Actuación de enfermería ante un paciente con delirium por infección urinaria

26 mayo 2023

AUTORES

  1. Nerea López Peirona. Enfermera en Centro de Salud Zuera, Zaragoza.
  2. Bárbara López Peirona. Enfermera de Atención Continuada en Centro de Salud de Zuera, Zaragoza.
  3. Vanessa Trueba Serrano. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
  4. Lucía Mazano Díaz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
  5. Thalia Manresa Martínez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Alexandra Sofía Vatamaniuc. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 86 años institucionalizada que ingresa en el hospital tras acudir a urgencias por episodios de disminución de nivel de conciencia diurna y agitación nocturna.

Tras realizar una anamnesis y extraer urocultivo se diagnostica una ITU.

PALABRAS CLAVE

Infección urinaria, ITU, síndrome confusional agudo, delirium.

ABSTRACT

A 86 years old woman that lives in a geriatric center is admitted to the hospital after visiting the emergency unit cause she presents decreased daytime consciousness and nocturnal agitation.

After exploring the patient and realizing a urinary culture is diagnosed with urinary tract infection (UTI).

KEY WORDS

Urinary infection, UTI, acute confusional syndrome, delirium.

INTRODUCCIÓN

Se define como infección de tracto urinario (ITU) a la colonización y multiplicación de microorganismos uropatológicos en cualquier nivel del sistema genitourinario provocando la respuesta inflamatoria del urotelio (piuria). Habitualmente los organismos causantes de esta patología son las bacterias, siendo la Escherichia coli (presente en la flora rectal) la más frecuente (70-85%). Si las infecciones son recurrentes, nosocomiales o complicadas encontramos Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter y Enterococo. También se puede producir una infeccioón de causa vírica o fúngica pero estas son menos frecuentes y suelen presentarse en pacientes inmunodeprimidos1,2,3.

Es considerada una de las infecciones más frecuentes tanto a nivel ambulatorio como hospitalario. Según la zona afectada recibirá un término u otro. Se denomina pielonefritis cuando la zona afectada es a nivel de riñón y pelvis renal; cistitis si afecta a la vejiga: uretritis en la uretra y protatitis cuando afecta a la próstata. Si esta bacteriuria es asintomática no deberá ser tratada para evitar la resistencia a antibióticos2,3.

La población más expuesta a este tipo de infecciones son las mujeres, se determina que hasta un 50% de la población presentará alguna ITU a lo largo de su vida. La incidencia anual se encuentra en un 15% en el caso de las mujeres. Esto podría explicarse por la menor longitud de la uretra, una menor distancia ano-meato. En los hombres la ITU es menos frecuente pero el número de casos aumenta con la edad debido a la presencia de alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas1,2,3.

En función del paciente y la zona afectada, variará el tratamiento.

Infecciones inferiores o de vías bajas:

  • Cistitis: síntomas limitados a la vejiga cómo disuria, polaquiuria y urgencia miccional), puede presentar micro o macrohematuria. Puede aparecer dolor suprapúbico o tenesmo vesical2,3.
  • Uretritis: infección de la zona uretral, normalmente como consecuencia de las relaciones sexuales. Presentan síntomas como dolor al orinar, urgencia miccional o secreción mucosa4.
  • Prostatitis: Puede asociarse con síntomas de obstrucción uretral cómo dificultad para miccionar o goteo postmiccional. Síntomas similares a la cistitis, pero con fiebre y dolor en hipogastrio o tenesmo vesical. Puede requerir de sondaje vesical1,2,3.

 

Infecciones superiores o de vías altas:

  • Pielonefritis aguda: al verse afectada la pelvis y la parénquima renal presenta síntomas sistémicos como fiebre, náuseas y vómitos. A la exploración presentará dolor a la palpación o a la puño percusión lumbar. Característico la elevación de leucocitos y proteína C reactiva. El dolor abdominal puede confundirse con una sepsis abdominal1,3.
  • Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
  • Absceso perinéfrico.
  • Absceso intrarrenal.

 

Pueden coexistir infecciones de tracto urinario superior e inferior en un 30% de los casos2,3.

Como tratamiento encontraremos las correctas medidas de higiene inculcando medidas conductuales para la prevención de futuras recidivas como la micción tras el coito y el aseo perineal “de adelante hacia atrás”, favorecer además una hidratación adecuada. Uso de analgésicos y control de los síntomas. Además de dichas medidas el facultativo pautará el antibiótico más acertado según la severidad y zona afectada en la infección.

En las mujeres postmenopáusicas se ha observado que el estrógeno tópico a nivel vaginal normaliza la flora vaginal protegiéndola de futuras ITUs.

En personas mayores las ITU pueden provocar síntomas atípicos como un delirium hiperactivo o delirio hipoactivo5.

El delirium es un trastorno agudo y fluctuante que afecta a la atención y cognición de la población más vulnerable. Encontramos síntomas como cambios en el nivel de conciencia, alteración de la memoria, pensamiento desorganizado, desorientación temporo-espacial, alteración en el ritmo sueño/vigilia, ideas delirantes e incluso agitación física. También se puede denominar como cuadro confusional agudo, delirio agudo, delirio confusional y síndrome confusional.

En el caso del delirium hipoactivo el paciente presentará apatía y baja actividad motora. Sin embargo, en el delirium hiperactivo el paciente se encontrará agitado.

Cómo instrumento de medida para el diagnóstico de delirum se realizará una entrevista psiquiátrica formal, donde destaca el uso del instrumento: Confusion Assessment Mental (CAM) el cual presenta 4 criterios:

Criterio 1: Cambio agudo y de curso fluctuante de conciencia.

Criterio 2: inatención.

Criterio 3: Pensamiento desorganizado.

Criterio 4: Nivel alterado de conciencia.

Para que el resultado sea positivo, debe contar con la presencia de los criterios 1 y 2, más uno de los menores (3 y 4).

En torno a un 8% de la población de ancianos que acude a urgencias presenta delirum6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente A.C de 86 años acude a urgencias derivada por su médico de cabecera ya que en la residencia donde se encuentra institucionalizada lleva varios días con deterioro general brusco. Acompañada de un familiar que refiere que la paciente permanece dormida todo el rato y que por las noches no suele descansar, desorientándose y agitándose.

A su llegada a urgencias desorientada y con bajo nivel de conciencia.

A su exploración presenta constantes estables (114/73 mmHg FC 93 p.m Tº 36ºC y sat de oxígeno 93% basal.

Se observan EEII inflamadas con fóvea sin signo de TVP. Abdomen blando y depresible.

Antecedentes clínicos de HTA, Hipotiroidismo, DLP y hernia inguinal izquierda. No alergias medicamentosas conocidas.

Se le realiza extracción de AS y sedimento de orina. En esta última se detecta piuria con abundantes fosfatos.

Diagnóstico clínico: Infección del tracto urinario. Delirium.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración y circulación: La paciente no presenta alteraciones.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Dieta de fácil masticación por pérdida de piezas dentarias hiposódica y baja en grasas por sus antecedentes médicos.
  3. Necesidad de eliminación: Aumento de la frecuencia miccional y disuria.
  4. Necesidad de moverse: Limitación del movimiento por necesidad de uso de andador. Dado el estado de somnolencia reciente de la paciente ha permanecido encamada en los últimos días.
  5. Reposo/sueño: Alterado. Durante el día bajo nivel de actividad con somnolencia. Por la noche inquieta y agitada.
  6. Vestirse: Precisa de ayuda total para realizar la actividad. Vestida correctamente.
  7. Temperatura: 36ºC.
  8. Higiene/piel: Piel íntegra, hidratada y sin lesiones. Pequeña irritación en la zona genital por el aumento de micciones y uso de pañal. Se le estaba aplicando pasta lassar en la residencia.
  9. Seguridad: Peligro de caídas debido a desorientación y alteración en el nivel de conciencia.
  10. Comunicación: Incapacidad de comunicarse por su bajo nivel de conciencia.
  11. Creencias/Valores: No valorado.
  12. Trabajar/realizarse: Jubilada. No valorado.
  13. Recrearse: No valorado.
  14. Aprender: No valorado

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA NIC Y NOC

NANDA (000132) Dolor Agudo R/C agentes lesivos m/p disuria7.

NOC:

(1605) Control del dolor.

(1608) control de síntomas8.

NIC:

(2300) Administración de medicamentos.

Actividades:

  • Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
  • Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos.
  • Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
  • Ayudar al paciente a tomar la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

 

(6482) Manejo ambiental: confort.

Actividades:

  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Proporcionar un ambiente limpio y seguro9.

 

NANDA (00007) Hipertermia R/C infección M/P elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales7.

NOC:

(0800) Termorregulación.

(0602) Hidratación8.

NIC:

(3900) Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuados.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
  • Administrar medicamentos antipiréticos.

 

(2080) Manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades:

  • Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber agua fresca).
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrólitos a un nivel de flujo constante.
  • Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia).
  • Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrólitos persisten o empeoran.
  • Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
  • Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

 

(6540) Control de infecciones.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado9.

 

NANDA (0016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C dolor M/P disuria7.

NOC:

(0005) – Tolerancia de la actividad.

(0703) – Severidad de la infección.

(0503) -Eliminación urinaria8.

NIC:

(0590) Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, volumen y color.
  • Enseñar al paciente a beber líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
  • Enseñar al paciente con el desarrollo de ir al aseo, si procede.
  • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario si procede
  • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede9.

 

NANDA (00173) Riesgo de confusión aguda r/c infección m/p desorientación.7

NOC:

(0901) Orientación cognitiva.

(0004) Sueño8.

NIC

(4820) Orientación de la realidad.

Actividades:

  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
  • Acercarse al paciente despacio y de frente.
  • Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
  • Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
  • Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente9.

 

NANDA (0088) Deterioro de la deambulación R/C dolor M/P debilidad de miembros inferiores 7

NOC:

(2102) Nivel del dolor.

(0200) Deambular: caminata8.

NIC:

(0180) Manejo de la energía.

Actividades:

  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
  • Planificar las actividades para los períodos en los que el paciente tiene más energía.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular.
  • Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación9.

 

CONCLUSIÓN

La paciente tras su ingreso en la unidad de Medicina Interna mejoró significativamente gracias a la administración de antibióticos y analgésicos que mitigaron el dolor y fiebre que presentó y redujeron la infección.

Al permanecer acompañada de sus familiares y mejorar su patología la paciente comenzó a orientarse y a recuperar un ritmo sueño/vigilia normal.

BIBLIOGRAFÍA

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  6. Tobar E, Álvarez E. Delirium en el adulto mayor hospitalizado. Rev Med. Clin Condes. 2020; 31(1) 28-35. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864019301142
  7. Henderman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12a ed. Madrid: Elsevier; 2021.
  8. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  9. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman, MCCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.

 

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