Abordaje y actuaciones del personal de enfermería en el manejo intraoperatorio de la hemorragia postparto masiva

AUTORES

1. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) es la primera causa de mortalidad materna en el mundo y una de las emergencias obstétricas que con mayor frecuencia exige una actuación intraoperatoria coordinada y sistematizada. Cuando la pérdida hemática supera los criterios de hemorragia masiva, el pronóstico materno depende en gran medida de la rapidez del diagnóstico, de la activación de protocolos multidisciplinares y de la calidad de los cuidados de enfermería prestados en el quirófano.

Objetivo: analizar la evidencia científica disponible sobre el abordaje y las actuaciones del personal de enfermería en el manejo intraoperatorio de la hemorragia postparto masiva.

Metodología: se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL y Scielo, seleccionando guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios descriptivos publicados fundamentalmente entre 2009 y 2026, en español e inglés.

Resultados: la evidencia respalda la implementación de protocolos estructurados de respuesta rápida (tipo «código rojo» o «código de hemorragia»), la administración precoz de uterotónicos y ácido tranexámico, el empleo de maniobras de compresión uterina y dispositivos de taponamiento o traje antichoque, y la asignación de roles específicos y predefinidos al personal de enfermería —circulante, canalización venosa, control de hemoderivados y comunicación con el banco de sangre— como elementos determinantes para reducir la morbimortalidad materna.

Conclusiones: una actuación de enfermería protocolizada, entrenada mediante simulacros periódicos y coordinada dentro de un equipo multidisciplinar, constituye un pilar fundamental en el manejo intraoperatorio de la hemorragia postparto masiva y en la reducción de la mortalidad materna evitable.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia posparto, atención de enfermería, quirófanos, transfusión masiva, choque hipovolémico.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal mortality worldwide and one of the obstetric emergencies that most frequently requires a coordinated and systematised intraoperative response. When blood loss meets the criteria for massive hemorrhage, maternal prognosis largely depends on the speed of diagnosis, the activation of multidisciplinary protocols, and the quality of nursing care provided in the operating room.

Objective: to analyse the available scientific evidence on the approach and nursing interventions involved in the intraoperative management of massive postpartum hemorrhage.

Methods: a systematic literature review was carried out in PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL and Scielo, selecting clinical practice guidelines, systematic reviews, clinical trials and descriptive studies published mainly between 2009 and 2026, in Spanish and English.

Results: the evidence supports the implementation of structured rapid-response protocols (such as «code red» or «code hemorrhage»), early administration of uterotonics and tranexamic acid, the use of uterine compression manoeuvres and tamponade devices or anti-shock garments, and the assignment of specific, predefined nursing roles — circulating nurse, venous access, blood product control and communication with the blood bank — as determinant factors in reducing maternal morbidity and mortality.

Conclusions: protocolised nursing action, trained through periodic drills and coordinated within a multidisciplinary team, is a fundamental pillar in the intraoperative management of massive postpartum hemorrhage and in reducing preventable maternal mortality.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, nursing care, operating rooms, massive transfusion, shock, hypovolemic.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto se define clásicamente como una pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1000 ml tras una cesárea, o cualquier pérdida acompañada de signos de inestabilidad hemodinámica. Se considera hemorragia masiva cuando la pérdida compromete el volumen sanguíneo total en 24 horas o progresa a un ritmo que hace prever esta pérdida en un corto periodo de tiempo, situación que puede desencadenar rápidamente un shock hipovolémico y coagulopatía⁵.

La hemorragia obstétrica continúa siendo la principal causa de mortalidad materna en el mundo, responsable de aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas globales, con una proporción muy superior en países de ingresos bajos y medios^2,3. La Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Confederación Internacional de Matronas, ha impulsado recientemente una hoja de ruta específica para combatir la HPP entre 2023 y 2030, subrayando la necesidad de mejorar la detección precoz, la respuesta rápida y la formación de los equipos asistenciales^2,3.

En el contexto intraoperatorio —ya sea durante una cesárea o en una laparotomía urgente motivada por una atonía uterina refractaria u otra causa de sangrado—, el personal de enfermería desempeña un papel decisivo: es quien habitualmente detecta los primeros signos de alarma, activa los protocolos de respuesta rápida, canaliza accesos venosos, administra la medicación uterotónica y hemoderivados, controla la temperatura y la diuresis, y coordina la comunicación entre el equipo quirúrgico, el servicio de anestesia y el banco de sangre^5,6,7. La rapidez y la coordinación de estas actuaciones influyen de forma directa en el pronóstico materno.

A pesar de la existencia de numerosos protocolos y guías clínicas sobre el manejo de la hemorragia obstétrica masiva, la evidencia específica sobre el rol de enfermería en el entorno intraoperatorio se encuentra dispersa en la literatura. Por ello, el objetivo de esta revisión es analizar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre el abordaje y las actuaciones del personal de enfermería en el manejo intraoperatorio de la hemorragia postparto masiva.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Analizar la evidencia científica disponible sobre el abordaje y las actuaciones del personal de enfermería en el manejo intraoperatorio de la hemorragia postparto masiva.

Objetivos específicos:

1. Describir los protocolos de respuesta rápida y las actuaciones farmacológicas empleadas en el manejo intraoperatorio de la hemorragia postparto masiva.

2. Analizar el papel de enfermería en las maniobras mecánicas y en el uso de dispositivos de control del sangrado durante la hemorragia postparto masiva.

3. Identificar las estrategias organizativas y de formación, incluidas la asignación de roles y la simulación, que mejoran la actuación del equipo de enfermería ante esta emergencia obstétrica.

METODOLOGÍA

Fuentes de información y estrategia de búsqueda:

Se consultaron las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL y Scielo, complementadas con una búsqueda manual de guías de práctica clínica y protocolos institucionales de sociedades científicas y organismos internacionales. Se utilizaron los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) «postpartum hemorrhage», «hemorragia posparto», «massive transfusion», «transfusión masiva», «nursing care», «atención de enfermería», «operating room» y «quirófano», combinados mediante los operadores booleanos AND y OR.

Criterios de inclusión:

Se incluyeron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios descriptivos o de revisión integrativa publicados fundamentalmente entre 2009 y 2026, en español o inglés, con texto completo disponible, centrados en el manejo intraoperatorio o inmediato de la hemorragia postparto masiva y/o en el papel de enfermería en dicho proceso.

Criterios de exclusión:

Se excluyeron los estudios centrados exclusivamente en la prevención antenatal sin componente intraoperatorio, los casos clínicos aislados sin datos generalizables, y los trabajos sobre hemorragia masiva de causa no obstétrica sin relevancia extrapolable al contexto perinatal.

Selección y síntesis de la evidencia:

Tras la lectura del título y el resumen, y posteriormente del texto completo de los artículos preseleccionados, se extrajeron los datos relativos a diseño del estudio, población, tipo de intervención y actuaciones de enfermería descritas. La información se organizó de forma narrativa en los siguientes apartados de resultados.

RESULTADOS

Reconocimiento precoz y activación de protocolos de respuesta rápida:

La evidencia coincide en que el retraso en el reconocimiento de la hemorragia y en la activación de una respuesta estructurada es uno de los principales factores evitables asociados a la mortalidad materna por HPP⁵. La guía «Código Rojo», desarrollada en Colombia y ampliamente difundida en el ámbito hispanoamericano, propone una secuencia temporal de actuación (minuto 0, minutos 1 a 20, 20 a 60 y más de 60 minutos) con roles predefinidos para cada miembro del equipo, incluido el personal de enfermería, que asume funciones como garantizar la vía aérea, monitorizar los signos vitales, cubrir a la paciente para evitar la hipotermia y mantener el registro clínico del proceso⁵.

En el ámbito estrictamente intraoperatorio, el protocolo «Código de Hemorragia» (Code Hemorrhage), desarrollado inicialmente para crisis hemorrágicas quirúrgicas de cualquier origen, incluido el obstétrico, formaliza la respuesta multidisciplinar mediante una llamada estandarizada que moviliza de forma simultánea a anestesia, cirugía, enfermería y banco de sangre. En este modelo, la enfermería de quirófano asume un papel explícito: un segundo profesional de enfermería circulante se incorpora para trasladar el material necesario, agilizar la comunicación con el banco de sangre y colaborar en el doble control de los hemoderivados administrados⁷. La OMS, por su parte, recomienda desde 2023 el uso de paquetes de medidas («bundles») estandarizados para la evaluación y el tratamiento inmediato de la HPP, que incluyen la monitorización sistemática de constantes, el masaje uterino y la administración precoz de fármacos y fluidos^2,11.

Actuaciones farmacológicas y cuidados de enfermería asociados:

Las guías internacionales coinciden en recomendar la administración precoz de uterotónicos —oxitocina como primera línea, seguida de ergometrina, carbetocina o misoprostol según disponibilidad y contraindicaciones— para el control de la atonía uterina, causa más frecuente de HPP^1,3,5. El ensayo clínico internacional WOMAN, con más de 20.000 mujeres, demostró que la administración de ácido tranexámico en la primera hora tras el inicio de la hemorragia reduce de forma significativa la mortalidad por sangrado, por lo que las guías actuales recomiendan su uso precoz junto con los uterotónicos⁴.

El personal de enfermería tiene un papel activo en la preparación y administración de esta medicación, en el calentamiento de los fluidos de reposición para prevenir la hipotermia, en la canalización de accesos venosos de calibre adecuado y en la extracción y gestión de las muestras analíticas necesarias para valorar la coagulación y la necesidad de transfusión^5,6,7. La revisión integrativa de Castiblanco Montañez et al. destaca además la importancia de la vigilancia continua de los signos de shock hipovolémico mediante parámetros como el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica), así como de la correcta identificación de los diagnósticos de enfermería asociados a la HPP para guiar las intervenciones prioritarias⁶.

Maniobras mecánicas y dispositivos de control del sangrado:

Cuando el tratamiento farmacológico resulta insuficiente, las guías recomiendan progresar de forma escalonada hacia maniobras mecánicas como el masaje uterino bimanual, la compresión externa de la aorta, el taponamiento uterino con balón, las suturas de compresión uterina o, en último término, la embolización arterial o la histerectomía^3,5. El traje antichoque no neumático («non-pneumatic anti-shock garment», NASG) ha demostrado ser una herramienta útil como medida puente para estabilizar a la paciente mientras se dispone del tratamiento definitivo, especialmente en entornos con recursos limitados o durante el traslado^8,9. El personal de enfermería participa activamente en la colocación y vigilancia de estos dispositivos, así como en la preparación del instrumental necesario para las maniobras quirúrgicas escalonadas.

Organización del equipo y asignación de roles de enfermería en quirófano:

Un elemento común a los protocolos revisados es la necesidad de definir de antemano las funciones de cada miembro del equipo para evitar la duplicidad o la omisión de tareas críticas en una situación de alta presión asistencial. En el modelo «Código Rojo», se contempla la figura de dos asistentes —que pueden ser personal de enfermería— encargados respectivamente de la vía aérea y el registro clínico, y de garantizar el acceso venoso permanente, además de un profesional circulante⁵. En el modelo «Código de Hemorragia», el enfermero responsable del quirófano asigna a un segundo profesional circulante para reforzar la comunicación con el banco de sangre y agilizar la disponibilidad de material y hemoderivados, liberando así al circulante principal para centrarse en la atención directa a la paciente⁷.

Formación y simulación periódica del equipo:

La literatura insiste en que la sola existencia de un protocolo escrito no garantiza su correcta aplicación en una situación de emergencia real. La validación del «Código Rojo» en Colombia incluyó un proceso de capacitación teórico-práctica mediante escenarios de simulación dirigido a médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, lo que permitió ajustar la guía a las necesidades detectadas por los propios profesionales⁵. De manera similar, el protocolo «Código de Hemorragia» se perfeccionó mediante simulacros con el personal clave antes de su implantación definitiva, y su aplicación real en casos de hemorragia intraoperatoria —incluidos los de origen obstétrico— se asoció a una mejora percibida en la comunicación, la toma de decisiones y la atención a la paciente⁷. Diversos autores recomiendan la realización de simulacros periódicos y sesiones de entrenamiento en equipo («drills») como estrategia para mantener las competencias del personal de enfermería ante estas emergencias infrecuentes pero potencialmente mortales^3,5,7.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión confirman que el manejo intraoperatorio eficaz de la hemorragia postparto masiva depende de la combinación de un diagnóstico precoz, la administración oportuna de fármacos uterotónicos y antifibrinolíticos, el empleo escalonado de maniobras mecánicas y quirúrgicas, y una organización del equipo asistencial con roles de enfermería claramente definidos^2,3,5,7. Estos hallazgos son coherentes con la hoja de ruta 2023-2030 de la OMS y la FIGO para combatir la HPP, que sitúa la formación, la supervisión de los profesionales sanitarios y la disponibilidad de recursos entre sus prioridades de actuación a nivel mundial^2,3.

No obstante, se observa que gran parte de la evidencia disponible procede de guías de práctica clínica, protocolos institucionales y estudios descriptivos, con una representación todavía limitada de ensayos clínicos que evalúen específicamente el impacto de las intervenciones de enfermería —diferenciadas de las médicas— sobre los resultados maternos. Esta circunstancia dificulta establecer con precisión el peso relativo de cada actuación de enfermería sobre el pronóstico final, aunque la consistencia de las recomendaciones entre los distintos protocolos revisados respalda su plausibilidad clínica.

Desde el punto de vista de la práctica asistencial, los hallazgos de esta revisión refuerzan la necesidad de que las unidades obstétricas y los bloques quirúrgicos dispongan de protocolos escritos y consensuados de respuesta ante la hemorragia masiva, con roles de enfermería explícitamente asignados, así como de programas de formación continuada basados en la simulación que permitan mantener la competencia del equipo ante una emergencia de baja frecuencia pero de alto riesgo vital. La comunicación estructurada entre enfermería, obstetricia, anestesia y banco de sangre, y la realización de sesiones de debriefing tras cada episodio, se perfilan como líneas de mejora especialmente relevantes para la práctica enfermera en este ámbito.

CONCLUSIONES

La hemorragia postparto masiva es una emergencia obstétrica potencialmente mortal cuyo pronóstico depende en gran medida de la rapidez y la coordinación de la respuesta asistencial en el ámbito intraoperatorio. El personal de enfermería desempeña un papel esencial en el reconocimiento precoz de los signos de alarma, la activación de los protocolos de respuesta rápida, la administración de fármacos y hemoderivados, la asistencia en las maniobras mecánicas de control del sangrado y la coordinación de la comunicación entre los distintos profesionales implicados. La implementación de protocolos estructurados con roles de enfermería claramente definidos, junto con la formación continuada mediante simulacros periódicos, constituye un elemento clave para mejorar la seguridad de la paciente y reducir la morbimortalidad materna asociada a esta complicación.

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