Caso clínico. Programa de reeducación de cervicalgia en un jugador de Rugby

AUTORES

1. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
5. Elena Macipe Enguita. Médico Residente Medicina de Familia. Hospital San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN

Las lesiones cervicales son una gran lacra de esta sociedad. Casi la totalidad de la población sufrirá dolor cervical en algún momento de su vida y entre el 20 y el 45% de la población lo ha sufrido en los últimos 6 meses. Los deportistas no se escapan de sufrir este tipo de dolor, más si cabe si practican algún tipo de deporte de contacto como lo es el rugby. El rugby tiene una alta tasa de cervicalgias asociadas a sus acciones deportivas, tanto por acciones repetidas que generan sobrecargas y desgastes, como acciones traumáticas y caídas.

En este artículo se realiza un programa de reeducación a un jugador de rugby que ha sufrido una cervicalgia. Tras una detallada anamnesis, una correcta exploración física y la solicitud de una prueba de imagen se confirma el diagnóstico de protrusión cervical C4-C5 asociada a acciones repetidas de compresión con flexión cervical forzada.

Se establece un plan de trabajo dividido en 4 fases: Recuperación, Readaptación, Reentrenamiento y Prevención, con unos criterios de progresión claramente definidos.

PALABRAS CLAVE

Cervicalgia, rugby, desplazamiento del disco intervertebral, programa de reeducación.

ABSTRACT

Cervical injuries are a major burden on society. Nearly the entire population will experience neck pain at some point in their lives, and between 20% and 45% have suffered from it in the last six months. Athletes are not exempt from experiencing this type of pain, especially those who practice contact sports like rugby. Rugby has a high incidence of cervical pain associated with its specific actions, both from repetitive movements that cause overuse and wear, as well as from traumatic actions and falls.

This article presents a rehabilitation program for a rugby player who suffered from cervical pain. After a detailed medical history, a thorough physical examination, and imaging tests, the diagnosis of a C4-C5 cervical protrusion was confirmed, linked to repetitive compression actions with forced cervical flexion.

A work plan was established, divided into four phases: Recovery, Readaptation, Retraining, and Prevention, with clearly defined progression criteria.

KEY WORDS

Neck pain, rugby, intervertebral disc displacement, reeducation program.

INTRODUCCIÓN

La Cervicalgia es el término médico utilizado para describir el dolor en la región del cuello, específicamente en la zona cervical de la columna vertebral. Este dolor puede ser agudo o crónico y puede variar desde una molestia leve hasta un dolor incapacitante. Las causas de este tipo de dolor son muy variadas: Tensión muscular, Lesiones, Degeneración discal, Hernia discal cervical, Artritis, Problemas congénitos o estructurales^1,2 .

Se trata de un problema de salud global que afecta a personas de diversas edades y estilos de vida. Es una de las principales causas de discapacidad en la población general. Se estima que el 70% de la población mundial sufrirá dolor cervical en algún momento de su vida y que entre el 20 y el 45% lo ha sufrido en los últimos 6 meses. Es más frecuente en mujeres (1,5:1), la edad en la que este tipo de trastorno es más prevalente es entre los 35 y los 49 años³.

También encontramos una alta incidencia de las cervicalgias relacionadas con el deporte. Posiciones forzadas como las mantenidas en el ciclismo de carretera, gestos de hiperflexión o hiperextensión relacionadas con la gimnasia deportiva o latigazos cervicales y traumatismos directos en deportes de contacto como fútbol, baloncesto, balonmano, rugby, etc. Siendo este último, el que mayor tasa de incidencia tiene.

Como hemos comentado, el rugby es un deporte de contacto que implica movimientos y situaciones de alto impacto, lo que lo hace propenso a todo tipo de lesiones musculoesqueléticas, incluyendo lesiones a nivel cervical. Concretamente las lesiones en la columna cervical representan entre el 10% y el 15% de todas las lesiones deportivas en el rugby. La cervicalgia puede aparecer como una lesión aislada por tensiones repetitivas o como consecuencia de lesiones traumáticas, hernias discales o fracturas^4,5.

Se realizó un estudio sobre la epidemiología de las lesiones de rugby^5,6:

• La edad media de los deportistas lesionados era de 24 años.
• El 78% ocurren durante los partidos (64% en la segunda parte) y el 22% en los entrenamientos.
• El 74% de las lesiones son traumáticas y el 22% por sobreuso.
• Los placajes se asocian al 70% de las lesiones en miembros inferiores.
• Las melés se asocian al 20% de las lesiones en la columna vertebral.
• Los jugadores de primera línea intervienen tienen un major riesgo de lesión.

Para entender brevemente el riesgo de sufrir una cervicalgia en el rugby explicamos brevemente lo que es la melé (o scrum). Se trata de una formación utilizada en el rugby para reanudar el juego después de ciertas interrupciones, como un pase hacia adelante o un balón retenido. Consiste en que los jugadores delanteros de ambos equipos se agrupan en tres líneas enfrentadas, con las cabezas entrecruzadas, empujándose mientras el balón es introducido en el centro. El objetivo es ganar la posesión empujando estratégicamente y usando los pies para pasar el balón hacia atrás dentro del grupo. Las fuerzas en este tipo de formación son muy altas y toda la carga recae sobre las estructuras del cuello, los hombros y la propia columna vertebral.

ANAMNESIS:

Se trata de un paciente de varón de 34 años, 180cm de altura y 110 kg y nacionalidad española. Juega en el Montpellier Hérault Rugby que participa en la liga Top14 francesa, considerada la mejor liga de rugby del mundo. Su posición en el campo es en la 1ª línea (pilar), participando en las formaciones de melé o scrum. Sin alergias conocidas, y como antecedentes de interés varias roturas musculares en gemelos y en isquiotibiales, así como una fractura en el 1er metatarso del pie derecho. No toma medicación habitual.

Tiene un dolor cervical de 4 semanas de evolución, que aumenta al realizar acciones de contacto tipo melé, ruck, tackle, etc.), sensación de hormigueo bilateralmente en hombros y cara interna de los brazos. No lo asocia a ningún tipo de traumatismo o caída

EXPLORACIÓN FÍSICA:

En primer lugar, se valoran las “red flags”, Dolor persistente o progresivo; trauma reciente; síntomas neurológicos; fiebre o signos de infección; pérdida de peso inexplicada; dolor nocturno o en reposo; historia de cáncer; uso prolongado de corticoides o enfermedades inmunosupresoras; rigidez severa o limitación de movimiento.

Nos encontramos ante un dolor persistente con síntomas neurológicos leves asociados⁷.

Valoración fuerza: correcta.

Valoración reflejos: correcta.

La valoración de la fuerza y los reflejos evalúa el estado de las raíces nerviosas:

• C1: Flexión Craneocervical
• C2: Extensión Craneocervical
• C3: Inclinación lateral cervical
• C4: Elevación hombros
• C5: Abducción hombro + Reflejo bicipital
• C6: Flexión codo + Extensión muñeca + Reflejo estilo-radial
• C7 Extensión codo + Reflejo tricipital
• C8: Extensión pulgar + Flexión dedos

Valoración dermatomas: Parestesias en el recorrido de C5⁸.

Hipertonía de la musculatura extensora cervical superficial.

Se solicita prueba complementaria de RMN cervical, se informa como protrusión discal C4-C5. Como sabemos, una protusión discal es una condición en la que el disco intervertebral se desplaza más allá de su posición normal sin romper su capa externa (anillo fibroso). El abultamiento generado puede ejercer presión sobre los nervios cercanos o la médula espinal, causando síntomas como dolor, hormigueo o debilidad, dependiendo de la localización. Se trata de una lesión menos severa en comparación con una hernia discal.

REEDUCACIÓN DEPORTIVA FUNCIONAL

Apostaremos por un tratamiento conservador, ya que según la bibliografía el tratamiento quirúrgico no puede concluir su efectividad respecto al tratamiento no quirúrgico⁹.

Respecto a la periodización de la reeducación deportiva funcional se espera un tratamiento de 4 semanas aproximadamente. Estos tiempos de recuperación dependen de muchos factores y deben ser evaluados continuamente. Estará ordenado en 4 fases: Recuperación, Readaptación, Reentrenamiento y Prevención. Cada una de ellas con una duración de 1-2 semanas¹⁰.

La fase 1 o fase de recuperación tendrá como objetivos reducir la sintomatología (dolor radicular y cervical), familiarización con los ejercicios de PBU y propiocepción cervical, y el trabajo de la musculatura profunda. La PBU es un instrumento que nos ayuda a calcular la fuerza que ejercen las distintas musculaturas del cuerpo. Funciona de la misma manera que lo hace un manguito de presión arterial. En este caso estará colocado bajo la cabeza y al realizar fuerza por parte del paciente aumentará la presión (los mmHg). Es una unidad de presión por retroalimentación, por sus siglas en inglés PBU (pressure biofeedback unit).

Esta fase tendrá una duración de 1 semana aproximadamente en la cual se tratará el dolor mediante sesiones de masoterapia, termoterapia, analgésicos y/o infiltraciones. De forma complementaria se trabajará con ejercicios de PBU para reforzar la musculatura profunda a niveles de 20-28 mmHg (días 1-5) y después con sesiones de propiocepción, con ayuda de una láser sobre la cabeza.

Los criterios de progresión para pasar a fase 2 serán; ausencia de dolor en todo el rango de movimiento activo, 10 x 10” a 28 mmHg sin activación de la musculatura superficial y Neck Disability Index (< o = 2 en todas las categorías).

La fase 2 o fase de Readaptación tendrá como objetivos: continuar con el trabajo de la musculatura estabilizadora profunda (PBU), recuperar y mantener los niveles de forma física y mejorar la propiocepción a nivel cervical. Se realizará durante la 2ª y la 3ª semana.

Durante estos días se realizarán: movilizaciones activas y pasivas sin dolor; Estiramientos musculatura cervical; Masoterapia profunda de trapecios, escalenos y ECOM; Entrenamiento aeróbico sin impacto (spinning) (2ª semana); Entrenamiento aeróbico con impacto como correr (3ª semana); Trabajo de saltos, cambio de dirección, aceleraciones, y otras acciones de Rugby (3ª semana); Trabajo de CORE; Trabajo de fuerza (sobre todo de zona cervical y de EESS).

Los criterios de progresión a fase 3 serán: Neck Disability Index (= 0 en todas las categorías); Ejecución correcta de los ejercicios propioceptivos con láser (diana y laberinto) y Ejecución sin dolor de los ejercicios de fuerza en cuello y EESS.

La fase 3 o fase de reentrenamiento tendrá como objetivos: Reforzar la musculatura cervical superficial; Integrar el control postural en movimientos específicos del deporte (melé, ruck, placajes…); Introducción progresiva a los entrenamientos con el equipo. Se realizará durante las semanas 3 y 4.

Progresivamente iremos adaptando las acciones al juego real del rugby: Calentar la zona previamente al entrenamiento; Estiramientos musculatura cervical; Introducción progresiva a les acciones de contacte (rucks, melé, etc.); Masoterapia profunda de la zona, si hay dolor y sobrecargas musculares. Primero meteremos acciones de 1 Vs 1 y después acciones colectivas y grupales (Rucks, melés, etc.).

Criterios de alta deportiva y vuelta al deporte: Ausencia de dolor en las acciones de contacto (ruck, placajes, melé, etc.); Condición física similar a la de antes de la lesión (RM Press Banca y Squat, velocidad, saltos, etc.); Ausencia de sintomatología radicular en las acciones técnico-tácticas.

Finalmente comentar que siempre deberá llevarse a cabo una fase de prevención, esta deberá buscar: Reeducación postural; Evitar evolución de la protrusión cervical; Reforzar la musculatura cervical profunda y superficial; Calentamiento específico de la zona antes de hacer actividad.

CONCLUSIONES

La cervicalgia es una lesión de la que muy poca gente se libra. Es sufrida por hombres y mujeres independientemente de la edad y la ocupación laboral. Los deportistas, sea cual sea su nivel, también sufren dolores cervicales de diferente índole. Esta tasa todavía es superior en deportes de contacto como el rugby. Las acciones de esta disciplina se asocian a compresiones repetidas, gestos de hiperflexión y traumatismos. Estas fuerzas recaen sobre la columna vertebral y en especial la columna vertebral cervical por su alta movilidad y vulnerabilidad.

El tratamiento conservador es el tratamiento de elección en este tipo de situaciones, independientemente de la existencia de una protrusión discal. Se recogieron las mejores opciones terapéuticas ordenadas por fases claramente definidas y con criterios claros para progresar. Los tiempos de recuperación, así como las cargas y las repeticiones deben individualizarse, pero quedan claramente marcados para su impartición en cualquier persona con una patología con las mismas características.

BIBLIOGRAFÍA

1. Popescu A, Lee H. Neck Pain and Lower Back Pain. Med Clin North Am [Internet]. 2020 Mar;104(2):279–92. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025712519301312
2. Prablek M, Gadot R, Xu DS, Ropper AE. Neck Pain. Neurol Clin [Internet]. 2023 Feb;41(1):77–85. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0733861922000597
3. Kazeminasab S, Nejadghaderi SA, Amiri P, Pourfathi H, Araj-Khodaei M, Sullman MJM, et al. Neck pain: global epidemiology, trends and risk factors. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2022 Jan 3;23(1):26. Available from: https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-021-04957-4.
4. Elizabeth W, Andrade V. Análisis de lesiones músculo-esqueléticas y accidentes deportivos en un equipo de rugby de la ciudad de Quito, para el planteamiento de una guía preventiva. Universidad Católica del Ecuador, Facultad de Enfermería; 2013.
5. Costa Paz M, Godoy D, Ayerza MA. Lesiones en el Rugby. Estudio prospectivo epidemiológico en equipos de primera división “A.” Artroscopia. 1997;4 (2):77–81.
6. Gabbett TJ. The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med [Internet]. 2016 Mar;50(5):273–80. Available from: https://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2015-095788
7. Torres Cueco R. La Columna Cervical: Evaluación Clínica y Aproximaciones Terapéuticas. 1st ed. Madrid; 2008. 250–284 p.
8. Middleditch A, Oliver J. Functional Anatomy of the Spine. 2nd ed. Butterworth Heinemann, editor. 2005. 234 p.
9. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Ostelo R, van Tulder MW, Peul W, Koes BW, et al. Surgery versus conservative care for neck pain: a systematic review. Eur Spine J [Internet]. 2013 Jan 29;22(1):87–95. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00586-012-2553-z
10. Molinari RW, Pagarigan K, Dettori JR, Molinari R, Dehaven KE. Return to Play in Athletes Receiving Cervical Surgery: A Systematic Review. Glob Spine J [Internet]. 2016 Feb 5;6(1):89–96. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/10.1055/s-0035-1570460