Acceso vascular alternativo en urgencias. Vía intraósea. Artículo monográfico

AUTORES

1. Nerea López Peirona. Enfermera en Centro de Salud Zuera, Zaragoza.
2. Bárbara López Peirona. Enfermera de atención continuada en Centro de salud de Zuera, Zaragoza.
3. Thalia Manresa Martínez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Vanessa Trueba Serrano. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
5. Lucía Mazano Díaz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
6. Alexandra Sofía Vatamaniuc. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo monográfico se dan a conocer los aspectos básicos a conocer respecto a la vía intraósea. Se explica la fisiología, en qué situaciones se puede usar, sobre todo en las urgencias y emergencias, sus contraindicaciones y las localizaciones del lugar de punción, entre otras.

Año tras año la vía intraósea ha ido consolidándose como vía alternativa a la vía periférica en situaciones de emergencia en las que no podemos obtener un rápido acceso venoso y en las cuales es de vital importancia obtenerlo para poder administrar fluidoterapia o fármacos a pacientes en estado grave. Guías internacionales como la European Resuscitation Council o la American Heart Association la avalan.

Es una vía de elección poco conocida por parte de personal sanitario, principalmente enfermería, o por desconocimiento o por miedo a su técnica. En este artículo se presentan los aspectos más importantes a conocer para hacer un buen uso de esta vía, ya que puede resultar muy útil en la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE

Vía intraósea, emergencias.

ABSTRACT

In this monographic article, the basic aspects to be known regarding the intraosseous route are disclosed. The physiology is explained, in which situations it can be used, especially in urgencies and emergencies, its contraindications and the locations of the puncture site, among others.

Year after year, the intraosseous route has been consolidated as an alternative route to the peripheral route in emergency situations in which we cannot obtain rapid venous access and in which it is of vital importance to obtain it in order to administer fluid therapy or drugs to patients in serious condition. . International guidelines such as the European Resuscitation Council or the American Heart Association endorse it.

It is a route of choice that is little known by health personnel, mainly nurses, or due to ignorance or fear of its technique. This article presents the most important aspects to know in order to make good use of this route, since it can be very useful in clinical practice.

KEY WORDS

Intraosseous infussion, emergencies.

INTRODUCCIÓN

La técnica “gold standard” ante una situación de compromiso vital es priorizar las venas de fácil acceso y grueso calibre, como son la vena cefálica, basílica y mediana cubital. Ante una situación de emergencia se requiere un adecuado acceso vascular inmediato ante un paciente grave adulto o pediátrico. Las medidas de soporte vital avanzado junto con el tener disponible un acceso para poder administrar fármacos, líquidos es prioritario para el personal sanitario.

Ante estas situaciones, las dificultades en el medio prehospitalario y las características inherentes de estos pacientes graves hacen que se pueda demorar el acceso vascular por vía venosa periférica, acceso de primera elección.

En el año 2000 las guías de la European Resuscitation Council (ERC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) incorporan en sus recomendaciones el uso de la vía intraósea como segunda opción después de la vía venosa y antes de la vía traqueal, en casos de parada cardiorrespiratoria (PCR), shock, convulsiones, grandes quemados, entre otro tipo de emergencias. Es una técnica de acceso sistémico que empezó a utilizarse en el ámbito militar ante situaciones de emergencia, siendo un ejemplo de referencia la guerra de Corea. En la actualidad también está recomendada en los protocolos de la Advanced Trauma Life Support, la Pediatric Advanced Life support, y avalada por guías internacionales como la ERC, la AHA y la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)^1,2,3.

Fisiología de la vía intraósea:

El fundamento del acceso intraóseo es que es un acceso altamente vascularizado, no colapsable. Se basa en que la cavidad medular de los huesos largos y esponjosos (sin cavidad medular como el hueso de la pelvis, costillas, esternón, vértebras, cráneo y los extremos de algunos huesos largos, son el único reservorio de médula ósea roja y los vasos sanguíneos del periostio penetran a través del hueso esponjoso) está ocupada por una red con abundantes capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni en situaciones de parada cardiorrespiratoria, pasando los fármacos y líquidos a la circulación sistémica con una rapidez similar a la de una vena periférica³.

Indicaciones para la vía intraósea:

El GERCPYN (Grupo Español de Reanimación Pediátrica y Neonatal) y ERC, consideran en sus protocolos la vía intraósea (IO) como 2ª opción tras:

• 3 intentos o 90 segundos de no haber conseguido una vía venosa periférica en caso de PCR o urgencia grave (adultos). Nuevas guías de la ERC 2015 eliminan la necesidad de esperar este tiempo tanto en niños como en adultos.
• 3 intentos o 60 segundos de haber conseguido vía venosa periférica en caso de PCR o urgencia grave (niños). Las Guías NICE 2015 recomiendan como primera opción el acceso intraóseo en menores de 16 años con politraumatismo.

En Advanced Trauma Life Support en sus protocolos recomiendan la vía intraósea en todos los pacientes después de intento de vía intravenosa y antes de intentar una vía central, tanto en niños como en adultos.

La indicación de la vía intraósea es cuando se tenga que administrar medicación y fluidos inmediatamente y tras las recomendaciones anteriores no se puede ante los siguientes casos: shock traumático pediátrico y adulto, atrapados, grandes quemados, hemorragias, sobredosis de drogas, paro cardíaco, arritmias, infarto de miocardio, estado epiléptico, alteraciones de la conciencia, ICTUS, coma, todas emergencias respiratorias, crisis hemofílicas, crisis de anemia falciforme, deshidratación, cetoacidosis diabética, o enfermedad renal en fase terminal.

Se considera una alternativa eficaz y rápida en los casos en los que el acceso intravenoso es difícil o imposible de conseguir en un tiempo preestablecido^3,4.

Contraindicaciones:

La vía intraósea no se puede utilizar en:

1. 1. 1. Fractura del hueso de elección.
      2. Infección en el área de inserción.
      3. Quemaduras profundas y con osteonecrosis.
      4. Prótesis (antecedentes de cirugía).
      5. Acceso intraóseo o intento en el hueso de elección las 48 horas previas.
      6. Huesos grandes de las extremidades inferiores en pacientes con traumatismo abdominal grave^4,5.

Tiempos de colocación:

1. Vía periférica: Canalización promedio de 2,5 a 13 minutos.
2. Vía central: Promedio de inserción de 5 a 17 minutos (con apoyo).
3. Vía intraósea: inserción promedio de tiempo de 4,5 a 10 segundos.

Vía IO VS. Vía central:

La vía central no está recomendada como alternativa en emergencias. La tasa de complicaciones es de al menos un 6% en la vía central y 1/1000 en vía intraósea. Y la colocación es más rápida vía IO que vía central.

Flujos administrados:

El flujo que se consigue con una vía intraósea es similar al que se puede obtener con un catéter intravenoso periférico, aunque depende del calibre de la aguja, edad del paciente, tamaño del hueso etc. Los flujos medios de la vía intraósea (variables según localización) son: en tibia similar a una vía periférica de 18-20G y en cabeza humeral similar a la vía periférica de 16G. Se recomienda el uso de manguito presurizado (uso recomendado de presión máxima de 300 mm/hg), ya que se aportan 85 ml/min frente a 150 ml/min con el sistema de presión. Es verdad que no se consiguen flujos tan altos como el de una vía venosa central, pero son suficientes para algunas situaciones de emergencia hasta que consigamos una vía alternativa³.

Dispositivos para IO:

Actualmente existen diferentes dispositivos en el mercado:

1. Dispositivo de colocación manual: Aguja de Cook. Posee un paso de rosca que permite el control de la profundidad de inserción⁶.
2. Dispositivo de colocación mediante disparo: Pistola B.I.G (Bone Injection Gun). Es de fácil aprendizaje y fácil inserción. Propulsa un catéter metálico insertando en la médula ósea con una profundidad regulable.
3. Dispositivo de colocación mediante taladro: EZ-IO. Posee un motor eléctrico que inserta la aguja en el canal medular. Las agujas son de un grosor único de 15G, con diferentes longitudes: 45 mm (amarillo) para pacientes obesos o acceso IO cabeza humeral, 25 mm (azul) para adultos a partir de 40 kg y 15 mm (rosa) entre 3 y 39 kg. Por ello hay que elegir la aguja en función del peso del paciente, la anatomía y el grosor del tejido que recubre la zona de inserción.

Algunas consideraciones a tener en cuenta entre los diferentes dispositivos intraóseos son el precio. Una aguja COOK tiene un coste de 60 euros, una BIG de 63,20 euros y una EZ-IO el motor 418 euros y las agujas 140 euros. Todas ellas son de un solo uso, y la única que no necesita fijación es la EZ-IO.

Localización del lugar de punción:

Las zonas habituales de punción en adultos son: Húmero proximal, tibia proximal y tibia distal. Sin embargo en pediatría son: fémur distal, húmero proximal, tibia proximal y tibia distal.

1. Húmero proximal (adultos): Localización de primera elección en adultos. Los estudios actuales sugieren que en esta localización se consiguen ritmos de infusión más elevados, mejor biodisponibilidad de fármacos y menor dolor en la inserción. El punto de inserción se sitúa en el centro de la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, 1-2 cm por encima del cuello quirúrgico.
2. Tibia proximal: Se localiza a 2 cm distal a la tuberosidad tibial anterior, en la cara anterior medial de la tibia, en una zona de fácil penetración por la delgadez del periostio.
3. Tibia distal: A nivel del maléolo interno en su unión a la diáfisis tibial y por detrás de la safena externa. Tiene que tener una inclinación con dirección cefálica.
4. Fémur distal: a 2 cms del cóndilo femoral, dirección cefálica a unos 100º^3,4.

Técnica de inserción:

1. Localizar el punto de inserción. Si el paciente está consciente habrá que anestesiar previamente la zona (Lidocaína al 2%, sin epinefrina. Adulto 40mg y niños 0,5 mg/kg).
2. Lavado de manos, si se puede realizar técnica estéril.
3. Limpieza de la piel con solución antiséptica una zona amplia de 3 o 4 cm por encima y por debajo de la zona elegida.
4. Cargar jeringuillas con 10 ml de suero salino.
5. Seleccionar la longitud de la aguja.
6. Insertar la aguja perpendicular al hueso.
7. Una vez insertada en el lugar deseado, aspirar suavemente con la jeringa de 10 ml para comprobar la extracción de sangre procedente del canal medular.
8. Inyectar bolo de 5-10 ml de suero salino fisiológico al 0,9% en adultos en 5 segundos y en niños 2-5 ml para limpiar posibles restos de hueso o médula en el lugar de entrada.
9. Conectar al sistema de perfusión con alargadera y llave de tres vías, fijando el sistema a la piel^1,4.

Tiempo de permanencia:

Es un método puente hasta que se obtenga otro acceso venoso. No hay límite de tiempo. Está documentado hasta 72 horas sin complicaciones, pero se evaluará individualmente cada caso. Los cuidados serán iguales que en el resto de los accesos venosos: vigilar signos de infección y extravasación, confortabilidad del paciente y evaluar la permeabilidad de la vía con bolos de suero salino.

CONCLUSIONES

La vía intraósea es una vía segura, de fácil acceso y aprendizaje, uso sencillo y colocación rápida que pocos profesionales utilizan por desconocimiento de la técnica. Hoy en día cada vez es más utilizada en situaciones de emergencia sin acceso venoso y avalada por importantes organismos que han demostrado su eficacia. Es importante una buena formación y entreno en el personal sanitario, sobre todo en los servicios de urgencias prehospitalarias, ya que es una técnica que, ante situaciones adversas, puede salvar vidas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Burgos M, Simarro M, Pérez T, Fremap D, Jardín C, Móviles DDCCU, et al. Una vía poco habitual: la vía intraósea. Enfermería Global [Internet]. Isciii.es. [Consultado el 25 de abril de 2023]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v10n24/administracion4.pdf
2. Casal Angulo MC, Carmona Simarro JV. Vía Intraósea últimas recomendaciones del Comité Europeo de Resucitación (ERC). Enfermería integral [internet] 2007 [Consultado 26 abr 2023]: 17-19. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/28214617_Via_Intraosea_Ultimas_recomendaciones_del_Comite_Europeo_de_Resucitacion_ERC
3. Peña NA, Calvo SO, Ainara C, Coloma AH, Murillo NL, Gorane M, et al. Equidad de género: nuevas perspectivas sobre la salud [Internet]. Enfermeriacantabria.com. [citado el 25 de abril de 2023]. Disponible en: http://www.enfermeriacantabria.com/web_enfermeriacantabria/docs/NC_6.pdf
4. Vía intraósea sistema EZ-IO [Internet]. Madrid.es. [citado el 25 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/604_05b.htm
5. Manrique Martínez, S. Pons Morales, C. Casal Angulo, N. García Aracil y M.E. Castejón de la Encina. Accesos intraóseos: revisión y manejo. An Pediatr Contin. 2013;11(3):167-73.
6. J. Melé Olivé , R. Nogué Bou. La vía intraósea en situaciones de emergencia: Revisión bibliográfica. Emergencias 2006;18:344-353.