Actuación de enfermería ante un accidente cerebrovascular agudo en urgencias.

4 febrero 2024

AUTORES

  1. María Marco Borderas. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Elena Lacambra Orgillés. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ainhoa Leticia González Esgueda. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El ictus (enfermedad cerebrovascular aguda) representa la segunda causa de muerte en el mundo occidental y la primera de discapacidad permanente en la edad adulta. Mejorar la asistencia al ictus es un reto para todos los profesionales que atienden a los pacientes que han sufrido un ictus o a la población con riesgo de padecerlo. Todos los hospitales de la comunidad deben tener su protocolo de actuación actualizado ante un paciente con sospecha de ictus, activando el Código ictus en los pacientes que acuden a urgencias o se encuentran ingresados en el hospital. Además, este protocolo permite en los pacientes que llegan con un código ictus activado, realizar todas las actuaciones en urgencias de forma precoz para que el paciente reciba el mejor tratamiento posible. Esta asistencia permitirá la realización de tratamientos de reperfusión en los casos en que éstos estén indicados, teniendo como objetivo que la aplicación de dicho tratamiento se lleve a cabo en los primeros 60 minutos desde la llegada del paciente al hospital1.

PALABRAS CLAVE

Ictus, enfermería, triaje.

ABSTRACT

Stroke (acute cerebrovascular disease) is the second leading cause of death in the Western world and the leading cause of permanent disability in adulthood. Improving stroke care is a challenge for all professionals who care for patients who have suffered a stroke or for the population at risk of suffering one. All hospitals in the region must have an updated protocol for action in the event of a patient with a suspected stroke, activating the Stroke Code in patients who come to the emergency department or are admitted to hospital. In addition, this protocol allows patients who arrive with an activated stroke code to have all the emergency department actions carried out early so that the patient receives the best possible treatment. This assistance will allow reperfusion treatments to be carried out in cases where these are indicated, with the aim of applying such treatment within the first 60 minutes of the patient’s arrival at the hospital1.

KEY WORDS

Strocke, nursing, triage.

DESARROLLO DEL TEMA

El Ictus es la primera causa de discapacidad grave en el adulto, la principal causa de muerte entre las mujeres y la segunda en los varones de España2.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende por accidente cerebro vascular (AV) “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración”3. Los AV se clasifican en dos tipos:

– ACV isquémico: Provocado por una obstrucción (debida a un coágulo o materia grasa) que impide el paso de sangre y oxígeno a alguna parte del encéfalo. Puede ser global (descenso del flujo sanguíneo en todo el encéfalo) o focal, dentro de esta última, se despliegan dos grandes subgrupos: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. Estos representan el 80-85% de los casos.

El ataque isquémico transitorio (AIT) es un episodio breve de isquemia cerebral producido por un déficit de suministro sanguíneo, es reversible y no suele generar secuelas de alto riesgo. La sintomatología tiene una duración inferior a 24 horas, suele durar unos 10 minutos. La presencia de un AIT aunque parezca benigna, es un indicativo de alto riesgo de Ictus u otra afectación vascular3.

El infarto cerebral: tiene una duración superior a las 24 horas e indica necrosis tisular. Este se subdivide por su etiología en: Aterotrombótico, Cardioembólico, Lacunar, de Causa Inhabitual, de Causa Indeterminada. Por su topografía: carotídeo (TACI, PACI), vertetrobasilar (POCI), lacunar (LACI)3.

– ACV hemorrágico: es la extravasación de sangre en el encéfalo consecuencia de la rotura de un vaso. Según su localización puede ser cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea. Estos representan el 10-15% de los casos3.

Una forma estratégica de prevenir esta enfermedad tanto cuando aún no se ha padecido (prevención primaria), como cuando se pretende reducir o evitar la aparición de recidivas (prevención secundaria), es mediante el control de sus factores de riesgo4.

Los factores de riesgo (FR) en el Ictus isquémico no modificables son:

– Edad y sexo.

– Factores hereditarios.

– Raza y etnia.

– Localización geográfica.

– Bajo peso al nacer.

Los F.R. potencialmente modificables del Ictus isquémico:

– Diabetes mellitus.

– Hipertrofia ventricular.

– Homocisteinemia.

– Dislipemias.

– Sedentarismo.

– Consumo excesivo de alcohol, azúcar, sal, drogas.

– Uso de anticonceptivos orales.

Los F.R. modificables del Ictus isquémico son:

-H.T.A.

– Cardiopatía (IAM, estenosis mitral, endocarditis, FA).

– Obesidad.

– Anemia de células falciformes.

– Tabaquismo.

– Ictus previos.

– Estenosis carotídea asintomática.

Los F.R. de los Ictus hemorrágicos son, en el hematoma cerebral: la edad, el sexo femenino o raza/etnia, la H.T.A., el consumo excesivo de alcohol, la anticoagulación y la angiopatía amiloide; en la hemorragia subdural son: la raza/etnia y el tabaquismo5.

MANIFESTACIONES DEL ACVA:

-Debilidad y entumecimiento repentinos de cara, el brazo o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo;

-Confusión o dificultad repentinas para hablar o comprender;

-Pérdida repentina de la visión o dificultad para ver con uno o ambos ojos;

-Problemas repentinos para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o la coordinación;

-Dolor de cabeza repentino e inusualmente intenso y sin una causa conocida6.

ACTUACIÓN:

El Ictus es una emergencia neurológica, la actuación ante personas con Ictus requiere rapidez en el acceso al hospital; atención hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales, coordinado por un neurólogo; sistematización y homogeneización de las actuaciones; acceso a un TAC craneal; accesibilidad a los centros de referencia e información adecuada a pacientes y familiares7.

El código Ictus es un sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatología sugestiva de Ictus agudo, para actuar con celeridad en las distintas fases y actuaciones que posibiliten prestar una atención eficaz a los pacientes afectos por esta patología, tanto a nivel extrahospitalario como intrahospitalario7.

Los criterios generales para la activación de un código Ictus son:

-Ictus de menos de 16 horas de evolución.

-Sin límite de edad.

-Calidad de vida y pronóstico vital aceptable (valorar caso).

Cada hospital dispondrá de protocolos de actuación que incluyan:

– Procedimiento de contacto telefónico del 061 (quien recibe la llamada, número teléfono recepción).

– Secuencia de actividades a realizar tras la recepción de la llamada telefónica/llegada del paciente con identificación de responsables.

– Datos básicos a recoger por cada responsable.

– Procedimiento de recepción del paciente y traslados internos.

– Registro de sus tiempos: puerta-TC; puerta-aguja. Objetivo: >80% de los pacientes han sido tratados con puerta-aguja <60 min; objetivo: mediana <45 minutos7.

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS:

EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA: Paciente con síntomas de déficit neurológico focal agudo, el 061 activa el código ictus y contacta con el médico de urgencias/neurólogo. El cual confirma datos de HC y criterios de código ictus, recepción del paciente en urgencias y pasa al box vital.

EMERGENCIA HOSPITALARIA: Paciente que acude a urgencias con síntomas de déficit neurológico focal agudo, desde el triaje de urgencias se activa el código ictus. Se avisa al médico de urgencias/neurólogo y TC urgente. Pasa a box vital.

EMERGENCIA INTRAHOSPITALARIA: Paciente ingresado que presenta síntomas de déficit neurológico focal agudo, el personal de planta activa el código ictus. Se avisa al médico de guardia/neurólogo (presencial o teleictus) y TC urgente. Se traslada a la unidad/área de ictus.

Una vez activado y el paciente en box vital o unidad de ictus se procede a monitorización, ECG, Historia Clínica, Exploración (NIHSS), extracción analítica (hemograma, bioquímica básica y estudio de coagulación) y vía venosa (calibre nº18, deseable dos vías). Se realiza la neuroimagen (AngioTC, TC perfusión, RNM, etc. Si no hay ictus se desactiva el código y se activa el protocolo. Si el ictus es hemorrágico se desactiva el código y se aplica el protocolo. Cuando el ictus es isquémico el código sigue activado y se evalúa el tratamiento de reperfusión. Cuando es un AIT se desactiva el código y se aplica el protocolo 7.

ATENCIÓN AL ICTUS ISQUÉMICO:

Indicar la fibrinolisis de forma rápida permitirá la administración de este tratamiento en todos los hospitales generales de Aragón y si está indicada su derivación para tratamiento endovascular. La extensión del infarto se valora por la puntuación del ASPECT en la neuroimagen y la situación clínica del paciente según la escala NHIS

– Si el ictus tiene una evolución < 4,5h y no hay contraindicaciones se realizará la trombolisis sistémica IV con rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinante) valorando el tratamiento endovascular combinado según protocolo hopitalario. Si el ictus tiene una duración entre 4,5h y 6h se estudiará si procede la indicación del tratamiento endovascular.

– En el ictus de territorio vértebro-basilar, la ventana terapéutica se amplía hasta 12h, pudiendo individualizar la actuación en caso de curso progresivo o fluctuante hasta las 48h.

– En el ictus de hora desconocida/despertar en cada caso particular el tratamiento más adecuado.

– Si el ictus tiene una evolución > 6h y < de 16h y una valoración de la NIHSS > o = a 6 y la edad del paciente es < de 80 años, se valorará el beneficio de tratamiento endovascular de forma personalizada.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE FIBRINOLISIS:

Edad superior a 18 años.

Diagnóstico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivable.

Inicio de los síntomas en las 4 horas y media previas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE FIBRINÓLISIS:

1. TAC o neuroimagen que muestran hemorragia intracraneal.

2. Desconocimiento o dudas sobre el inicio de los síntomas (Valorar tratamiento endovascular).

3. Síntomas de más de 4:30 horas de evolución (excepto ICTUS basilar) (valorar tratamiento endovascular).

4. Focalidad neurológica recuperada por completo.

5. ICTUS grave según valoración clínica (NIHSS >25) y/o técnicas de imagen (SEN: hipodensidad franca >33% del territorio de la arteria cerebral media) ASPECTS <6. Si menos de 3 horas de evolución.

6. Cirugía intracraneal o espinal, traumatismo cráneo encefálico grave en los 3 últimos meses (valorare tratamiento endovascular, a decidir por neurólogo).

7. Convulsiones al inicio (no excluir si son secundarias al ICTUS).

8. Sospecha clínica alta de hemorragia subaracnoidea aunque TAC normal.

9. Antecedente de neoplasia cerebral intraaxial, aneurisma GIGANTE (>10 mm).

10. Tratamiento con heparina las 48 horas previas y un tiempo de tromboplastina alargado respecto al normal en ese laboratorio. Tratamiento con heparinas de bajo peso a dosis anticoagulante en las 24 horas previas o profilácticas en las 12 horas previas.

11. Plaquetas <100.000/mm3 (valorar tratamiento endovascular, a decidir por neurólogo).

12. Punción reciente (7 días) de un vaso sanguíneo que no permita la compresión extrínseca (subclavia, yugular), (valorar tratamiento endovascular, a decidir por neurólogo).

13. Cifras de glucemia >400 mg/dL o <50 mg/dL que no se corrigen con tratamiento en 15 minutos.

14. TA ≥185/105 que no baja tras dos dosis de tratamiento (2 bolos 10 mg Trandate o 2 bolos de 25 mg de Elgadil).

15. Diátesis hemorrágica conocida o coagulopatía.

16. Hepatopatía grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa).

17. Neoplasia con riesgo hemorrágico alto.

18. Hemorragia grave, manifiesta o reciente (último mes).

19. Sospecha de embolismo séptico y endocarditis bacteriana.

20. Tratamiento anticoagulante oral si cualquiera de estas:

-INR >1,7, TP >15 seg. o TTPa >40 seg.

-Toma Dabigatrán en 24 horas previas (si menos tiempo, usar Idarucizumab).

-Toma de Apixaban <24 horas previas, Rivaroxaban o Edoxaban <36 horas previas, aunque la función renal y la coagulación sean normales (valorar tratamiento endovascular, comentar con neurólogo).

21. Parto en los 14 días previos (valorar tratamiento endovascular, a decidir por neurólogo).

22. IAM anterior y extenso en los 3 meses previos (valorar tratamiento endovascular).

23. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días (valorar tratamiento endovascular).

24. Disección arco aórtico7.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La primera asistencia en el ámbito intrahospitalario viene dada por enfermería de triaje, los enfermeros de triaje son capaces de determinar qué tipo de pacientes deben ser incluidos en el circuito de atención preferente de Código Ictus, teniendo un alto porcentaje de sensibilidad, especificidad, buena adherencia al procedimiento, y de seguridad en la atención8.

Los cuidados realizados por enfermería en el Servicio de Urgencias son de apoyo y mantenimiento hasta que se obtienen los resultados de las pruebas diagnósticas. Mientras tanto el paciente debe estar monitorizado para controlar sus signos vitales. La oxigenoterapia estaría indicada si la saturación de oxígeno fuera inferior a 92% y el nivel de conciencia del paciente está disminuido. La temperatura superior a 37,5º C tiene que ser tratada porque la hipertermia está asociada con peores resultados. Si se necesita administrar líquidos vía intravenosa se deben utilizar sólo soluciones sin glucosa, como solución de suero fisiológico, para prevenir la hiperglucemia.

Los pacientes que sufren un ictus pueden desarrollar un aumento de la presión intracraneal, que añade además un daño al cerebro. Estos pacientes están en riesgo de sufrir ictus repetidos. Las valoraciones neurológicas consecutivas y el control y mantenimiento de los signos vitales por parte del personal de enfermería son necesarios para detectar e informar de los cambios de forma inmediata9.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. de Aragón G. Estrategia en ictus [Internet]. Portal de Aragón. Gobierno de Aragón; 2023 [citado el 20 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/-/estrategia-de-ictus
  2. Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V, Muchada M, et al. Manejo del ictus agudo. Tratamientos y cuidados específicos de enfermería en la Unidad de Ictus. Neurología [Internet]. 2023 [citado el 13 de noviembre de 2023];38(6):419-26. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-manejo-del-ictus-agudo-tratamientos-S0213485320302917
  3. Accidente Cerebrovascular (ACV): definición, tipos y tratamiento [Internet]. Psyciencia. 2019 [citado el 20 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.psyciencia.com/accidente-cerebrovascular-acv-definicion-tipos-y-tratamiento/
  4. CÓDIGO ICTUS: ACTIVACIÓN Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Autores: Natividad Calero Mercado (GUE), Beatriz Lucena Porras (GUE), José Antonio Agudo Caballero (GUE) [Internet]. Enfermeriadeurgencias.com [citado el 20 de noviembre de 2023]. Disponible en: http://ciberabril2020.enfermeriadeurgencias.com/images/11.pdf
  5. Médicos P. Actuación enfermera ante el código ictus en ámbito hospitalario. 2020 [citado el 20 de noviembre de 2023]; Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/actuacion-enfermera-ante-el-codigo-ictus-en-ambito-hopitalario/
  6. Nih.gov. [citado el 10 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://catalog.ninds.nih.gov/sites/default/files/publications/accidente-cerebrovascular.pdf
  7. Aragon.es [citado el 20 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Programa_Ictus_acutalizacion2019.pdf/f164a068-544a-0248-af0d-ca2a2f7c5624
  8. Handler D, Kane C, Wehr M, Steffens C, Alexandrov AW. Abstract WP348: Nurse-Led Stroke Teams Can Effectively and Efficiently Manage In-Hospital Stroke Events. Stroke. 2013; 44(Suppl 1): AWP348-AWP348
  9. Weaver DL, Sturtevant J. Nursing care of patients with cerebrovascular disorders. Understanding Medical-Surgical Nursing. 5th ed.: F.A. David Companys/Publishers; 2013.

 

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