Acretismo placentario

AUTORES

1. Natalia Gimeno San Juan. Celadora, HNSG, Zaragoza. España.
2. Ionela Mihaela Tomi. DUE, HRV Zaragoza. España.
3. Lorena Montilla Durán. DUE, Urgencias Fraga Bajo Cinca Huesca. España.
4. Noelia Aura Gracia Aso. DUE, HRV Zaragoza. España.
5. Esther Marco Villacampa. Odontóloga, HUMS Zaragoza. España.
6. Carmen María Ricon Freitas. TCAE, HUMS Zaragoza. España.

RESUMEN

El acretismo placentario es una patología obstétrica grave caracterizada por la anormal adhesión de la placenta al miometrio uterino, que puede conllevar complicaciones significativas para la madre y el feto, incluyendo hemorragias posparto masivas, histerectomía y muerte materna. Esta condición ha aumentado en incidencia en las últimas décadas, en correlación con el aumento de las tasas de cesáreas. El diagnóstico precoz y el manejo multidisciplinario son esenciales para reducir la morbimortalidad asociada a esta patología.

PALABRAS CLAVE

Acretismo, placenta, embarazo, patologías obstétricas.

ABSTRACT

Placental accreta is a serious obstetric pathology characterized by abnormal adhesion of the placenta to the uterine myometrium, which can lead to significant complications for the mother and fetus, including massive postpartum hemorrhage, hysterectomy, and maternal death. This condition has increased in incidence in recent decades, in correlation with the increase in cesarean section rates. Early diagnosis and multidisciplinary management are essential to reduce the morbidity and mortality associated with this pathology.

KEY WORDS

Accreta, placenta, pregnancy, obstetric pathologies.

DESARROLLO DEL TEMA

El acretismo placentario es una alteración de la implantación placentaria que ocurre cuando la placenta se adhiere de manera anormal al miometrio, debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal. Existen tres variantes, dependiendo de la profundidad de invasión del miometrio:

• Placenta acreta, en la cual las vellosidades placentarias están adheridas directamente al miometrio.
• Placenta increta, donde las vellosidades invaden el miometrio.
• Placenta percreta, la forma más grave, donde las vellosidades placentarias atraviesan el miometrio y pueden invadir órganos adyacentes, como la vejiga.

El aumento en la incidencia de esta patología está relacionado principalmente con el incremento de cesáreas previas, una de las principales factores de riesgo. Otros factores predisponentes incluyen placenta previa, edad materna avanzada, y antecedentes de cirugías uterinas.

El acretismo placentario es una de las principales causas de hemorragia obstétrica severa, una de las tres principales causas de mortalidad materna a nivel mundial, lo que resalta la necesidad de un diagnóstico oportuno y un manejo interdisciplinario¹.

Fisiopatología:

El acretismo placentario se desarrolla debido a un defecto en la decidua basal, lo que permite que las vellosidades coriónicas penetren de manera anormal en el miometrio. Este defecto suele estar relacionado con cicatrices uterinas previas, principalmente tras una cesárea, que interrumpen la normal barrera entre la placenta y el miometrio. Las zonas cicatriciales pueden ser colonizadas por las vellosidades, lo que resulta en una implantación anormal.

En condiciones normales, la decidua actúa como una barrera entre el miometrio y las vellosidades coriónicas. En ausencia de esta barrera, la placenta puede adherirse de manera anormal y profundizar en las capas más profundas del útero, aumentando el riesgo de hemorragias masivas, especialmente durante el alumbramiento placentario².

Diagnóstico:

El diagnóstico precoz del acretismo placentario es fundamental para planificar adecuadamente el parto y evitar complicaciones maternas y fetales graves. El ultrasonido es la herramienta de primera línea para el diagnóstico prenatal. Los hallazgos ecográficos sugestivos incluyen la pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria, el adelgazamiento del miometrio sobre el área de la placenta, vasos placentarios prominentes, y la extensión de la placenta hacia la vejiga.

En casos de diagnóstico incierto, la resonancia magnética (RM) puede ser utilizada para evaluar con mayor precisión la extensión de la invasión placentaria, especialmente en situaciones de placenta percreta. La RM es particularmente útil para identificar la invasión a órganos adyacentes, como la vejiga o el recto.

El diagnóstico prenatal es esencial para planificar una cesárea programada en un centro especializado, donde se pueda llevar a cabo un manejo adecuado que minimice el riesgo de complicaciones, incluida la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos, banco de sangre y personal quirúrgico especializado.

Manejo:

El manejo del acretismo placentario es complejo y depende de varios factores, como la gravedad de la invasión placentaria, la edad gestacional y el estado clínico materno. El tratamiento más efectivo en casos de diagnóstico confirmado es la cesárea histerectomía. Esto implica la extracción del útero inmediatamente después del parto, sin intentar separar la placenta, ya que esto puede desencadenar una hemorragia masiva. La histerectomía reduce significativamente el riesgo de hemorragia incontrolable y otras complicaciones graves.

En algunos casos seleccionados, se puede optar por un manejo conservador, donde se deja la placenta in situ para permitir que se reabsorba espontáneamente. Este enfoque puede ser adecuado para mujeres que desean preservar su fertilidad, pero se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, como infecciones y hemorragias secundarias, por lo que debe ser cuidadosamente considerado.

El manejo interdisciplinario es esencial, y debe involucrar a un equipo que incluya obstetras, anestesiólogos, cirujanos, y especialistas en medicina materno-fetal. Además, debe garantizarse la disponibilidad de productos sanguíneos y un adecuado soporte transfusional durante el parto.

Complicaciones^2,3:

El acretismo placentario está asociado con complicaciones maternas y fetales graves, siendo la hemorragia posparto la complicación más frecuente. La placenta adherida al miometrio no puede desprenderse adecuadamente, lo que provoca una hemorragia masiva al intentar la extracción manual de la placenta. La hemorragia puede ser tan grave que puede requerir múltiples transfusiones sanguíneas y llevar al shock hipovolémico, insuficiencia orgánica múltiple e incluso la muerte materna si no se maneja adecuadamente.

Otra complicación importante es la necesidad de una histerectomía de emergencia, que, aunque salva vidas, tiene importantes implicaciones para la salud reproductiva de la mujer. Además, el riesgo de complicaciones quirúrgicas, como lesiones en órganos adyacentes (vejiga, uréteres), es elevado en casos de placenta percreta.

En el ámbito fetal, las complicaciones incluyen parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y, en algunos casos, la muerte fetal intraútero, especialmente cuando el manejo no es adecuado o el diagnóstico se realiza tardíamente.

Prevención:

La prevención del acretismo placentario implica, en primer lugar, reducir el número de cesáreas innecesarias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha destacado la importancia de evitar las cesáreas sin indicación médica, dado que este procedimiento quirúrgico incrementa el riesgo de cicatrización uterina y, por ende, el riesgo de acretismo placentario en embarazos subsecuentes.

Una correcta planificación familiar y una atención prenatal adecuada también juegan un papel clave en la prevención. Las mujeres con factores de riesgo conocidos, como placenta previa o antecedentes de múltiples cesáreas, deben ser monitorizadas cuidadosamente durante el embarazo para detectar signos de acretismo placentario lo más temprano posible.³

CONCLUSIÓN

El acretismo placentario representa un reto significativo en la práctica obstétrica debido a su alta tasa de morbimortalidad materna y neonatal. El diagnóstico precoz, el manejo multidisciplinario y la planificación adecuada del parto son esenciales para minimizar los riesgos asociados a esta condición. La prevención, mediante la reducción de cesáreas innecesarias, es una estrategia clave para disminuir la incidencia de esta patología. La mejora continua en los métodos diagnósticos y en el manejo perinatal será crucial para mejorar los desenlaces de las pacientes afectadas por el acretismo placentario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jauniaux, E., Collins, S., Burton, G.J. (2017). Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. The American Journal of Obstetrics and Gynecology (5.4) 1-13.
2. Jauniaux, E. Jurkovic, D. (2012) Placenta accreta: Pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta 33: 244-251 DOI.
3. Kilcoyne, A., Shenoy-Bhangle, A., Roberts, D. (2017). MRI of Placenta Accreta, Placenta Increta, and Placenta Percreta: Pearls and Pitfalls. American Roentgen Ray Society (AJR) (208) 214-221 016.