Manejo inicial de las lesiones por ingesta de cáusticos.

AUTORES

1. Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Alejandro Gracia Roche. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Laura Belenguer Pola. M.I.R Pediatría. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Jorge Egea Moreno. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Bellvitge.
5. Melanie Petito Núñez. M.I.R. Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Bellvitge.
6. Javier Bellafont Peralta. M.I.R Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Bellvitge.

RESUMEN

La ingesta de cáusticos es una situación poco frecuente, pero con gran relevancia clínica, ya que pone en peligro la vida del paciente. El manejo de la vía aérea es prioritario, y se ha de sospechar la existencia de una situación de vía aérea difícil. El diagnóstico dependerá de las pruebas de imagen. Aunque la endoscopia ha sido el método más utilizado hasta el momento, actualmente la TC es la técnica de elección. Respecto al tratamiento, será quirúrgico si hay lesiones necróticas transmurales, siendo conservador en el resto de los casos. Sin embargo, ningún fármaco o medida ha demostrado mejora del pronóstico a corto o largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Esófago/lesiones, cáusticos/efectos adversos, manejo de la vía aérea.

ABSTRACT

Caustic ingestion is a rare but clinically relevant event, as it puts the patient’s life in danger. Airway management is of utmost importance, and the existence of a difficult airway situation should be suspected. Diagnosis relies on imaging tests. While endoscopy has been the most used method, CT scan is considered the gold standard nowadays. Concerning treatment, surgical intervention must be performed if necrotic transmural lesions are present, while supportive treatment should be performed in all other cases. Nevertheless, no drug or therapy has shown short- or long-term prognosis improvement.

KEY WORDS

Caustics, airway management, esophageal perforation.

INTRODUCCIÓN

La ingestión de cáusticos es un grave problema que puede dar lugar a lesiones graves que pueden comprometer la vida del paciente, ya que se produce afectación tanto del tracto gastrointestinal como de la vía aérea superior. La extensión y magnitud de las lesiones producidas por la ingesta de cáusticos depende del tipo de sustancia ingerida, de su concentración, del pH, de la duración del contacto con los tejidos, así como de la forma física de la sustancia. Dada la baja incidencia de la ingesta cáustica, su manejo clínico más apropiado es incierto, aunque se requiere un equipo multidisciplinar incluyendo a un amplio rango de especialidades.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes médicos de interés, salvo un hermano diagnosticado de esquizofrenia. Realizó ingesta no accidental de 250 ml de desengrasante industrial con pH 14, por lo que un compañero de trabajo, tras administrarle un vaso de leche por vía oral, avisó a los Servicios de Emergencias. A su llegada al Box de Emergencia del hospital, la paciente presentaba quemadura cutánea negruzca perioral, cavidad oral con mucosa edematizada y abundantes secreciones, estridor inspiratorio y SpO₂ 96% con aporte de oxígeno mediante mascarilla reservorio a 15 litros/minuto. Presentaba roncus en la auscultación pulmonar. Se encontraba estable hemodinámicamente, manteniendo TAM > 70 mmHg y frecuencia cardiaca entre 80-90 latidos por minuto. Respecto a su estado neurológico, la paciente estaba consciente, con una puntuación de 15 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Debido a la posibilidad de una vía aérea difícil, se realizó fibrobroncoscopia por vía nasal, en la que se observaron abundantes secreciones en faringe. Dado el hallazgo y la necesidad de asegurar la vía aérea, se decidió la realización de una traqueotomía en paciente despierto. Tras ello, se efectúo una endoscopia digestiva alta en la que, aunque no se encontraron zonas de perforación, se evidenció necrosis de la mucosa esofágica, del cuerpo gástrico y del antro, por lo que se trasladó a la paciente a quirófano para realizar una esofagogastrectomía total con esofagostoma cervical y yeyunostomía en flanco derecho. También se realizó una broncoscopia que mostró una tráquea y árboles bronquiales con mucosa de aspecto inflamatorio y múltiples placas de fibrina, así como necrosis de la pared posterior del bronquio principal izquierdo. Tras la cirugía, la paciente ingresó en la Unidad de Reanimación, conectada a ventilación mecánica mediante la traqueotomía. Durante los 5 primeros días de su estancia destacó insuficiencia respiratoria leve, en probable relación con las abundantes secreciones pulmonares, por lo que necesitó ventilación mecánica en modo soporte los dos primeros días. Además, la radiografía de tórax mostraba infiltrados pulmonares bilaterales con predominio en lóbulo inferior derecho. Respecto al tratamiento farmacológico, recibió metilprednisolona 20 mg/8 h y amoxicilina-clavulánico 1 g/8 h. La paciente fue dada de alta a los 5 días de su ingreso a una planta de cuidados intermedios. Sin embargo, al sexto día, presentó taquipnea, desaturación hasta 90% y diaforesis, mostrando PCO₂ de 70 mmHg en la gasometría arterial. Se realizó una nueva fibrobroncoscopia de urgencia que informaba de placas de fibrina y necrosis en tráquea, sin poder descartarse una perforación subyacente. El TAC no mostró signos de perforación, pero sí opacidades pulmonares compatibles con un proceso inflamatorio-infeccioso. Por ello, volvió a ingresar en Reanimación, presentando buena evolución de su insuficiencia respiratoria, así como la resolución progresiva de las lesiones traqueales y bronquiales, tal y como demostraron las broncoscopias posteriores. Durante su largo ingreso en el hospital regresó en numerosas ocasiones a la unidad de cuidados intensivos, debido a obstrucción de la vía aérea por secreciones.

DISCUSIÓN

La ingestión de cáusticos es un problema médico que puede causar serias lesiones y puede poner en peligro la vida del paciente, al involucrar el tracto gastrointestinal y la vía aérea superior.

Respecto a su epidemiología, pueden diferenciarse dos grandes grupos de riesgo: el primero, que representa el 80% del total, se produce en niños de entre 2 y 6 años, por la ingesta accidental de productos de limpieza del hogar, ocasionando, en general, lesiones leves; el segundo, en adultos entre 30-40 años, por la ingesta de productos corrosivos fuertes, y está asociada a serios problemas psiquiátricos, a intentos de suicidio y a la ingestión accidental durante una intoxicación etílica^1,2,3.

Los productos corrosivos más comúnmente ingeridos son ácidos y bases fuertes (pH <2 o >12), los cuales pueden penetrar rápidamente por varias capas del esófago². La extensión y magnitud de las lesiones producidas por la ingesta de cáusticos depende del tipo de sustancia ingerida, de su concentración, del pH, de la duración del contacto con los tejidos, así como de la forma física de la sustancia: los agentes sólidos se adhieren a la boca y a la faringe, produciendo el máximo daño en estas zonas, mientras que los agentes líquidos transitan rápidamente, induciendo quemaduras en el esófago y en el estómago, además de producir una aspiración de vapor que puede causar quemaduras en la vía aérea. Por otra parte, la ingestión de sustancias alcalinas produce necrosis licuefactiva, resultando en lesiones severas inmediatas en todos los niveles de tracto gastrointestinal. En cambio, la ingesta ácida produce una necrosis coagulativa superficial con formación de escaras, limitando la profundidad de penetración y la lesión. Durante el primer periodo tras la ingesta cáustica (minutos a horas), la trombosis arteriolar y venosa produce isquemia, que podría ser más importante que la inflamación en la patogenia de la lesión esofágica. El segundo periodo (4-15 días) está caracterizado por el desprendimiento de la mucosa, la invasión bacteriana y la aparición de tejido de granulación, produciendo una cobertura de fibrina de las úlceras, así como por la posibilidad de perforación si la ulceración se extiende al plano muscular. Por ello, la realización de una endoscopia debería ser preferiblemente evitada durante este periodo. Finalmente, la fase crónica o de cicatrización (entre el final de la segunda semana y varios meses) se caracteriza por la retracción de tejidos, pudiendo resultar en formación de zonas estenóticas^1,2,3.

Manejo inicial:

Su manejo requiere de un equipo multidisciplinar, incluyendo a un amplio rango de especialidades (anestesiólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, radiólogos, cirujanos, psiquiatras, etc.). El mejor manejo clínico es incierto, dada la baja incidencia de la ingesta cáustica, lo que provoca una limitada experiencia personal, así como la ausencia de guías basadas en la evidencia^1,2,3.

En pacientes clínicamente estables la evaluación debe comenzar con la valoración de la permeabilidad de la vía aérea y del nivel de conciencia.

Tras la ingesta cáustica, lo que más rápidamente puede poner en peligro la vida del paciente es la pérdida de la permeabilidad de la vía aérea, debido a la aparición de edema laringofaríngeo. Otros daños posibles en la vía aérea son la ulceración, desprendimiento y sangrado de la mucosa oral, la lengua y la epiglotis, el edema laringofaríngeo, la hipersalivación, el enfisema subcutáneo, el estridor y el distrés respiratorio. Por ello, cualquier cambio en la voz, o la incapacidad de control de las secreciones de la cavidad oral, pueden indicar compromiso de la vía aérea, recomendándose la instauración de una vía aérea definitiva⁴. La realización de una nasolaringoscopia flexible a pie de cama permite una evaluación precoz de las mucosas nasal y laringofaríngea, para poder descartar una alteración de la deglución y de la movilidad de las cuerdas vocales. La traqueotomía en paciente despierto debe ser considerada en lesiones graves de vía aérea, y es recomendable la presencia de un otorrinolaringólogo cuando se realice la intubación orotraqueal, preferiblemente mediante fibrolaringoscopia en paciente despierto o videolaringoscopio, dado que nos encontramos ante una probable vía aérea difícil, y la manipulación de la mucosa puede provocar sangrado⁵. Además, en pacientes con probabilidad de realización de múltiples intervenciones quirúrgicas, se debería considerar la realización de una traqueotomía, para evitar daño orofaríngeo durante la intubación. Por ello, se recomienda una valoración individualizada del manejo de la vía aérea en cada paciente, condicionada por la gravedad de las lesiones de la vía aérea, así como de su estado respiratorio. Hay que tener en cuenta que puede haber un progresivo y rápido deterioro en la vía aérea en pacientes que inicialmente no poseían afectación⁶.

Los parámetros de laboratorio iniciales no se correlacionan bien con la presencia o no de necrosis transmural, pero la evolución de estos en los días posteriores es útil para monitorizar la gravedad y la efectividad de las medidas terapéuticas. Así, la acidosis severa, el fallo renal, la alteración de los parámetros de función hepática, la elevación de la PCR o la trombocitopenia son predictivos para necrosis transmural y de peor pronóstico⁷.

Técnicas de imagen:

El método convencional de estudio para la clasificación del grado de daño ha sido tradicionalmente el endoscópico, ya que permite confirmar la existencia de lesiones, así como su grado y su extensión, datos muy importantes para guiar el tratamiento y predecir el pronóstico. Se suele realizar en las primeras 24-48 horas, aunque algunos autores recomiendan hacerla lo más pronto posible^1,7. Las lesiones pueden ser clasificadas en función de la escala de Zargar: 0 normal; I edema y eritema; IIA friabilidad, hemorragia y ulceraciones superficiales; IIB ulceraciones profundas; IIIA pequeñas áreas de necrosis; IIIB necrosis extensa; IV perforación⁴. Está contraindicada en sospecha de perforación gastrointestinal, necrosis de la cavidad oral y compromiso de la vía aérea. Su realización más allá de las 48 horas debería ser evitada, por el incremento del riesgo de perforación debido al edema y a la inflamación esofágica presente en esa fase. La mayor limitación de su uso es la incapacidad de diagnosticar lesiones a nivel extramucoso. Pese a ello, la endoscopia ha sido considerada el método diagnóstico de elección para el manejo de las ingestiones cáusticas¹. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la realización de un TC con contraste es superior en la detección de lesiones transmurales del tracto gastrointestinal y en la predicción de formación de estenosis esofágicas. De ese modo, según las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES)⁷ para lesiones esofágicas producidas por cáusticos, la endoscopia debería ser realizada si no hay disponibilidad de TC o está contraindicado su uso, cuando el TC sugiere una dudosa necrosis esofágica transmural, o en población pediátrica. Por ello, se considera que el TC con contraste de cuello, tórax y abdomen debe ser realizado entre 3 y 6 horas posteriores a la ingesta. Las lesiones esofágicas pueden ser clasificadas en función de los hallazgos radiológicos en: grado I, órgano de apariencia normal; grado IIa, las lesiones muestran realce interno de la mucosa esofágica y edema significativo de la pared, que aparece hipodensa y engrosada, así como realce de la pared esofágica externa en forma de ‘diana de esófago’; grado IIB, lesiones con realce de pared fino del borde, con una mucosa necrótica que no realza; grado III, necrosis transmural que se muestra como ausencia de realce post-contraste^1,7.

Tratamiento:

Respecto al tratamiento inicial, se han diseñado algunos protocolos basados en la experiencia clínica, pero existen muy pocos ensayos clínicos aleatorizados que apoyen alguno de los tratamientos⁶.

La indicación de cirugía debe realizarse lo más pronto posible en pacientes con necrosis transmural. La cirugía consiste en la resección de las áreas necróticas, por lo que habitualmente se realiza esofaguectomía y gastrectomía con yeyunostomía para la nutrición posterior. No se recomienda la reconstrucción esofágica ni la resección parcial gástrica⁷.

El tratamiento actual de las lesiones gastrointestinales consiste en la observación de la evolución de las lesiones y el tratamiento de soporte. No existen fármacos específicos o medidas de descontaminación que hayan demostrado limitación o progreso de las lesiones. Entre las medidas ampliamente recomendadas de “no hacer”, se encuentra la inducción del vómito, pues expone a la mucosa esofágica nuevamente al agente corrosivo⁵. La dilución con agua o leche inmediatamente tras la ingesta resulta controvertido y de poco valor clínico. No estaría recomendado el lavado gástrico ni la administración de carbón activado. También estaría contraindicada la neutralización por vía oral mediante la administración de vinagre, jugo de limón o zumo de naranja para la ingesta de álcalis; o de leche, huevos o antiácidos para la ingesta ácida². La administración de corticosteroides, como intento de prevenir la formación de estenosis esofágica, ha sido un tema de controversia durante muchos años, aunque según la bibliografía más reciente parece no tener un beneficio significativo en la prevención de las estenosis^1,2,6,7. En relación con la vía aérea, la administración de adrenalina nebulizada y de corticoides intravenosos reduce el edema laríngeo en niños⁸.

En cuanto al uso de antibióticos tampoco existe consenso. Actualmente se considera que sólo deberían ser administrados en caso de perforación o de infección².

Aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía requieren una observación clínica y monitorización estrecha, siendo indicación de TC urgente cualquier deterioro en su condición. En pacientes que no pueden comer, se recomienda la nutrición enteral mediante sonda nasogástrica o yeyunostomía. En aquellos que sean capaces de tragar, se debe reintroducir la alimentación oral lo más pronto posible, pudiendo ser dados de alta a las 24-48 horas los que presentan lesiones radiológicas Grado I⁷.

CONCLUSIONES

La ingesta de cáusticos puede provocar graves lesiones, tanto a nivel del tracto digestivo como a nivel respiratorio. Dada la baja incidencia y la escasa bibliografía al respecto, el manejo se realiza guiado por datos observacionales, así como por la experiencia clínica. Es importante reconocer la posibilidad de vía aérea difícil en estos casos, por lo que se debe realizar preferentemente una fibrobroncoscopia en paciente despierto y, a ser posible, ante la presencia de un otorrinolaringólogo, por una traqueotomía urgente fuese necesaria. Será indicación quirúrgica la presencia de necrosis transmural orgánica del tracto gastrointestinal, llevándose a cabo tratamiento conservador en el resto de las lesiones. Actualmente, no existe evidencia de que el tratamiento con antibióticos o corticoides mejore el pronóstico a corto o largo plazo.

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