AUTORES
- Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España.
- Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza. España.
- Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
RESUMEN
Presentamos el caso de una mujer de 20 años que acudió al servicio de urgencias por dolor e inflamación de zona submaxilar y submandibular que había empeorado en las últimas 48 horas a pesar de tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico. Se realizó analítica sanguínea donde se vio alteración de reactantes de fase aguda, así como leucocitosis con neutrofilia por lo que ante sospecha de absceso del suelo de la boca se realizó TC de cuello, confirmando el diagnóstico. La paciente fue trasladada al servicio de cirugía oral y maxilofacial para su drenaje quirúrgico, presentando buena evolución. El diagnóstico final fue de absceso del suelo de la boca de origen odontogénico (Angina de Ludwig).
PALABRAS CLAVE
Absceso, mandíbula, angina de Ludwig.
ABSTRACT
We present the case of a 20-year-old woman who came to the emergency department with pain and swelling in the submaxilar and submandibular region, which had worsened over the previous 48 hours despite antibiotic treatment with amoxicillin/clavulanate. Blood tests revealed abnormal acute-phase reactants and leukocytosis with neutrophilia. Therefore, due to suspicion of a floor of the mouth abscess, a CT scan of the neck was performed, confirming the diagnosis. The patient was transferred to the oral and maxillofacial surgery department for surgical drainage, with good progress in the next days. The final diagnosis was a floor of the mouth abscess with odontogenic origin (Ludwig’s angina).
KEY WORD
Abscess, mandible, ludwig’s angina.
INTRODUCCIÓN
La angina de Ludwig es una patología infecciosa de origen odontogénico que representa una situación de emergencia en Cirugía Oral y Maxilofacial por comprometer la vida del paciente debido a una progresiva oclusión de la vía aérea, producida por el avance de la infección hacia los espacios submandibular, sublingual y submentoniano, por lo que tratarlo de la forma más precoz posible aumentará la supervivencia1,2. Cursa con alteraciones sistémicas y metabólicas. Por lo general, no se observan abscesos o linfadenopatías en la descripción clásica, sin embargo, la progresión a la formación de abscesos dentro del espacio involucrado y los espacios contiguos es frecuente3.
Lleva el nombre del médico alemán Karl Friedrich Wilhelm Ludwig, debido a que reportó por primera vez esta condición en 18363.
Antes del desarrollo de la penicilina por Alexander Fleming y su producción en la década de 1950, la mortalidad asociada con la angina de Ludwig era entorno al 50%3. Actualmente, al existir alternativas quirúrgicas y antibioticoterapia basadas en evidencia científica, la tasa de mortalidad por esta patología ha disminuido de un 50% a un 5%3.
La etiología relaciona el 70-90% de los casos con infecciones odontogénicas o periodontales (sobre todo de los segundos y terceros molares inferiores)2,3, aunque también se han reportado casos posteriores de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la boca, cuerpos extraños (piercings), linfadenitis y sialoadenitis submandibular. Los pacientes con patología crónica como diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis hepática, virus de la inmunodeficiencia humana, anemia y hábitos tóxicos como el consumo de alcohol o el tabaco tienen un mayor riesgo de desarrollar dicha infección1,4.
Entre las bacterias aisladas en cultivos de la angina de Ludwig predominan los aerobios y anaerobios, entre los que se encuentran estreptococos α-hemolíticos, estafilococos y bacteroides4.
El diagnóstico de esta patología se basa en un primer lugar en la clínica, consistente en odontalgia, disfagia, sialorrea, trismus y en última instancia disnea, lo que indicaría avance de la enfermedad y gravedad de la misma. Suelen cursar con aumento de las partes blandas de forma rápidamente progresiva, así como afectación sistémica y fiebre.
Para el diagnóstico de confirmación es necesaria la realización de un TC ya que también nos va a definir el alcance y la ubicación exacta de la infección.
Si no se inicia tratamiento de forma precoz, la infección puede extenderse rápidamente a los espacios mediastínicos, causar una obstrucción de la vía aérea, fascitis necrotizante y la muerte del paciente3.
El tratamiento debe basarse en cuatro pilares fundamentales: manejo de la vía aérea, drenaje quirúrgico más exodoncia, tratamiento antibiótico precoz agresivo y soporte adecuado de nutrición e hidratación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 20 años acude al servicio de urgencias por cuadro de odinofagia e inflamación con aumento importante de partes blandas del cuello de 6 días de evolución, que ha empeorado en las últimas 48 horas, acompañándose de fiebre, malestar general, sialorrea y dificultad para la deglución, tolerando sólo dieta líquida en los últimos dos días. Acudió hace 3 días a urgencias siendo dada de alta con diagnóstico de submaxilitis izquierda tras realización de analítica y ecografía, con tratamiento con amoxicilina/clavulánico y AINEs, pero refiere empeoramiento a pesar del tratamiento pautado.
La paciente refiere comenzó con dolor y molestias a nivel de zona submaxilar izquierda, donde presenta rotura de pieza dental número 18 de varios meses de evolución, que no había consultado con dentista, pero en las últimas 48h se ha extendido, afectando a toda la zona submandibular.
La paciente presentaba buen estado general, con constantes estables (Tensión arterial 114/65 mmHg, FC 85 lpm, temperatura 38ºC, Sat. O2 basal 98%).
Exploración física:
Paciente consciente, orientada, bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Eupneica en reposo. Glasgow 15. Se aprecia en región submandibular tumefacción empastada, voluminosa, dolorosa a la palpación y caliente de las partes blandas. Trismus de dos traveses. Sialorrea. Úvula centrada.
Pruebas complementarias:
En analítica sanguínea urgente se aprecia leucocitosis con neutrofilia (leucocitos 13400, neutrófilos 86%) y elevación de la proteína C reactiva (127).
Dada la clínica y los hallazgos analíticos, se solicita TC de partes blandas cervicales con contraste iv donde informan: colección hipodensa con realce periférico y burbujas aéreas en su interior, de uno 35 x 39 mm centrada en la región del suelo de la boca con extensión a base de la lengua y submentoniana. Trabeculación de la grasa circundante y aumento de las partes blandas locorregionales de aspecto flemonoso. Alteración de la pieza dental número 18 con burbujas aéreas en su proximidad. Múltiples adenopatías bilaterales submandibulares y laterocervicales que se interpretan como reactivas al proceso infeccioso/inflamatorio. Columna aérea de calibre conservado.
Tras resultados de TC realizamos interconsulta con Cirugía Oral y Maxilofacial que indican traslado urgente e ingreso a su cargo para drenaje quirúrgico urgente.
La paciente se encontraba hemodinámicamente estable presentando la vía aérea permeable y manteniendo buena saturación de oxígeno. Se realizó traslado interhospitalario en ambulancia de soporte vital avanzado medicalizada dado el riesgo de complicación y obstrucción de la vía aérea.
Una vez en hospital de destino, se realizó drenaje quirúrgico del absceso e ingresó en planta de hospitalización para tratamiento antibiótico intravenoso con clindamicina más ceftriaxona, presentando buena evolución sin complicaciones, por lo que fue dada de alta pasados 3 días, manteniendo tratamiento antibiótico vía oral domiciliario durante una semana más.
CONCLUSIONES
Debido a que el manejo de la vía aérea es el factor más importante en pacientes con angina de Ludwig, descartar su obstrucción será el primer objetivo.
En el caso presentado, la vía aérea de la paciente estaba permeable, comprobándose a través de los signos vitales y la evaluación clínica. Por ello se inició inmediatamente tratamiento antibiótico intravenoso y tratamiento quirúrgico con drenaje y exodoncia de la pieza afectada.
Se instauró un tratamiento antibiótico intravenoso empírico hasta obtener los resultados de los cultivos y antibiograma el cual coincidió con el tratamiento pautado, obteniendo excelentes resultados.
La angina de Ludwig es una infección potencialmente mortal, por lo que un retraso en el diagnóstico o un inadecuado manejo, puede desencadenar complicaciones sistémicas graves, potencialmente mortales. Por ello, es de vital importancia conocer las manifestaciones clínicas y sistémicas de esta patología para poder realizar un diagnóstico precoz y por ende un tratamiento exitoso.
BIBLIOGRAFÍA
- Angina de Ludwig. Reporte de 2 casos. Antonio Fabbio Gagliardi Lugo; María Gabriela Contreras Ravago, Ronar Alejandro Gudino Martinez y Rafael José Zeballos Peltrini. rev esp cir oral maxilofac. 2014; 36(4):177–181.
- Infección del espacio submandibular (Angina de Ludwig). Alan G. Cheng, MD, Stanford University. Revisado/Modificado feb 2024. Internet: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-otorrinolaringol%C3%B3gicos/trastornos-bucales-y-far%C3%ADngeos/infecci%C3%B3n-del-espacio-submandibular
- Diagnóstico y tratamiento de la angina de Ludwig: reporte de un caso. Christian Farfán Gutiérrez, Marco Arce Lazo. Odontol. Sanmarquina 2018; 21(2): 141-146
- Flynn T, Shanti R, Levi M, Adamo A. Severe odontoge- nic infections, part 1: prospective report. J Oral Maxillo- fac Surg. 2006;64(6):1093-103.
Imagen 1: aumento de partes blandas submandibular y submaxilar bilateral.
Imagen 2: absceso del suelo de la boca en imágenes de TC.
Imagen 3: absceso del suelo de la boca en imágenes de TC.
