AUTORES
- Juan Miguel Morillas Molina. Médico Especialista en Medicina física y rehabilitación, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
- Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
- Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría, Hospital San Pedro, Logroño, España.
- Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria, Médico de Atención Continuada, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza, España.
- María Eugenia Folgueral Corral. Médico Especialista en Urología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
RESUMEN
La lesión medular no traumática constituye una causa relevante de discapacidad neurológica, con una incidencia creciente debido al envejecimiento poblacional y al aumento de patologías degenerativas de la columna vertebral. A diferencia de la lesión medular traumática, su presentación suele ser progresiva y coexistir con múltiples comorbilidades, lo que condiciona un abordaje terapéutico complejo y multidisciplinar.
Se presenta el caso de una mujer de 71 años con lesión medular secundaria a estenosis de canal tras cirugía vertebral multinivel, remitida para tratamiento rehabilitador integral. La paciente presentaba limitación funcional importante, alteraciones del control vesical e intestinal y pérdida de la capacidad de marcha, precisando un programa individualizado dirigido a mejorar la autonomía funcional y prevenir complicaciones secundarias.
A partir del caso se revisan los principales aspectos del abordaje rehabilitador de la lesión medular no traumática, incluyendo la valoración neurológica, el tratamiento fisioterápico, el entrenamiento funcional, el manejo respiratorio cuando es preciso, así como el tratamiento de la vejiga e intestino neurógenos.
La rehabilitación precoz, coordinada por un equipo multidisciplinar, constituye un elemento esencial para optimizar la recuperación funcional, disminuir las complicaciones asociadas y favorecer la reintegración social de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE
Lesión medular, rehabilitación, estenosis del canal vertebral, vejiga neurógena, paraplejia.
ABSTRACT
Non-traumatic spinal cord injury is an important cause of neurological disability, with an increasing incidence due to population ageing and the growing prevalence of degenerative spinal disorders. Unlike traumatic spinal cord injury, its onset is frequently progressive and associated with multiple comorbidities, making rehabilitation management particularly challenging.
We report the case of a 71-year-old woman who developed spinal cord injury secondary to spinal canal stenosis after complex multilevel spinal surgery. She was admitted to a specialized rehabilitation program because of severe functional impairment, neurogenic bladder and bowel dysfunction, and inability to walk.
Using this clinical case as a framework, the present article reviews the main principles of rehabilitation management in non-traumatic spinal cord injury, including neurological assessment, physiotherapy, functional training, respiratory care, and neurogenic bladder and bowel management.
Early multidisciplinary rehabilitation is essential to maximize functional recovery, prevent secondary complications and improve patients’ quality of life and social participation.
KEY WORDS
Spinal cord injury, rehabilitation, spinal stenosis, neurogenic bladder, paraplegia.
INTRODUCCIÓN
La lesión medular (LM) se define como cualquier daño sobre la médula espinal capaz de producir alteraciones motoras, sensitivas y autonómicas por debajo del nivel neurológico afectado. Aunque clásicamente se asocia a traumatismos de alta energía, un porcentaje creciente de casos corresponde a lesiones medulares no traumáticas, cuya incidencia ha aumentado en las últimas décadas debido al envejecimiento poblacional, la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades degenerativas y el incremento de la cirugía vertebral compleja.
Entre las causas no traumáticas destacan la estenosis de canal vertebral, los tumores medulares, las enfermedades inflamatorias, las alteraciones vasculares y las complicaciones postquirúrgicas. Estos pacientes suelen presentar mayor edad, múltiples comorbilidades y una evolución clínica diferente a la observada en la lesión medular traumática, lo que condiciona objetivos rehabilitadores específicos.
La rehabilitación constituye uno de los pilares fundamentales del tratamiento, ya que permite disminuir la discapacidad, prevenir complicaciones secundarias, favorecer la independencia funcional y mejorar la calidad de vida. El abordaje debe realizarse mediante un equipo multidisciplinar integrado por médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, personal de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales y otros especialistas según las necesidades individuales.
El objetivo del presente trabajo es describir el proceso rehabilitador de una paciente con lesión medular no traumática secundaria a estenosis de canal tras cirugía vertebral, revisando los aspectos más relevantes del manejo integral de este tipo de pacientes a la luz de la evidencia científica disponible.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 71 años remitida a una Unidad de Rehabilitación especializada tras desarrollar una lesión medular no traumática secundaria a estenosis de canal, en el contexto de cirugía vertebral compleja.
Como antecedentes personales destacaban obesidad mórbida intervenida mediante cirugía bariátrica en 2011, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y antecedente de síndrome de abstinencia a opiáceos en 2019. La paciente era exfumadora y presentaba una importante patología degenerativa del aparato locomotor, con antecedentes de gonartrosis bilateral intervenida quirúrgicamente, así como infección de la prótesis de rodilla izquierda que precisó recambio en dos tiempos.
Respecto a los antecedentes raquídeos, presentaba una escoliosis lumbar degenerativa asociada a discopatía multinivel y estenosis del canal vertebral, por lo que fue sometida inicialmente a artrodesis instrumentada L1-S1 en 2019. Debido a la progresión de la deformidad y de la sintomatología neurológica, en febrero de 2023 se realizó una nueva intervención consistente en una artrodesis instrumentada desde T4 hasta S1. El postoperatorio cursó con múltiples complicaciones médicas y funcionales, desarrollando posteriormente un síndrome de lesión medular secundario a la afectación medular producida por la estenosis de canal.
Tras la estabilización clínica fue derivada para tratamiento rehabilitador integral con el objetivo de optimizar su capacidad funcional, prevenir complicaciones secundarias y favorecer la máxima independencia posible en las actividades básicas de la vida diaria.
A su ingreso presentaba una limitación funcional importante para la movilidad y las transferencias, asociando alteraciones del control vesical e intestinal compatibles con vejiga e intestino neurógenos secundarios a la lesión medular. La rehabilitación se planificó de forma individualizada, estableciendo objetivos progresivos orientados a la mejora del control postural, fortalecimiento de la musculatura conservada, entrenamiento de las transferencias y adquisición de autonomía en las actividades de la vida diaria.
Durante el ingreso recibió tratamiento coordinado por un equipo multidisciplinar formado por médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, personal de enfermería y resto de profesionales implicados en el manejo integral de la lesión medular. El programa incluyó movilizaciones articulares, potenciación muscular, entrenamiento del equilibrio en sedestación, reeducación de las transferencias, adaptación a silla de ruedas y educación sanitaria para la prevención de complicaciones derivadas de la inmovilidad.
En relación con la afectación autonómica, se instauró un programa específico de reeducación vesical. Inicialmente la paciente era portadora de sonda vesical permanente y restricción hídrica, evolucionando posteriormente hacia un programa de cateterismos vesicales intermitentes asociado a tratamiento antimuscarínico con fesoterodina, consiguiendo un mejor control del vaciado vesical y reduciendo el riesgo de complicaciones urológicas.
Asimismo, se instauró un programa de manejo del intestino neurógeno basado en medidas higiénico-dietéticas, optimización del aporte hídrico y de fibra, junto con el empleo protocolizado de laxantes cuando fue preciso, buscando establecer un ritmo intestinal regular y disminuir los episodios de incontinencia.
Desde el punto de vista funcional, la paciente consiguió alcanzar independencia para la alimentación, el aseo personal y el vestido del miembro superior, mientras que continuó precisando ayuda parcial para el vestido del miembro inferior y determinadas actividades relacionadas con el baño. Logró realizar la propulsión manual de la silla de ruedas y efectuar transferencias mediante tabla deslizante, mejorando significativamente su autonomía respecto a la situación inicial y permitiendo un retorno al domicilio con un grado de independencia superior al previo al ingreso rehabilitador
DISCUSIÓN
La lesión medular no traumática representa un porcentaje creciente de los casos atendidos en las unidades especializadas de rehabilitación. A diferencia de la lesión medular traumática, habitualmente afecta a pacientes de mayor edad y con una elevada carga de comorbilidades, siendo frecuentes las etiologías degenerativas, tumorales, vasculares e inflamatorias. En los países desarrollados, el envejecimiento poblacional y el incremento de la cirugía vertebral compleja han condicionado un aumento progresivo de este tipo de lesiones, planteando nuevos retos para los equipos multidisciplinares encargados de su tratamiento.
El caso presentado ilustra una situación cada vez más frecuente en la práctica clínica: una paciente de edad avanzada con patología degenerativa vertebral severa que desarrolla un síndrome medular tras múltiples procedimientos quirúrgicos sobre la columna. En estos pacientes, la discapacidad no depende exclusivamente del déficit neurológico, sino también de factores como la fragilidad, las enfermedades concomitantes, el desacondicionamiento físico y las complicaciones derivadas de hospitalizaciones prolongadas. Por ello, la valoración inicial debe realizarse desde una perspectiva integral, identificando tanto las limitaciones funcionales como los factores que pueden condicionar la recuperación.
La rehabilitación constituye el tratamiento de elección una vez alcanzada la estabilidad clínica. Numerosos estudios han demostrado que el inicio precoz de un programa intensivo favorece la recuperación funcional, disminuye las complicaciones secundarias y mejora la calidad de vida. El objetivo principal no es únicamente recuperar fuerza muscular, sino maximizar la independencia funcional mediante el entrenamiento de las capacidades preservadas y la adquisición de estrategias compensatorias adaptadas a cada paciente. Aunque la recuperación neurológica puede ser limitada en lesiones de origen degenerativo, la ganancia funcional conseguida mediante la rehabilitación —como se observó en el equilibrio en sedestación, las transferencias y el manejo autónomo de la silla de ruedas de la paciente descrita— permite reducir la dependencia y facilita el retorno al domicilio, disminuyendo el riesgo de institucionalización.
El manejo de la vejiga neurógena constituye uno de los pilares del tratamiento integral, ya que las alteraciones del vaciado vesical incrementan el riesgo de infecciones urinarias, litiasis, reflujo vesicoureteral y deterioro renal si no se instauran medidas adecuadas. El cateterismo vesical intermitente limpio continúa siendo el procedimiento de referencia, asociado cuando es preciso a fármacos antimuscarínicos para controlar la hiperactividad del detrusor. La transición realizada en la paciente desde sonda permanente hacia cateterismos intermitentes ejemplifica un manejo urológico más fisiológico y acorde con las recomendaciones actuales.
De forma similar, el intestino neurógeno —con el estreñimiento y la incontinencia fecal como complicaciones más frecuentes— repercute de forma importante sobre la calidad de vida y la participación social. Las guías clínicas recomiendan programas individualizados que combinen medidas dietéticas, hidratación adecuada, horarios regulares de evacuación y tratamiento farmacológico cuando sea necesario, disminuyendo así la incidencia de complicaciones digestivas.
Un tercer eje fundamental es la prevención de complicaciones derivadas de la inmovilidad prolongada: úlceras por presión, contracturas articulares, osteoporosis por desuso, trombosis venosa profunda y espasticidad. La movilización precoz, los cambios posturales programados, el correcto posicionamiento y la educación del paciente y sus cuidadores deben mantenerse tras el alta hospitalaria.
En conjunto, estos tres ejes —control vesical, control intestinal y prevención de complicaciones por inmovilidad— solo resultan efectivos dentro de un abordaje multidisciplinar coordinado entre Medicina Física y Rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermería, urología, neurocirugía, nutrición, trabajo social y psicología. En pacientes de edad avanzada, como el presentado, este enfoque conjunto resulta especialmente importante debido a la coexistencia de múltiples patologías y a la frecuente necesidad de adaptar el entorno domiciliario.
Entre las limitaciones del presente trabajo destaca la descripción de un único caso clínico, lo que impide extrapolar los resultados a toda la población con lesión medular no traumática. No obstante, el caso refleja una situación cada vez más frecuente en la práctica asistencial y permite revisar los principios fundamentales del tratamiento rehabilitador integral.
En conclusión, la lesión medular no traumática secundaria a cirugía vertebral representa una entidad de creciente relevancia en los servicios de rehabilitación. La instauración precoz de un programa multidisciplinar, centrado en la recuperación funcional y en el manejo de las alteraciones vesicales, intestinales y de movilidad, permite optimizar la autonomía del paciente y reducir la aparición de complicaciones, favoreciendo una mejor calidad de vida y una mayor participación social.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para la publicación de su caso clínico y de las imágenes o datos asociados. La información ha sido anonimizada para impedir la identificación de la paciente.
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