Proceso de atención de enfermería en paciente con ascitis. Caso clínico

23 agosto 2023

AUTORES

Jaime Broseta Blanco. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
Francisco Grimal Bailo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Álvaro Heredia Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Javier Hernández Adell. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Alejandro Monclus Rodrigo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Raúl Lacasa Costa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

RESUMEN

La ascitis es una acumulación de líquido que se encuentra en la cavidad peritoneal. Las causas más frecuentes es la hipertensión portal secundaria a cirrosis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y la pancreatitis. Las pequeñas cantidades de líquido no provoca síntomas, pero en grandes cantidades produce aumento de peso, inflamación abdominal, malestar y dificultad respiratoria porque puede comprimir los pulmones^1,2.

La paracentesis está indicada como procedimiento para la eliminación del líquido en pacientes ingresados en el hospital por complicaciones de la cirrosis y con ascitis de grado 2 o 3. La albúmina y la paracentesis es el tratamiento de primera elección en estos casos, además de una restricción de sodio y la administración de diuréticos³.

Se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados enfermeros basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE

Ascitis, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Ascites is an accumulation of fluid found in the peritoneal cavity. The most common causes are portal hypertension secondary to cirrhosis, heart failure, kidney failure, and pancreatitis. Small amounts of fluid don´t cause symptoms, but large amounts can lead to weight gain, abdominal swelling, discomfort, and

difficulty breathing as it can compress the lungs^1,2.

Paracentesis is indicated as a procedure for the removal of fluid in those admitted to hospital for any complication of cirrhosis and grade 2 or 3 ascites. Albumin and paracentesis are the first-line treatment in these cases, along with sodium restriction and the administration of diuretics³.

Nursing assessment is performed according to Virginia Henderson’s 14 needs and a nursing care plan based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

KEY WORDS

Ascites, nursing, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

UNIDAD DE ENFERMERÍA: Digestivo- 3ª Planta Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

Fecha de ingreso: 26/10/20XX. Hora: 17:20

Procedente de: Urgencias.

Fecha de valoración: 26/10/20XX. Hora: 17:40 h.

DATOS GENERALES:

Apellidos: XX Nombre: xxx Edad: 79.

Persona con la que contactar: Hija: X / Hijo: X.

Cuidador habitual: Esposa.

Situación laboral actual: Jubilado.

Diagnóstico médico: Ascitis.

Motivo del ingreso: Paciente de 79 años que acude a urgencias remitido por su médico de atención primaria acompañado por su esposa, por vómitos y por dolor agudo en el abdomen, el cual presenta una inflamación considerable. Se encuentra afebril y no presenta edemas. Sin embargo, destaca una disminución de la diuresis.

Alergias conocidas: Polen, gramíneas y al pelo de gato. No presenta alergias medicamentosas ni alimenticias.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos:

Antecedentes clínicos:
- HTA.
- Doble lesión aórtica.
- Colangitis por estenosis hepática y yeyunostomía.
- Exfumador.
Antecedentes quirúrgicos:
- Portador de un catéter biliar.
- Fístula tras intervención quirúrgica biliar por dehiscencia hepático-yeyunostomia.
- Hepatectomía derecha + colecistectomía por hidatidosis.

MEDICACIÓN HABITUAL:

Ursobilane 300 mg. Oral (1-0-1).
Bisoprolol 2,5mg. Oral (1-0-0).
Eucreas 50mg/1000. Oral (1-0-1).
Lansoprazol 15 mg. Oral (1-0-0).

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

Kreon 25000 UI. Oral (2-1-2)
Metoclopramida 10mg/20mg. Dosis 10 mg. Si precisa. Intravenoso (cada 8 horas).
Albumina humana 20% (10mg/50mg). Dosis: 20 mg. Intravenoso (cada 12 horas).
Paracetamol 1000 mg. Dosis: 1000 mg. Intravenoso (cada 8 horas).
Omeprazol 20mg. Dosis: 40 mg. Oral (2-0-0).
Rifaximina 200 mg. Dosis: 400 mg. Oral (2-0-2).
Furosemida 40 mg. Dosis: 40 mg. Oral (1-0-0).
Espironolactona 100 mg. Dosis: 100 mg. Oral (1-0-0).
Bisoprolol 2,5mg. Dosis 2,5 mg. Oral (1-0-0).
Ursobilane 300 mg. Dosis: 300 mg. Oral (1-0-0).
Enoxaparina 40mg /0,4 ml. Dosis: 40 mg. Subcutáneo (0-0-1).

VALORACIÓN:

Se encuentra consciente y orientado en todo momento. El estado de la piel se encuentra íntegra, limpia, normohidratada y normocoloreada. A continuación, se lleva a cabo la exploración física, con la toma de constantes y la realización de las escalas EVA, Norton y Glasgow.

CONSTANTES VITALES:

TA: 145/75 mmHg (brazo derecho, en posición semi-fowler).
Pulso cardiaco: 98 ppm (radial derecha, rítmico y lleno).
Pulsos periféricos (tibiales y pedios): Palpables.
Patrón respiratorio: 22 rpm (torácica, rítmica y superficial).
Saturación de oxígeno (SaO2): 94% (basal).
Tª: 36,1ºC axilar.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 77 Kg. Talla: 178cm. IMC: 24.3

Escalas:

NORTON: 15 (Riesgo mínimo/No riesgo).
EVA: 6, refiere un dolor moderado.

Portador de venoclisis: Porta una vía periférica en el antebrazo izquierdo del calibre 20.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Varón de 79 años acude a urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Huesca tras ser derivado por Atención Primaria y es ingresado en la 3ª planta por presentar una ascitis abdominal. Él es quien nos da toda la información al realizar la valoración. Explica que está casado y que vive con su esposa, tiene dos hijos.

Cuenta que es exfumador desde hace ya 25 años desde que nació su primer nieto, pero que en su día dice que llegó a fumar un paquete y medio todos los días, y desde que lo dejó se encuentra mucho mejor. En cuanto a la comida nos dice que come él solo, no tiene ninguna alergia alimentaria. Realiza una ingesta de agua de un litro diariamente.

Respecto al patrón de eliminación, refiere que hace deposiciones una vez al día. Con la orina también se ha producido una disminución de la diuresis, pero sigue siendo de color claro y normal.

Anda con un bastón desde hace 10 años porque tiene dolores en una rodilla. Sin embargo, ahora en el hospital no tiene muchas ganas de andar debido a la ascitis y el dolor abdominal. Prefiere o quedarse en la cama tumbado o en el sillón sentado, lo único que anda es para ir al baño.

Duerme muy bien unas 8-9 horas y se levanta descansado, aunque en el hospital no consigue descansar bien por los ruidos y el calor. Es una persona calurosa, refiere de ayuda para vestirse ya que tiene ciertas limitaciones como por ejemplo no puede agacharse para ponerse los zapatos, pantalones, etc. En cuanto a la higiene su aspecto es limpio y aseado, pero al igual que a la hora de vestirse necesita de ayuda para realizar una higiene completa de su cuerpo.

En el momento de la entrevista se muestra orientado y consciente de lo que nos dice. Colaborador, entiende todo lo que le preguntamos y nos contesta adecuadamente. Nos dice que tiene molestias y dolor en la parte del abdomen que tiene inflamada.

No utiliza ni gafas, ni audífonos ni dentadura postiza. Que se considera una persona creyente pero que no suele ir mucho a misa. Es jubilado y todas las mañanas de viernes a domingo se baja al bar de debajo de su casa para jugar a las cartas con sus amigos y sus hermanos. Se interesa por su evolución, nos responde que se ve con capacidad y con disposición para el aprendizaje acerca de su patología y de su tratamiento.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia: Piel y mucosas normocoloreadas. Buena saturación de oxígeno basal. Ritmo y frecuencia respiratoria normales.
Manifestaciones de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Exfumador.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia: Come él solo, sin ayuda.
Manifestaciones de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: No presenta ninguna alergia alimenticia. Bebe 1 litro de agua al día.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: Requiere ayuda para ir al inodoro y utiliza una botella.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Manifestación de independencia: Necesita ayuda de un bastón para andar con el que se maneja bastante bien.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: No se observa.

DORMIR Y DESCANSAR

Manifestación de independencia: En el domicilio duerme muy bien y se levanta descansado.
Manifestación de dependencia: No se observa
Datos que deben considerarse: En el hospital no consigue descansar bien por los ruidos y el calor.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE

Manifestación de independencia: No se observa.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Necesita de cierta ayuda para vestirse.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestación de independencia: Se adapta a los cambios de temperatura.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Es caluroso.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestación de independencia: Presenta piel y mucosas rosáceas con aspecto limpio y húmedo.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Necesita ayuda parcial para realizar la higiene.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Manifestación de independencia: No se observa.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Presenta molestias en el abdomen.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Manifestación de independencia: Se muestra colaborador y participativo expresando sus opiniones en todo momento con un lenguaje comprensible.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: No se observa.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Manifestación de independencia: No se observa.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Es una persona creyente.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestación de independencia: No se observa.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: Se encuentra jubilado.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestación de independencia: No se observa.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: En su tiempo libre se queda con su hermano y sus amigos a jugar a las cartas.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestación de independencia: Se interesa por su evolución y aprender sobre su nueva situación.
Manifestación de dependencia: No se observa.
Datos que deben considerarse: No se observa.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA^4,5:

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c falta de conocimientos sobre la cantidad de líquido requerida.

Resultados NOC:

[0602] Hidratación.

Indicadores:

[60211] Diuresis.
[1854] Conocimiento: dieta saludable.
[1854] Conocimiento: dieta saludable.

Indicadores:

[185404] Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas.
[185410] Cantidad diaria recomendada de minerales.

Intervenciones NIC:

[4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Administrar líquidos, según corresponda.
Favorecer la ingesta oral.

[5606] Enseñanza: individual.

Actividades:

Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
Valorar el nivel educativo del paciente.
Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda.
Corregir las malas interpretaciones de la información, según corresponda.
Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.

[00132] Dolor agudo r/c inflamación abdominal m/p comunicación verbal de la paciente

Resultados NOC:

[1608] Control de síntomas.

Indicadores:

[160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.
[160803] Reconoce la intensidad del síntoma.

Intervenciones NIC:

[1410] Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

[00095] Trastorno del patrón del sueño r/c presencia de ruido ambiental y ambiente cálido m/p verbalización del paciente.

Resultados NOC:

[0003] Descanso.

Indicadores:

[301] Tiempo de descanso.
[303] Calidad del descanso.
[304] Descansado físicamente.

Intervenciones NIC:

[6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.

COMPLICACIÓN POTENCIAL:

CP: Flebitis, oclusión, acodamiento, extravasación y desalojo secundario a catéter venoso central y catéter venoso periférico.

Objetivos: Instaurar medidas de prevención y detección de la flebitis, oclusión, acodamiento, extravasación, desalojo del catéter.

Actividades:

Salinizar las vías antes y después de cada terapia intravenosa con la técnica push-stop-push y terminar con presión positiva.
Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación IV.
Mantener una técnica antiséptica siempre que se manipule el catéter venoso y arterial.
Observar si hay signos y síntomas asociados a una infección local o sistémica.
Cambiar el apósito, ramificaciones, malla y microclaves periódicamente.
Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis (hinchazón, dolor, eritema, sensibilidad, cordón venoso palpable).
Vigilar el sitio de punción IV durante la infusión.

CP: Infección secundaria a paracentesis:

Objetivos: Instaurar medidas de prevención y detección contra la infección.

Actividades:

Observar si hay infección.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar cambios en el estado del paciente.
Controlar periódicamente la temperatura.
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Eliminación fecal/urinaria (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Facilitar la eliminación.
- Intervención: Ayuda en la eliminación.
- Actividades: Darle la botella para orinar y llevarlo al baño.
Movilización y mantenimiento de una buena postura (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
- Intervención: Ayuda para moverse, mantener posturas adecuadas y la fuerza y tono muscular.
- Actividades: Movilización del paciente.
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
- Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
- Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
- Actividades: Cambio de ropa del paciente.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
- Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
- Actividades: Realizar la higiene del paciente.

CONCLUSIÓN

Se ha llevado a cabo un caso clínico sobre una paciente con ascitis, para ofrecer cuidados de enfermería de calidad e individualizados. Con la finalidad de cumplir los objetivos marcados en la estructura del proceso de atención de enfermería.

Durante el ingreso se muestra a una paciente colaborador e interesado en el seguimiento y en el aprendizaje acerca de su estado de salud. Se informa tanto a él como a la familia sobre los factores de riesgo, las intervenciones que realiza el personal de enfermería y las medidas de adaptación a la nueva situación.

BIBLIOGRAFÍA

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