Absceso pulmonar: a propósito de un caso.

AUTORES

• 1. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El absceso pulmonar se define como un área circunscrita de pus o necrosis en el parénquima pulmonar causado por una infección microbiana, cuya etiopatogenia puede ser muy variada, al igual que la diversidad de microorganismos que pueden ocasionar esta entidad.

Siempre se deben descartar otras infecciones a distancia que puedan haber ocasionado un embolismo séptico y el carcinoma broncopulmonar primario.

Se presenta el caso clínico de un paciente de 83 años en la cual se plantea el absceso pulmonar como diagnóstico principal, con sospecha de carcinoma broncopulmonar subyacente. En muchas ocasiones, se trata de realizar las pruebas lo más rápidamente posible para tener el diagnóstico anatomopatológico, pero se debe tener mucho cuidado con la toma de biopsias si hay un proceso infeccioso de base, ya que uno de los grandes peligros es que el absceso se rompa o se abra al parénquima pulmonar o a la vía aérea.

PALABRAS CLAVE

Absceso pulmonar, carcinoma broncopulmonar primario.

ABSTRACT

Lung abscess is defined as a circumscribed area of pus or necrosis in the lung parenchyma caused by a microbial infection, whose etiopathogenesis can be very varied, as well as the diversity of microorganisms that can cause this entity.

Other distant infections that may have caused septic embolism and primary bronchopulmonary carcinoma must always be ruled out.

The clinical case of an 83-year-old patient is presented, in which lung abscess is considered as the main diagnosis, with suspicion of underlying bronchopulmonary carcinoma. On many occasions, we have the necessity of doing the tests as fast as possible with the aim of having the anatomopathological diagnosis, but we have to be careful with the biopsies taken, especially if there is an underlying infectious process, since one of the great dangers is that the abscess ruptures or opens into the lung parenchyma or the airway.

KEY WORDS

Lung abscess, primary bronchopulmonary carcinoma.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años con antecedentes clínicos de EPOC, AOS en tratamiento con CPAP, DM tipo II, HTA, DLP, depresión reactiva, tabaquismo activo y enfermedad renal crónica moderada. Como antecedente, mencionar una radiografía realizada un mes antes del episodio actual, en la que se objetivó un nódulo pulmonar de 15 mm.

Acude a urgencias por síndrome constitucional de un mes de evolución, acompañado de febrícula y aumento de la expectoración, siendo de coloración blanquecina. Se solicitó un ECG, una analítica de sangre y una radiografía de tórax:

• ECG: ritmo sinusal y frecuencia normal, sin otras alteraciones significativas.
• Analítica de sangre PCR 19 mg/dL, VSG 120 mm/h,creatinina 1.06 mg/dL, sodio 133 mEq/L, potasio 5.6 mEq/L, 19.5 x 10^9/L linfocitos, 16.1 x 10^9/L neutrófilos, hemoglobina de 11.1 g/L y 531 x 10^9/L plaquetas.
• Rx tórax: lesión cavitada con nivel hidroaéreo de 43 mm en el lóbulo inferior derecho. A descartar proceso oncológico vs inflamatorio/infeccioso.

(Imagen 1):

Dada la imagen radiológica, se solicitó cultivo de esputo (se acabaron realizando varios a lo largo del ingreso, siendo todos ellos negativos), se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y se solicitó TC tórax para caracterizar mejor la lesión, sobre todo teniendo en cuenta el antecedente de tabaquismo.

(Imagen 2):

TC Tórax: lesión pulmonar de 48 mm de asiento pleural localizada en el segmento 6 del lóbulo inferior derecho, necrótica y con cavitación apical. Por su velocidad de instauración, dada la presencia de un nódulo pulmonar de 15 mm hace 1 mes, sugiere origen infeccioso, si bien no se puede descartar Carcinoma Broncopulmonar.

Se planteó biopsiar la lesión en un inicio mediante EBUS radial, pero finalmente se decidió optar por una actitud más conservadora y realizar una radiografía de tórax de control tras 14 días de tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam.

(Imagen 3):

Rx Tórax control: disminución del tamaño de lesión pulmonar, con resolución de la cavitación central. Atelectasia subsegmentaria del lóbulo inferior derecho, y laminares en língula y lóbulo superior derecho.

Dado que se dudaba acerca de realizar una biopsia de la lesión residual (este proceso se había desarrollado sobre un nódulo pulmonar de 15 mm), se decidió volver a evaluar radiológicamente en 3 semanas con un TC, manteniendo tratamiento antibiótico por vía oral.

(Imagen 4):

TC Tórax control: regresión prácticamente completa del absceso pulmonar del lóbulo inferior derecho, apreciándose una fibroatelectasia del segmento con bronquios ligeramente dilatados.

La paciente presentó una evolución favorable, observando finalmente una lesión cicatricial, realizándose finalmente el diagnóstico de absceso pulmonar y descartar malignidad. También se realizó una ecocardiografía en la que se descartó endocarditis.

DISCUSIÓN

El absceso pulmonar se define como un área circunscrita de pus o necrosis en el parénquima pulmonar causado por una infección microbiana. Los abscesos pulmonares pueden ser clasificados como primarios (infección directa del parénquima pulmonar en una persona previamente sana) o secundarios (ocurren en pacientes con algún tipo de predisposición, como por ejemplo obstrucción bronquial o por diseminación hematógena)^1,2.

La patogénesis más habitual de esta enfermedad puede ser por^3,4:

• Aspiración: el absceso pulmonar es clásicamente causado por aspiración o secreciones orofaríngeas.
• Diseminación hematógena: como consecuencia de un proceso de embolización séptica.
• Obstrucción endobronquial: como un carcinoma broncopulmonar, lo cual fue la sospecha diagnóstica inicial, que tras los sucesivos controles radiológicos se descartó.
• Sobreinfección de infartos pulmonares.
• Idiopática: como es el caso de nuestro paciente, en la que no se llegó a identificar causa.

Desde el punto de vista microbiológico, típicamente suelen tratarse de infecciones polimicrobianas. Los patógenos más comúnmente aislados son streptococos microaerofílicos y anaerobios⁵.

La radiografía de tórax suele ser la prueba diagnóstica de elección al inicio, pero posteriormente las guías de práctica clínica recomiendan la realización de un TC, sobre todo para identificar causas obstructivas como el carcinoma broncopulmonar. Otras pruebas diagnósticas que puede ser interesante plantear, según el contexto clínico serían la broncoscopia o la ecocardiografía ⁶.

El diagnóstico diferencial a plantear debe ser el siguiente:

• Malignidad: carcinoma broncopulmonar primario se puede manifestar como lesiones cavitadas.
• Enfermedades granulamotosas no infecciosas.
• Tuberculosis.
• Aspergillosis.
• Quistes hidatídicos.

El manejo terapéutico^7-9 debe iniciarse con antibioterapia de amplio espectro, sobre todo con vistas a reducir el riesgo de ruptura del absceso a la vía aéreo o al espacio pleural, o incluso invasión de estructuras vasculares vecinas.

Respecto al algoritmo terapéutico las guías recomiendan iniciar una combinación de antibioterapia con beta-lactámicos más inhibidores de beta-lactamasas (sulbactam, tazobactam…) o carbapenemes. Para los pacientes alérgicos a beta-lactámicos, recomiendan clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 8 horas, seguido de 300 mg vía oral cada 6 horas; también otra opción serían las quinolonas, como el moxifloxacino 400 mg al día. En el caso de que se sospechara infección por S. aureus, se puede tratar con cefazolina o cloxacilina si es meticilin sensible o para los SARM, se puede tratar con linezolid 600 mg por vía intravenosa cada 12 horas o con vancomicina.

Respecto a la duración del tratamiento^7-9, en general se hace el cambio de terapia endovenosa a vía oral cuando el paciente se encuentra clínicamente estable, siendo la amoxicilina-clavulánico la opción más popular usualmente. La duración óptima de la terapia en su conjunto debe ser entre 21 y 48 días (entre 3 y 7 semanas).

En muchas ocasiones, se trata de realizar las pruebas diagnósticas lo más rápido posible para tener el diagnóstico anatomopatológico y no demorar el tratamiento, pero se debe tener mucho cuidado con la toma de biopsias si hay un proceso infeccioso de base, como podría ser el absceso, ya que uno de los grandes peligros es que el absceso se rompa o se abra al parénquima pulmonar o a la vía aérea. En este caso en concreto, hubiera sido innecesario porque al resolverse el absceso, se observó una lesión cicatricial sin ninguna sospecha de proceso neoformativo subyacente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med 2015; 3:183.
2. Pennza PT. Aspiration pneumonia, necrotizing pneumonia, and lung abscess. Emerg Med Clin North Am 1989; 7:279.
3. Rolston KVI, Nesher L. Post-Obstructive Pneumonia in Patients with Cancer: A Review. Infect Dis Ther 2018; 7:29.
4. Edwards P, Brener M, Isles A, Kapur N. Staphylococcal lung abscess in a child with cystic fibrosis: Case report & review of literature. Respir Med Case Rep 2020; 29:101024.
5. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and treatment of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis 1974; 109:510.
6. Stark DD, Federle MP, Goodman PC, et al. Differentiating lung abscess and empyema: radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:163.
7. Goldstein EJ, Citron DM, Warren Y, et al. In vitro activity of gemifloxacin (SB 265805) against anaerobes. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2231.
8. Levison ME, Mangura CT, Lorber B, et al. Clindamycin compared with penicillin for the treatment of anaerobic lung abscess. Ann Intern Med 1983; 98:466.
9. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al. Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis 2012; 54:621.

ANEXOS

Imagen 1.

Imagen 2.

Imagen 3.

Imagen 4.