AUTORES
- Alberto Murillo Martín. Facultativo Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Lucía Martínez Barredo. Facultativo Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Carlos Damián Prieto López. Facultativo Especialista en Bioquímica Clínica y Análisis Clínicos. Hospital de Alcañiz, Teruel. España.
RESUMEN
Presentamos un caso clínico de una mujer de mediana edad, que no tomaba ningún tratamiento ni tenía historia de trauma o intervención quirúrgica reciente. Fue atendida en nuestro hospital y remitida desde un centro comarcal. Presentaba dolor abdominal y sensación de masa a nivel de flanco izquierdo. En las pruebas de imagen pudimos ver la causa de base, un hematoma retroperitoneal espontáneo. Revisando esta entidad, encontramos similares características con nuestra paciente. Sin embargo, lo más importante es el manejo, debemos mantener las constantes estables, sabiendo que el tratamiento es conservador, y estar preparados para la intervención quirúrgica, algo poco habitual pero fundamental si la situación clínica se deteriora.
PALABRAS CLAVE
Retroperitoneal, hemorragia, hematoma.
ABSTRACT
We present a clinical case of a middle age woman without any treatment, who had not previous trauma or surgical intervention. She was attended to in our hospital dispatched from a second level hospital. The pathology she presented was abdominal pain and sensation of mass in her abdomen. In the imaging test we could see the cause of her pain, an spontaneous retroperitoneal hematoma. Reviewing this entity, we found similar clinical characteristics with our patient. But the most important of all this is the treatment, we must keep stable vital signs, knowing the management is mostlyconservative, and be prepared for the surgical procedure, unusual but vital if the situation rapidly worsens.
KEY WORDS
Retroperitoneal, hemorrhage, hematoma.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES: Hepatitis C tratada. Fecha de Última Regla hace 12 días. Intervenida de fractura de rótula derecha. Sin otros antecedentes de interés. No toma tratamiento farmacológico y no presenta alergias medicamentosas conocidas.
ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer de 50 años remitida desde hospital comarcal por haber presentado dolor abdominal de inicio brusco, hace 5 horas, en fosa iliaca izquierda, sin irradiación. Acompañado de náuseas sin vómitos, con una deposición de características diarreicas, sin productos patológicos y tras ello, un episodio de pérdida de conocimiento, de menos de un minuto de duración, con recuperación espontánea posterior.
A la exploración abdominal presentaba una masa dolorosa en fosa iliaca izquierda y flanco izquierdo por lo que se solicitó una tomografía axial computarizada con contraste intravenoso en donde inicialmente informaron de un voluminoso hematoma retroperitoneal izquierdo con posible origen en vasos parametriales por posibles varices pélvicas o por un foco endometriósico con semiología sugestiva de sangrado activo.
Contactaron con radiología intervencionista de guardia y cirugía general quienes tras revisar de nuevo las pruebas de imagen descartaron hemorragia activa pero dada la gravedad de la patología de la paciente indicaron traslado a nuestro Hospital.
Durante el traslado la paciente no presentó incidencias pero presentaba tensiones medias de 110/60 mmHg y refería persistencia de dolor abdominal focalizado en fosa iliaca izquierda y flanco izquierdo a pesar de analgesia con antiinflamatorios y fentanilo intravenoso. También le habían administrado una ampolla de vitamina K, un concentrado de hematíes y 500 cc de plasmalyte intravenoso.
Dada la clínica que presentaba la paciente tras el traslado continuamos con la monitorización, exploramos de nuevo y repetimos las pruebas complementarias.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión Arterial: 110/60 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 96 latidos por minuto, Saturación de Oxígeno: 94%.
Consciente, orientada. Palidez de piel y normohidratada. Eupneica en reposo. Glasgow 15. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 90 latidos por minuto, sin soplos, ni extratonos. Auscultación pulmonar: Normoventila. Abdomen: globuloso, blando, depresible pero doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda y flanco izquierdo, palpando masa en dicho nivel. Sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Pulsos femorales presentes y simétricos. Extremidades inferiores: pulsos distales presentes, sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG: ritmo sinusal a 95 latidos por minuto. Eje normal. PR y QRS normales. No ondas Q patológicas. Sin alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica de sangre:
Gasometría venosa: pH 7.43, pCO2 35 mmHg, HCO3- 23 mmol/L, exceso de base -0.8 mmol/L.
Bioquímica: glucosa 122 mg/dL, urea 30 mg/dL, Cr 0.55 mg/dL, Cl 109 mEq/L, Na 138 mEq/L, K 3.8 mEq/L, FG 110 mL/min
Hemograma: 11.8 leucocitos x10^3/μL, Hb 9.3 g/dL, Hto 26%, VCM 87fL, plaquetas 162 x10^3/μL.
Hemostasia: INR 1.11, AP 88%, fibrinógeno 3.6 g/L.
Tomografía axial computarizada de abdomen con administración de contraste: Hematoma retroperitoneal izquierdo hiperdenso. Abarca celda renal y espacio pararrenal posterior donde forma una gran colección de aspecto organizado. Desciende a hemipelvis izquierda extraperitonealmente. En la exploración actual, no se evidencia extravasación activa del medio de contraste o sangrado activo. Láminas de hemoperitoneo en Douglas, gotiera derecha y perihepática. Existe quiste anexial izquierdo de 25mm, denso, hemorrágico o endometriósico, en posición retrouterina y que se confunde con el margen caudal del hematoma. Cuerpo uterino y ovario derecho de apariencia normal. Riñón izquierdo anteriorizado, sin masas o lesiones vasculares. Aorta y restante vasculatura retroperitoneal normales. Foley vesical. Hígado, sistema biliar, páncreas, bazo, riñón derecho y tubo digestivo normales. Conclusión: Gran hematoma retroperitoneal izquierdo organizado con presunto origen anexial izquierdo (endometrioma), sin extravasación activa de contraste.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO:
Dado que la paciente no presenta hemorragia activa en este momento se descarta la embolización urgente e ingresa en UCI para realizar monitorización durante 24 horas en espera del tratamiento definitivo.
Tras informar a paciente y familiares de su diagnóstico, aceptaron la presentación de su caso para sesiones clínicas y comunicaciones.
DISCUSIÓN
Definimos hematoma espontáneo retroperitoneal como una hemorragia en el espacio retroperitoneal sin traumatismo o cirugía previa asociada. Es una patología poco frecuente, potencialmente mortal y está relacionada en la mayor parte de los casos con el tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes, aunque también puede presentarse en pacientes sin tratamiento previo1.
No existen guías específicas sobre el manejo del hematoma espontáneo retroperitoneal pero en las revisiones de casos encontradas indican que entorno al 60% de los pacientes estaban en tratamiento con algún fármaco anticoagulante (warfarina, heparina y heparina de bajo peso molecular), el 15% tomaba antiagregantes y el 16% de los pacientes se encontraban anticoagulados y antiagregados2.
En cuanto a la edad, la prevalencia es mayor en pacientes ancianos y la clínica más frecuente es el dolor abdominal, en la extremidad inferior y en la región lumbar. También puede acompañarse de náuseas, malestar general, cefalea, masa en el flanco, dolor costal, disnea y síncope2.
La prueba diagnóstica de elección es la tomografía axial computarizada de abdomen, como se realizó en el caso que hemos expuesto, siendo particularmente útil la utilización de contraste intravenoso para confirmar la presencia de hemorragia activa y la localización exacta de ésta. Pero también existen casos en los que también se han realizado de inicio ecografía de abdomen o resonancia magnética de abdomen, diagnosticando al paciente y completando posteriormente el estudio mediante tomografía axial computarizada1.
Al ser una patología grave y con una elevada mortalidad, el paciente debe ser monitorizado en todo momento siendo necesaria en la mayor parte de los casos el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Si el paciente está anticoagulado, es preciso revertir la anticoagulación de forma farmacológica con vitamina K o plasma fresco según las características de cada paciente. Controlar la pérdida sanguínea del paciente por la hemorragia y si es así, reponer la anemia transfundiendo concentrados de hematíes2.
En caso de que exista una hemorragia activa se procederá a la embolización mediante radiología intervencionista. En todo caso, el servicio de cirugía del hospital debe conocer el caso, aunque el tratamiento mediante intervención quirúrgica abierta es relativamente poco frecuente, su potencial gravedad hace necesario contar con ellos1.
CONCLUSIONES
El hematoma espontáneo retroperitoneal es una patología poco frecuente pero potencialmente mortal. Suele estar relacionada con pacientes antiagregados o anticoagulados aunque puede darse en pacientes sin tratamiento previo. Las manifestaciones clínicas son imprecisas y muy variadas, siendo el dolor abdominal, en extremidades inferiores y en la región lumbar los principales síntomas. Pero también se puede acompañar de náuseas, cefalea, malestar general, disnea, dolor costal y síncope.
Establecer un diagnóstico rápido mediante tomografía axial computarizada de abdomen es vital para el paciente, siendo el tratamiento de soporte con plasma, vitamina K y concentrados de hematíes el manejo más habitual.
BIBLIOGRAFÍA
- Sunga K, Bellolio MF, Gilmore RM. Spontaneous retroperitoneal hematoma: etiology, characteristics, management, and outcome. J Emerg Med. 2012 Aug;43(2):e157-61.
- Janàk D, Rohn V. Retroperitoneal hematoma: diagnosis and treatment. Rozhl Chir. 2022 Winter;100(12):569-575.
Anexo 1: corte coronal de tomografía axial computarizada de abdomen en donde se aprecia hematoma retroperitoneal izquierdo de gran tamaño.
Autor: Servicio de Radiología Hospital Universitario Miguel Servet Permiso de Publicación para Alberto Murillo Martín.
Anexo 2: Corte transversal a nivel renal de tomografía axial computarizada de abdomen en donde se aprecia hematoma retroperitoneal izquierdo de 103 mm de diámetro.
Autor: Servicio de Radiología Hospital Universitario Miguel Servet Permiso de Publicación para Alberto Murillo Martín.
Anexo 3: Corte transversal a nivel pélvico de tomografía axial computarizada de abdomen en donde se aprecia hematoma retroperitoneal izquierdo de 105 mm de diámetro.
Autor: Servicio de Radiología Hospital Universitario Miguel Servet Permiso de Publicación para Alberto Murillo Martín.
Anexo 4: corte transversal a nivel infraumbilical de tomografía axial computarizada de abdomen en donde se aprecia hematoma retroperitoneal izquierdo de gran tamaño.
Autor: Servicio de radiología Hospital Universitario Miguel Servet permiso de publicación para Alberto Murillo Martín.
