Abordaje terapéutico farmacológico y no farmacológico de la dismenorrea primaria: una revisión bibliográfica

3 septiembre 2023

AUTOR

Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción:

La dismenorrea primaria es la alteración ginecológica más prevalente entre las mujeres en edad fértil a nivel mundial: la OMS cifra la prevalencia en España en un 60.01% o superior. Supone una de las principales causas de absentismo laboral y escolar, generando un gran impacto a nivel económico y social. En muchas ocasiones, su carácter incapacitante produce limitaciones que disminuyen la calidad de vida de las mujeres que la padecen. A pesar de ello, la mayor parte de las mismas no están diagnosticadas ni reciben un tratamiento acorde a sus necesidades.

Objetivo:

Realizar una revisión bibliográfica acerca del abordaje terapéutico de la dismenorrea primaria, con el fin de comparar los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos y valorar su efectividad en relación a los beneficios/riesgos para la salud.

Métodos:

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos científicas, con la utilización de filtros como: año de publicación del artículo, tipo de artículo, texto completo o acceso libre del mismo.

Conclusión:

La educación menstrual es necesaria tanto en el ámbito sanitario como a nivel usuario/paciente. Existen líneas de estudio prometedoras sobre terapias no farmacológicas en el tratamiento de la DP que permitirían reducir el consumo de fármacos y mejorar la calidad de vida de las mujeres que la padecen. Sin embargo, se necesita profundizar en este campo y obtener una mayor evidencia científica que avale el uso de dichas técnicas.

PALABRAS CLAVE

Dismenorrea primaria, anticonceptivos, dismenorrea, tratamiento dismenorrea.

ABSTRACT

Introduction:

Primary dysmenorrhea is the most prevalent gynecological disorder among women of childbearing age worldwide: the WHO puts the prevalence in Spain at 60.01% or higher. It is one of the main causes of absenteeism from work and school, generating a great economic and social impact. On many occasions, its incapacitating nature produces limitations that diminish the quality of life of the women who suffer from it. In spite of this, most of them are not diagnosed and do not receive treatment according to their needs.

Main objective:

To conduct a literature review on the therapeutic approach to primary dysmenorrhea, in order to compare pharmacological and non-pharmacological treatments and assess their effectiveness in relation to health benefits/risks.

Methodology:

A bibliographic search was carried out in scientific databases, using filters such as: year of publication of the article, type of article, full text or free access to the article.

Conclusion:

Menstrual education is necessary both in the health care setting and at the user/patient level. There are promising lines of study on non-pharmacological therapies in the treatment of PD that could reduce the consumption of drugs and improve the quality of life of women suffering from PD. However, this needs to be further explored and more scientific evidence needs to be obtained to support the use of such techniques.

KEY WORDS:

Dismenorrea primària, anticonceptius, dismenorrea, tractament dismenorrea.

INTRODUCCIÓN

Definición y etiología:

En 1992, la OMS presentó la Clasificación Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (ICD-10), donde se clasificó la dismenorrea en primaria (DP) y secundaria (DS). La diferencia entre ambas es etiológica: la dismenorrea primaria o esencial no posee causa orgánica objetiva, mientras que la secundaria está asociada a patologías diagnosticables, como la endometriosis, miomas uterinos o adenomiosis, entre otras^1,2.

En el presente trabajo nos centraremos en la dismenorrea primaria.

La dismenorrea primaria se caracteriza por la presencia de calambres espasmódicos dolorosos en la región suprapúbica, que suelen iniciarse al comienzo de la menstruación y pueden extenderse de 8 a 72 horas. El dolor agudo e intermitente proviene de las contracciones irregulares e intensas de la musculatura lisa del útero, no asociadas a patología orgánica previa. La DP puede clasificarse como leve, moderada o intensa, según el umbral del dolor individual. Habitualmente se presenta en la adolescencia, cuando la ovulación se regulariza, y puede producirse una cronificación del dolor durante toda la etapa fértil de la mujer si no se realiza un abordaje terapéutico, ya sea farmacológico o no farmacológico^2-4.

Manifestaciones clínicas:

Además de los calambres dolorosos producidos en el abdomen inferior, la DP también puede cursar con síntomas como: dolor lumbar, edema, mareos, vómitos, diarreas, náuseas, cefalea, irritabilidad, fatiga, lipotimias o trastornos gástricos, entre otros. Estos síntomas pueden aparecer en un intervalo de 24-48 horas pre o postmenstruación^1,4.

Epidemiología:

La DP constituye el trastorno ginecológico más prevalente en mujeres en edad reproductiva. Es complicado facilitar datos de prevalencia certeros, ya que muchos casos permanecen indocumentados. “Ejercicio para la dismenorrea”, un trabajo publicado por Brown en 2011, mostraba resultados que apuntaban a que, en países desarrollados, un 25-50% de las mujeres adultas lo padecían, así como un 75% de las adolescentes. Sin embargo, la OMS cifra la prevalencia en España en un 60.01% o superior, aunque un estudio epidemiológico sobre el dolor en España eleva la cifra a un 71.5% de mujeres menores de 50 años. Otros estudios señalan algo no menos importante: entre el 14-42% de las mujeres que padecen dismenorrea se ven incapacitadas en las actividades diarias debido al dolor^1,4,5.

Fisiopatología:

Pese a que el mecanismo fisiopatológico de la DP no está claro, existen varias teorías que intentan explicarlo, entre ellas la teoría miometrial y la neurogénica. La teoría neurogénica apuesta por la presencia de lesiones microscópicas presentes en ganglios, plexos pélvicos o terminaciones nerviosas. Otra hipótesis que plantea es que la causa radique en mujeres con DP con muy reducidos umbrales del dolor².

Por otro lado, la teoría miometrial apunta al mecanismo de las prostaglandinas, que podría explicar el 80-90% de los casos. La disminución brusca de los niveles de progesterona al finalizar el ciclo menstrual produce la liberación excesiva de prostaglandinas. La acción de estas, especialmente la PFG-2 alfa y la PGE2, provoca cambios, tanto en la motilidad uterina, como vasculares locales. Estas alteraciones producen un exceso de fuerza y frecuencia de la contractilidad de la musculatura lisa del útero y vasoconstricción por la disminución del flujo por la presión del miometrio e isquemia uterina (la vasopresina participa en la reducción de aporte sanguíneo local)^1,4.

Factores de riesgo y protectores:

Entre los factores de riesgo para padecer DP encontramos: antecedentes familiares, predisposición genética, menarquía antes de los 13 años, altos niveles de estrés, IMC elevado (aunque existen artículos que señalan que el factor de riesgo es el IMC extremo, tanto infrapeso como sobrepeso), el tabaco (su relación todavía no está probada, pero al tener propiedades vasoconstrictoras podría reducir el aporte sanguíneo endometrial) y las características del ciclo y del sangrado (sangrados largos y abundantes podrían suponer un mayor riesgo de padecer DP)^2,6.

Como factores protectores frente a la DP se señalan la edad (la prevalencia de la DP disminuye un 16% por cada año transcurrido desde la menarquía), la paridad y la edad temprana del primer parto y el ejercicio físico. La dieta constituye un factor importante: las mujeres vegetarianas padecen menos dolor, al reducir la concentración de estrógenos y disminuir la producción de prostaglandinas endometriales^2,6.

Tratamiento:

El tratamiento de primera línea de la dismenorrea son los AINE. No se ha demostrado una mayor efectividad de ningún fármaco dentro de este grupo, por lo que su elección debe adecuarse a las características de cada paciente. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la actividad de las ciclooxigenasas (COX-2, principalmente) y la reducción de la producción de prostaglandinas^2,7.

Los anticonceptivos orales, intravaginales o DIU también se recomiendan para el manejo de la DP. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la ovulación. Aunque la evidencia disponible sobre su eficacia es limitada, suelen recomendarse en caso de que la paciente sufra dismenorrea primaria y desee la anticoncepción⁷.

En la actualidad, los tratamientos de elección de la dismenorrea cumplen los criterios previamente mencionados: disminuyen la producción de prostaglandinas o inhiben la ovulación. No obstante, pese a ser abordajes farmacológicos avalados por la comunidad científica, poseen efectos adversos que, según la edad de inicio de la DP, pueden perdurar durante toda la vida fértil de la mujer. Por ello, deben buscarse opciones terapéuticas alternativas que acudan a la causa de la DP y no palien únicamente la sintomatología^2,7. (Anexo 1)

JUSTIFICACIÓN:

La dismenorrea primaria es la alteración ginecológica más prevalente entre las mujeres en edad fértil a nivel mundial. Supone una de las principales causas de absentismo laboral y escolar, generando un gran impacto a nivel económico y social. En muchas ocasiones, su carácter incapacitante produce limitaciones que disminuyen la calidad de vida de las mujeres que la padecen. A pesar de ello, la mayor parte de las mismas no están diagnosticadas ni reciben un tratamiento acorde a sus necesidades.

En este trabajo se pretende realizar una revisión acerca de los tratamientos farmacológicos de primera línea (AINE y anticonceptivos) y sus efectos adversos, así como ahondar en los abordajes no farmacológicos, con el fin de comparar la efectividad de ambas medidas en la dismenorrea primaria y su afectación o no en la calidad de vida de las mujeres que los consumen.

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica acerca del abordaje terapéutico de la dismenorrea primaria.

Comparar los distintos abordajes terapéuticos de la dismenorrea, tanto farmacológicos como no farmacológicos.
Valorar su efectividad en relación a los beneficios/riesgos para la salud de la paciente.

METODOLOGÍA:

El presente trabajo se ha desarrollado en base a una revisión de la literatura científica, mediante la consulta de las bases de datos: Cochrane, Pubmed, Dialnet, Google Académico y Science Direct, durante los meses de febrero, marzo y abril de 2022. En la búsqueda bibliográfica se emplean palabras clave como “primary dysmenorrhea”, “pharmacologic treatment AND dysmenorrhea”, “management AND dysmenorrhea”, “treatment AND dysmenorrhea”, “contraceptive AND dysmenorrhea”, “dismenorrea”, “dismenorrea primaria”, “anticonceptivos AND dismenorrea”, “tratamiento dismenorrea”, entre otras y operadores booleanos como “Y/AND”.

La selección de los artículos empleados ha seguido criterios de inclusión tales como: idioma, año de publicación, artículos gratuitos con texto completo o tipo de artículo. Consecuentemente, se descartan todas aquellas publicaciones que no cumplen dichos criterios: idioma distinto al castellano o inglés, estudios que no son revisiones bibliográficas ni ensayos clínicos o cuyo acceso no es gratuito. En primera instancia, el filtro temporal era de 5 años de antigüedad, pero existen excepciones, debido a la dificultad de encontrar artículos relevantes o pertinentes con ese filtro. En este caso, se han admitido como válidas publicaciones de otras competencias, como medicina o fisioterapia, debido a que el objetivo de este trabajo es investigar sobre posibles abordajes no farmacológicos en el tratamiento de la dismenorrea.

Diagrama de flujo (Anexo 2).

Evaluación de la calidad mediante la Guía CASPe (Anexo 3).

DESARROLLO

En este apartado se presenta una comparativa entre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la dismenorrea primaria en relación a la afectación de la calidad de vida de la mujer que los consume. Se exploran abordajes no farmacológicos menos conocidos y/o empleados, con el fin de plantear nuevas opciones terapéuticas mínimamente lesivas e invasivas, que puedan servir como terapias complementarias o sustitutivas del tratamiento farmacológico vigente.

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico de la dismenorrea primaria posee dos pilares fundamentales: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anticonceptivos hormonales, dentro de los que se incluyen: los anticonceptivos orales, el dispositivo intrauterino (DIU) y el anillo vaginal, entre otros³.

AINE:

Los AINE constituyen el tratamiento de primera línea en la dismenorrea primaria. Actúan mediante la inhibición no selectiva de la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), lo que provoca la disminución de la producción de prostaglandinas y, consecuentemente, la reducción de las contracciones uterinas y los calambres derivadas de las mismas. Se recomienda su administración uno o dos días antes del comienzo de los síntomas y su mantenimiento durante dos o tres días más^3,7.

Según un ensayo clínico publicado recientemente, los AINE demostraron mayor efectividad que el placebo en la reducción del sangrado menstrual abundante, aunque menor que el danazol, el ácido tranexámico o el DIU de levonorgestrel. No obstante, no hubo una diferencia significativa en la reducción de dicho sangrado ni del alivio del dolor entre fármacos pertenecientes al grupo de los AINE, salvo la aspirina, cuya evidencia es baja. Por ello, su elección debería basarse en la efectividad y tolerabilidad individual de cada paciente^7-10.

Otros estudios señalan la existencia del dolor menstrual resistente a los AINE, cuyo factor causal podría ser el aumento del consumo de fármacos analgésicos. Sin embargo, se necesitaría realizar estudios con un tamaño de muestra significativo que aportaran evidencia científica¹¹.

Los efectos secundarios derivados de los mismos (dolor de cabeza, mareos, somnolencia, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y hemorragia gastrointestinal, entre otros) se asocian a tratamientos a largo plazo¹².

Por ello, el uso de AINE en la dismenorrea primaria se considera seguro y está respaldado por 73 ensayos clínicos aleatorizados que se recogen en una revisión Cochrane, siempre y cuando su administración se realice de forma puntual con la pauta previamente mencionada^3,5.

Anticonceptivos orales combinados (AOC):

Cuando los AINE no poseen la suficiente efectividad, suelen asociarse a AOC (Anexo 4). Los anticonceptivos orales combinados se consideran el tratamiento de segunda línea y actúan suprimiendo la ovulación y el crecimiento endometrial causando la disminución de la secreción de prostaglandinas y el sangrado menstrual. Consecuentemente, provocan el descenso de la contractilidad uterina y presión intrauterina, disminuyendo el dolor menstrual¹³.

En contraposición a los AINE, su efecto no es valorable a corto plazo: han de pasar tres o cuatro meses para comprobar su efectividad. Su uso está plenamente extendido, pero las últimas revisiones Cochrane desvelan que la evidencia de la efectividad de su uso en el tratamiento del dolor de la dismenorrea es escasa. No obstante, las tasas de respuesta se elevan a un 80% y se consideran un abordaje farmacológico de utilidad por su acción sintomática y anticonceptiva^5,7,10.

Pese a que las nuevas generaciones de AOC han disminuido en número y frecuencia los riesgos de sus efectos adversos, los más comunes son: alteraciones del ciclo menstrual, como spotting o sangrado intermenstrual; alteraciones gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarreas (ha de tenerse precaución por la posible absorción incompleta del fármaco); mastalgia, cefaleas, infecciones vaginales, retención de líquidos y aumento de peso, enfermedad tromboembólica o cáncer⁵.

Con respecto a la elegibilidad del AOC, un estudio comparativo reciente señala que el valerato de estradiol/dienogest es tan efectivo como el etinilestradiol/drospirenona en el alivio del dolor de la DP y sus efectos adversos son similares¹⁴.

Otros métodos anticonceptivos hormonales:

Según un ensayo clínico publicado en 2019, los anillos vaginales anticonceptivos que contienen NOMAC-E2 o ENG E-2 (progestinas sintéticas) mejoran la DP moderada a grave y reducen el consumo de fármacos analgésicos¹⁵.

El DIU es otro método anticonceptivo hormonal útil en el tratamiento de la dismenorrea primaria, cuyos efectos adversos son comunes al resto de AOC y al anillo vaginal. Sin embargo, se ha de subrayar que las mujeres con DP moderada o grave poseen un mayor riesgo de experimentar dolor intenso en todo el proceso de inserción del DIU, desde la colocación del espéculo y tenáculo. Por ello, se necesitan estudios con una mayor muestra que arrojen evidencia sobre el uso de gel o bloqueo intracervical de lidocaína previo al proceso que disminuye este riesgo. Según otro estudio, los AINE deberían considerarse de primera elección en el tratamiento del dolor y sangrado relacionados con el uso del DIU^16-18.

Otros abordajes farmacológicos:

Un estudio piloto de 2021 con una muestra de 30 participantes estudió el uso de inyecciones miometriales de toxina botulínica como tratamiento para la DP. Pese a que los resultados del estudio aleatorizado a largo plazo están pendientes de publicación, la mediana de las puntuaciones de la EVA mejoró a las 8-12 semanas de seguimiento de la dismenorrea, la dispareunia profunda y el dolor pélvico, además de todas las puntuaciones de calidad de vida¹⁹.

Otro estudio publicado en 2020 investigó el tratamiento con gabapentina en el dolor pélvico crónico. Sin embargo, las altas tasas de efectos secundarios, la evidencia de daños potenciales e informes de abuso y las puntuaciones de dolor, que no se redujeron significativamente en comparación con el placebo, desestiman esta opción terapéutica, que todavía no está aprobada para este uso²⁰.

Tratamiento no farmacológico:

Acupuntura:

La acupuntura produce una estimulación de las fibras nerviosas y sus receptores mediante una compleja interacción con la serotonina y endorfinas. Existen estudios que señalan la mejoría sintomática en mujeres con DP tras su uso y defienden su efectividad frente a la Medicina Tradicional China o el placebo. Sin embargo, otros investigadores no observan ventaja alguna de la acupuntura frente al placebo. Algunos análisis afirman que la acupuntura puede producir una reducción de los síntomas menstruales mayor que los AINE. No obstante, pese a que existe cierta evidencia que aprueba su uso como tratamiento, no existen estudios suficientes que avalen su eficacia y posterior recomendación^6,13,21,22.

Auriculoterapia:

La auriculoterapia es una rama de la Medicina Tradicional China que se basa en la estimulación de la superficie externa de la oreja con el fin de producir un alivio sintomático de otras partes del cuerpo. Se trata de un método diagnóstico y terapéutico. Pese a que existe evidencia científica en su uso como tratamiento del dolor, su aplicación a la DP está poco estudiada y no se encuentran estudios de calidad suficiente⁵.

Vendaje neuromuscular (VNM) o kinesiotaping:

El vendaje neuromuscular consiste en la aplicación de cintas finas, adhesivas y elásticas de forma longitudinal que imitan las características de la piel humana. Su diseño tiene por objetivo otorgar estabilidad y soporte a los músculos y articulaciones sin restringir el rango de movilidad. Además, reduce la presión sobre los mecanorreceptores de la dermis, por lo que disminuye los estímulos nociceptivos^5,23.

Su aplicación como tratamiento de la DP carece de estudios que aporten evidencia científica suficiente sobre su efectividad debido, principalmente, al tamaño de las muestras. Sin embargo, varias investigaciones coinciden en que su uso disminuiría el dolor abdominal y, por ello, reduciría sustancialmente el consumo de fármacos analgésicos. Otro estudio reciente compara su uso frente al abordaje farmacológico y concluye que el VNM puede constituir una alternativa terapéutica, debido a que es capaz de ofrecer resultados a corto y largo plazo (hasta cuatro semanas tras su colocación), mientras que la analgesia tiene efecto en un periodo localizado de tiempo. Además, se trata de una terapia inocua, fácil de realizar, no invasiva y con efectos adversos nulos o muy reducidos^1,24,25.

Comparativamente, la auriculoterapia y el VNM poseen efectos similares en la disminución del dolor menstrual, aunque los efectos de la auriculoterapia parecen perdurar más en el tiempo. Ambos logran una reducción del dolor relativa, por lo que se enfocan a ser terapias complementarias de las farmacológicas y no sustitutivas. No obstante, han de abrirse líneas de investigación más sólidas que certifiquen los datos presentados⁵.

Terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales (rESWT):

La rESWT constituye un tipo de onda mecánica capaz de convertir señales mecánicas en bioquímicas o moleculares y provocar cambios en las características celulares. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de dolores extensos y crónicos y en rehabilitación musculoesquelética, ya que juega un papel importante en la analgesia por su sistema de supresión del dolor descendente. Un estudio reciente demostró que la rESWT, tras un ciclo menstrual de tratamiento con una onda de choque en el punto gatillo miofascial, es capaz de regular la concentración de prostaglandinas en sangre en mujeres con DP y aliviar los síntomas. Además, no reporta efectos adversos en el seguimiento realizado durante seis meses. Sin embargo, existen pocos estudios que avalen el efecto analgésico inmediato de Reswt²⁶.

Manipulación de tejido conectivo:

La manipulación del tejido conectivo es una terapia que se administra a través de masajes o manualmente. Se dirige a tejidos conectivos superficiales y es capaz de estimular los reflejos cutáneo-viscerales, con el fin de reducir la disfunción de los órganos internos afectados. Su uso en el tratamiento de la DP podría incrementar la circulación uterina y disminuir el dolor menstrual. Sin embargo, existe evidencia limitada sobre su uso en este ámbito²⁷.

Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS):

La electroestimulación nerviosa transcutánea actúa a través de dos mecanismos: el primero de ellos mediante el envío de impulsos aferentes que disminuyen la nocicepción; por otro lado, estimula la liberación de endorfinas por parte de la médula espinal y los nervios periféricos, lo que reduce la percepción del dolor. Posee efectos adversos como: migrañas, náuseas, quemaduras, rigidez muscular o enrojecimiento de la piel. No obstante, puede considerarse una alternativa terapéutica en mujeres para las cuales los AINE no son una opción como tratamiento¹³.

Un ensayo clínico publicado en 2019 afirma que el uso aislado de la termoterapia – aplicación tópica de calor en el abdomen – es más beneficioso que el uso aislado del TENS, al mismo tiempo que indica que la combinación de ambas técnicas no resulta más efectiva, pero sí consigue aumentar los umbrales de dolor por presión en el abdomen. Según otro estudio llevado a cabo por Dawood, el TENS es capaz de proporcionar un alivio del dolor significante, al mismo tiempo que mitiga síntomas como la diarrea, el sangrado menstrual abundante, la formación de coágulos y la fatiga. Otra investigación realizada en 2020 demostró una disminución significativa de la sintomatología de la DP en pacientes adolescentes (65% notó mejoría) tras el uso del TENS en relación al grupo de control^1,28,29.

Otros abordajes no farmacológicos:

Existen otras técnicas no farmacológicas que se presentan como alternativa al tratamiento medicamentoso de la DP, si bien la mayor parte de ellas, por su capacidad relativa de control del dolor, podrían suponer una terapia complementaria a la farmacología. Algunas de ellas son: la Terapia Manual Neuromuscular (TMN) que, empleada los días previos a la llegada de la menstruación, es capaz de disminuir el dolor en la DP o el ejercicio físico, que aumenta el flujo sanguíneo y el metabolismo del útero, lo que facilita la eliminación de desechos y prostaglandinas del útero y disminuye los síntomas de la DP. También incrementa la liberación de hormonas, como estrógenos, endorfinas y dopamina, que podrían reducir la sensibilidad al dolor. Sin embargo, la baja calidad de los estudios consultados no arroja ninguna evidencia científica^2,30,31.

CONCLUSIONES

Tras la revisión de la literatura científica sobre los métodos farmacológicos cabe señalar su efectividad y seguridad en su uso como tratamiento de la DP.

Pese a su seguridad y efectividad, indefectiblemente todos los abordajes medicamentosos poseen efectos adversos que deben tenerse en cuenta, a pesar de que estos se muestren tras una exposición a medio/largo plazo.

Los abordajes no farmacológicos para el tratamiento de la DP son múltiples y la mayor parte de ellos están exentos de efectos adversos o son poco frecuentes.

Los estudios científicos sobre las terapias alternativas a la farmacológica en el tratamiento de la DP poseen una evidencia científica limitada, por tener una muestra reducida, por estar inconclusas y/o pendientes de publicación de resultados o por la falta de disponibilidad de dichos artículos en las bases de datos científicas. Por ello, la evidencia de la efectividad de las mismas se limita a estudios localizados y de muestras reducidas.

Los ensayos clínicos consultados sobre abordajes no farmacológicos en el tratamiento de la DP refieren una reducción parcial o relativa del dolor menstrual, por lo que están abocados a ser terapias complementarias y no sustitutivas del tratamiento farmacológico de primera línea. No obstante, su uso permitiría reducir el consumo de analgésicos y, de esta manera, disminuir el número y frecuencia de los efectos secundarios derivados de los mismos.

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