Acercamiento a la diabetes gestacional

AUTORES

1. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional IASS Centro Base. TCAE. Zaragoza.
2. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera de urgencias Hospital Nuestra señora de Gracia.
3. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III, Zaragoza.
4. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.

RESUMEN

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una complicación frecuente del embarazo, en la que se desarrolla hiperglucemia espontánea durante el periodo de gestación. Según las estimaciones más recientes (2017) de la Federación Internacional de Diabetes (FID), la DMG afecta aproximadamente al 14 % de los embarazos en todo el mundo, lo que representa aproximadamente 18 millones de nacimientos al año. Los factores de riesgo incluyen sobrepeso/obesidad, dieta occidentalizada y deficiencias de micronutrientes, edad materna avanzada y antecedentes familiares de resistencia a la insulina y/o diabetes. Si bien la GDM generalmente se resuelve después del parto, puede tener consecuencias duraderas para la salud, incluido un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (T2DM) y enfermedad cardiovascular (ECV) en la madre, y futura obesidad, ECV, T2DM y/o GDM en la madre o en el niño. Actualmente no existe un tratamiento o una estrategia de prevención ampliamente aceptados para la DMG, excepto la intervención en el estilo de vida (dieta y ejercicio) y, ocasionalmente, la terapia con insulina, que tiene una efectividad limitada debido a la resistencia a la insulina que a menudo está presente¹.

PALABRAS CLAVE

Diabetes gestacional, factores de riesgo, insulina, nutrición.

ABSTRACT

Gestational diabetes mellitus (GDM) is a common pregnancy complication, in which spontaneous hyperglycemia develops during pregnancy. According to the most recent (2017) International Diabetes Federation (IDF) estimates, GDM affects approximately 14% of pregnancies worldwide, representing approximately 18 million births annually. Risk factors include overweight/obesity, westernized diet and micronutrient deficiencies, advanced maternal age, and a family history of insulin resistance and/or diabetes. While GDM usually resolves following delivery, it can have long-lasting health consequences, including increased risk for type 2 diabetes (T2DM) and cardiovascular disease (CVD) in the mother, and future obesity, CVD, T2DM, and/or GDM in the child. Currently no widely-accepted treatment or prevention strategy for GDM, except lifestyle intervention (diet and exercise) and occasionally insulin therapy—which is only of limited effectiveness due to the insulin resistance that is often present.

KEY WORDS

Gestational diabetes, risk factors, insulin, nutrition.

DESARROLLO DEL TEMA

La Diabetes Mellitus Gestacional (GMD), se define como la intolerancia a la glucosa con inicio o reconocimiento inicial durante el embarazo, es una afección del anteparto común².

La prevalencia de la DMG, en todo el mundo varía de 1 a 14%, afectando a uno de cada 6 embarazos. Este amplio intervalo de prevalencia registrado, refleja no sólo la importancia de los factores genéticos y ambientales en distintas poblaciones, sino también la falta de unificación de los criterios diagnósticos y estrategias de cribado de esta afección en todo el mundo. Dicha prevalencia puede variar según el grupo de población y etnia, así pues, hemos encontrado que en el norte de Europa varía de 0.6% en Holanda a 6.3% en Italia o que en EE.UU. se estima en un 7%. La morbilidad y mortalidad perinatal actual sigue siendo muy elevada (de 2 a 5%) y de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, afecta a casi 7% de los embarazos (200,000 casos por año)^3,4,5.

DIAGNÓSTICO:

En España se recomienda el screening sistemático en todas las gestantes entre las 24 y las 28 semanas de gestación (test de O’Sullivan) y si es patológico o bien existen factores de riesgo previos, se producirá una sobrecarga oral de glucosa, dicha prueba consiste en la provocación de glucosa oral de 50 gr durante 1 hora, si los valores son anormales, mayores o iguales a 130 mg/dL (7,22 mmol/L), o mayores o iguales a 140 mg/dL (7,77 mmol/L), es necesaria una prueba de confirmación, con una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas con una carga de 100 gr, con los siguientes valores: primera hora mayor de 180 mg/dL, segunda hora mayor de 155 mg/dL, tercera hora mayor de 140 mg/dL. La presencia de dos o más resultados anormales establece el diagnóstico de diabetes gestacional^6,7.

FISIOPATOLOGÍA:

La DMG suele ser el resultado de la disfunción de las células β en un contexto de resistencia crónica a la insulina durante el embarazo y, por lo tanto, tanto el deterioro de las células β como la resistencia tisular a la insulina representan componentes críticos de la fisiopatología de la DMG. En la mayoría de los casos, estas deficiencias existen antes del embarazo y pueden ser progresivas, lo que representa un mayor riesgo de DM2 después del embarazo.

La resistencia a la insulina ocurre cuando las células ya no responden adecuadamente a la insulina. La tasa de captación de glucosa estimulada por insulina se reduce en un 54 % en la DMG en comparación con el embarazo normal. Si bien la abundancia del receptor de insulina generalmente no se ve afectada, la tirosina reducida o el aumento de la fosforilación de serina / treonina del receptor de insulina amortiguan la señalización de insulina.

Otros sistemas y órganos adicionales que contribuyen a la DMG o se ven afectados por ella son, las redes Neurohormonales, el tejido adiposo, el hígado, el músculo esquelético y cardíaco, los organismos microbianos intestinales, el estrés oxidativo y el transporte placentario⁸.

FACTORES DE RIESGO:

Se han reportado algunos factores de riesgo clínico para desarrollar diabetes gestacional. Esos factores clínicos incluyen:

• Aumento del peso corporal: Tener sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] 25,0-29,9 kg/m ² ) u obesidad (IMC ≥30,0 kg/m ² ) es el factor de riesgo modificable más importante para la DMG. El riesgo es hasta 5 veces mayor en mujeres con obesidad mórbida, en comparación con mujeres con peso corporal normal.
• Disminución de la actividad física.
• Un familiar de primer grado con diabetes mellitus.
• Historia previa de diabetes gestacional o un recién nacido con macrosomía, comorbilidades metabólicas como hipertensión.
• HDL bajo.
• Triglicéridos mayores de 250.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Hemoglobina A1C superior a 5,7.
• Prueba de tolerancia a la glucosa oral anormal.
• Cualquier marcador significativo de resistencia a la insulina (acantosis nigricans).
• Antecedentes médicos de enfermedades cardiovasculares.
• Edad materna avanzada: el aumento gradual de la edad media de maternidad de las mujeres en Europa (de 28,8 años en 2013 a 29,3 años en 2018) tiene un papel importante en la prevalencia de DMG^9,10.

TRATAMIENTO:

La meta terapéutica durante el embarazo es mantener la glucemia central en ayuno de 60 a 90 mg/dL y menor de 140 mg/dL una hora posprandial o menor de 120 mg/dL dos horas postprandiales.

El tratamiento de la diabetes gestacional empieza con aspectos nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar; se ha observado que del 70 al 85% de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional pueden alcanzar la meta terapéutica únicamente con cambios en el estilo de vida y modificaciones en la dieta. Del 15 al 30% de los pacientes requerirán tratamiento farmacológico, en estos casos la insulina es la opción por excelencia, sobre todo por su eficacia y porque no cruza la barrera placentaria y no se conocen efectos teratogénicos^3,5,11.

El tratamiento nutricional es la conducta terapéutica inicial; debe verificarse que la ganancia de peso sea adecuada, promover hábitos de alimentación según los requerimientos aumentados, evitar episodios de hipoglucemia, lograr un adecuado apego al plan de alimentación y promover la autovigilancia frecuente de la glucosa capilar. La dieta a realizar seguirá las siguientes indicaciones: 30 a 35 cal/kg (1,700 cal. como mínimo); carbohidratos: 50 a 60% de la dieta; proteínas: 15%, 1.2 g/kg peso; grasas 30%; desayuno 30% kcal, comida 30%, cena 20% y colaciones 10% (22:00-23:00 horas). El ejercicio físico leve posprandial (si se considera una caminata de 20 a 45 minutos, tres veces por semana) disminuye la glucemia de una hora posprandial en mujeres con diabetes mellitus gestacional.

El tratamiento farmacológico debe considerarse cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta en un periodo de dos semanas. Los análogos de insulina de acción rápida lispro y aspart son seguros de administrarse durante el embarazo, con menos episodios de hipoglucemia y mejor control de la glucemia posprandial. La insulina NPH también es segura y se administra en combinación con las anteriores. Los requerimientos varían de 0.3 a 1.5 UI/kg de peso real, de acuerdo con el descontrol glucémico. La dosis total calculada se dividirá en dos tercios predesayuno y un tercio precena (30 minutos antes de los alimentos). La razón será insulina NPH/rápida 2/1 predesayuno y 1/1 precena. Se recomienda iniciar con la dosis mínima de insulina e incrementarla de manera gradual, de acuerdo con la autovigilancia de las glucemias capilares pre y posprandiales, por lo menos tres veces por día. Las pacientes deben asistir a consulta para evaluación clínica, cada una a dos semanas, de acuerdo con el grado de control glucémico, hasta la semana 34; después deben evaluarse cada semana³.

RIESGOS PARA MADRES E HIJOS:

Riesgos en la madre: la DMG aumenta el riesgo de una serie de problemas de salud materna a corto y largo plazo. Además del estrés del embarazo normal, la DMG se asocia con depresión prenatal. También existe un mayor riesgo de complicaciones adicionales del embarazo, incluido el parto prematuro y la preeclampsia y, en muchos casos, se requiere el parto quirúrgico. Aproximadamente el 60 % de las mujeres con antecedentes de DMG desarrollan DMT2 más tarde en la vida. Cada embarazo adicional también confiere un aumento de tres veces en el riesgo de DMT2 en mujeres con antecedentes de DMG. Además, las mujeres con un caso previo de DMG tienen un riesgo anual de conversión a DMT2 de ~2 a 3 %. La evidencia emergente también sugiere que la vascularización de las mujeres con un caso previo de DMG está permanentemente alterada, lo que las predispone a la enfermedad cardiovascular (ECV). Un estudio reciente informó un aumento del 63 % en el riesgo de ECV entre mujeres con antecedentes de DMG, que se explicaba en parte, pero no completamente, por el IMC. Esto es motivo de gran preocupación, ya que las ECV son la principal causa de muerte en el mundo.

Riesgos en el Niño: la DMG también tiene consecuencias a corto y largo plazo para el bebé. El aumento antes mencionado en el transporte placentario de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos estimula la producción endógena de insulina y factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) en el feto. Juntos, estos pueden causar un crecimiento excesivo del feto, lo que a menudo resulta en macrosomía al nacer. Como se mencionó anteriormente, el exceso de producción de insulina fetal puede estresar las células β pancreáticas en desarrollo, lo que contribuye a la disfunción de las células β y la resistencia a la insulina, incluso antes del nacimiento. La macrosomía también es un factor de riesgo para la distocia de hombros, una forma de parto obstruido. Por lo tanto, los bebés de embarazos con DMG generalmente nacen por cesárea. Una vez que dan a luz, estos bebés tienen un mayor riesgo de hipoglucemia, lo que probablemente se deba a la dependencia formada de la hiperglucemia materna (hiperinsulinemia fetal), que puede contribuir a la lesión cerebral si no se trata adecuadamente. También hay pruebas de que la DMG aumenta el riesgo de ictericia, distrés respiratorio, y miocardiopatía hipertrófica, por lo que no es de extrañar que la DMG aumente el riesgo de muerte fetal. A largo plazo, los bebés que nacen de embarazos con DMG tienen un mayor riesgo de obesidad, DM2, enfermedades cardiovasculares y enfermedades metabólicas asociadas. Los niños nacidos de madres con DMG tienen casi el doble de riesgo de desarrollar obesidad infantil en comparación con las madres no diabéticas, incluso después de ajustar factores de confusión como el IMC materno, y la intolerancia a la glucosa puede detectarse a partir de los cinco años . Por lo tanto, es más probable que las mujeres experimenten DMG en sus propios embarazos, lo que contribuye a un círculo vicioso intergeneracional de DMG^1,6.

CONCLUSIÓN

La DMG es una complicación frecuente en el embarazo, con diferencias significativas en cuanto a prevalencia por territorio. Como profesionales de la salud debemos conocer los factores de riesgo subyacentes, para poder realizar una prevención adecuada, así como conocer las pruebas de screening y protocolos de actuación ante una DGM diagnosticada, entendiendo que la primera fase de la intervención sería un control de la dieta y ejercicio físico, ya que la mayor parte de los casos pueden alcanzar dicha meta terapéutica sin la intervención farmacológica, por otra parte debemos conocer para poder los riesgo a corto y largo plazo tanto para la gestante como para el bebé, para transmitir la importancia de tomar medidas preventivas y terapéuticas.

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