Actuación de enfermería ante una intoxicación por hongos.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
2. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

RESUMEN

Los hongos han sido parte de la alimentación humana desde tiempos inmemoriales. De hecho, se sugiere que asumirán un papel de liderazgo en la era pre-agrícola, como alimentos fácilmente disponibles en la práctica de recolección. Sin embargo, cabe señalar que existen varias especies de hongos tóxicos, algunos de ellos potencialmente letales. Por ello, solo se puede realizar una cosecha segura a partir del conocimiento de las características macroscópicas, ecológicas y organolépticas que distinguen a los carpóforos de las distintas especies de hongos. Existe, por tanto, un potencial peligro de intoxicación, lo que resalta la importancia de enmarcar este tema con respecto al conocimiento médico. Si bien no existen guías o protocolos estandarizados para el tratamiento de este tipo de pacientes en los servicios de urgencias, la evidencia científica sí ha propiciado la incorporación de ciertas pautas para el cuidado de los mismos a nivel de la atención enfermera. En el presente estudio se trata de establecer qué cuidados enfermeros debe recibir el paciente que presenta una intoxicación por hongos en el ámbito hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Envenenamiento por hongos, intoxicación por setas, atención hospitalaria, atención de enfermería.

INTRODUCCIÓN

Varios tipos de hongos silvestres crecen en bosques y prados, y es común que la población local los consuma¹. Se estima que hay más de 5000 especies de hongos en todo el mundo. Solo el 20-25% de los hongos han sido nombrados, y el 3% de estos son venenosos². La experiencia y la observación previas permiten discriminar entre hongos venenosos y no venenosos^1,2. La intoxicación por hongos constituye la parte principal de las toxicidades de las plantas³. Además de ocurrir en áreas rurales, la recolección de hongos es un hábito entre los aldeanos que se han mudado a la ciudad y se han establecido en las cercanías de un bosque en todo el mundo^{3, 4}.

Dependiendo del tipo de hongo, los efectos adversos varían desde síntomas gastrointestinales (GI) leves hasta efectos citotóxicos importantes que provocan insuficiencia orgánica y muerte. La toxicidad también puede variar según la cantidad y la edad del hongo, la temporada, la ubicación geográfica y la forma en que se preparó el hongo antes de la ingestión. El consumo de hongos venenosos puede provocar diversos tipos de reacciones, como gastroenteritis alérgica, relajación psicológica e intoxicación hepática mortal¹.

La intoxicación por hongos ocurre entre cuatro grupos principales de individuos: niños pequeños que ingieren hongos sin darse cuenta, recolectores de hongos silvestres, individuos que intentan suicidarse u homicidio e individuos que buscan un subidón alucinatorio. La identificación del hongo ingerido puede resultar difícil y requerir mucho tiempo⁴. En todos los casos, el tratamiento debe estar dirigido por los síntomas del paciente y no por los intentos de identificación de hongos^5,6. Hoy en día, los médicos del departamento de emergencias tienen cada vez más ocasiones para tratar la intoxicación por hongos. El interés en comer hongos ha aumentado drásticamente en los últimos años como parte del movimiento de regreso a la naturaleza y alimentos orgánicos. Además, algunas personas consumen ciertos hongos por sus componentes alucinógenos, lo que aumenta las intoxicaciones por hongos.

La intoxicación por hongos debe considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier caso de gastroenteritis aguda, especialmente durante la primavera y el otoño, cuando la temperatura moderada y la humedad facilitan el crecimiento del hongo⁷. Con mucho, la mayoría de las intoxicaciones por hongos no son fatales, pero la mayoría de las intoxicaciones fatales son atribuibles al hongo Amanita phalloides^8,9.

Los datos disponibles indican que la intoxicación por hongos, aunque en su mayoría accidental, a veces es deliberada. La mayoría de las llamadas a los Centros de Envenenamiento se refieren a presuntas ingestiones por parte de niños pequeños, especialmente de niños pequeños que juegan en el jardín. La mayoría de los adultos «envenenados» son recolectores aficionados que consumen los hongos que recogen. La mayoría de las enfermedades son reacciones gastrointestinales autolimitadas y una proporción incierta, pero probablemente alta, de personas afectadas nunca busca atención médica. Es importante destacar que algunas reacciones son idiosincrásicas e involucran hongos que son ampliamente consumidos y bien tolerados por quienes los comen. No obstante, casi todas las intoxicaciones graves involucran hongos silvestres mal identificados⁹.

La patogenicidad de los hongos depende de sus toxinas ciclopéptidas. Puede sobrevenir daño hepático y renal dependiendo del tipo y cantidad de hongo consumido. Las amatoxinas son responsables de esta aparición^7,8. El tiempo para llegar primero al paciente y luego al hospital, la eficacia de la intervención médica que consiste en lavado gástrico y antídotos, primero mientras aún se encuentra en la ambulancia y luego en el hospital, también es de importancia crítica.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es el de establecer qué cuidados enfermeros debe recibir el paciente que presenta una intoxicación por hongos en el ámbito hospitalario.

METODOLOGÍA

El diseño metodológico consiste en una revisión de los protocolos, guías y artículos científicos basados en la evidencia, más actualizados.

DISCUSIÓN

Abordaje general del paciente intoxicado:

1. Estabilización y evaluación completa del paciente.

Aplicar medidas clínicas generales para evitar un mayor deterioro del paciente. Afortunadamente, la intoxicación por hongos NO es una situación frecuente que ponga en peligro la vida, pero si las vías respiratorias, la respiración o la circulación se ven comprometidas, se toman las medidas de reanimación adecuadas. La encuesta primaria del paciente debe realizarse simultáneamente con la reanimación en caso de intoxicación potencialmente mortal. Después de la estabilización de los signos vitales, un historial preciso ayuda a guiar el tratamiento posterior. Las preguntas de rutina deben incluir^5,9:

1. ¿Qué hongo / hongos pretendía recolectar?
2. ¿Qué tipo de árbol estaba creciendo cerca?
3. ¿Estaba creciendo en el bosque o en el campo o en el jardín?
4. ¿En qué sustrato crecía el hongo?
5. ¿El hongo tenía olor, cuál era el tamaño y el color, había branquias o «esponja»?
6. Cuantas especies de hongos se consumieron
7. Cuántas personas se comieron el hongo
8. ¿Se comió el hongo en más de una comida (cuáles fueron los momentos exactos de ingestión)?
9. ¿Cuánto tiempo después de la exposición comenzaron a aparecer los síntomas?
10. ¿Cómo se preparó el hongo (crudo o cocido)?
11. ¿Cómo se almacenaron los hongos entre la recolección y el momento de la preparación?
12. ¿Cómo se almacenaron los hongos ya preparados antes de la ingestión?
13. ¿Se consumió alcohol con la comida?
14. ¿Están enfermas todas las personas que consumieron el hongo?
15. ¿Hay otras personas enfermas en el grupo que no consumieron los hongos?
16. ¿El paciente alguna vez comió este hongo antes?
17. ¿Se compraron los hongos y, de ser así, dónde?

Si los hongos están disponibles y el diagnóstico aún no está claro, se debe intentar que un micólogo los analice, pero comience el tratamiento sin demora si se sospecha una intoxicación grave.

2. Identificación del Hongo.

La identificación precisa del hongo involucrado (género y especie) ayuda a orientar el tratamiento apropiado. Al tratar al paciente envenenado por un hongo, es principalmente más importante lo que el hongo no es, que lo que es. Hay solo unas pocas especies de hongos en las que la toxina (por ejemplo, amantidina, orellanina, giromitrina) es de tal magnitud que el tratamiento del paciente debe ser más que solo de naturaleza sintomática. Si está disponible, se debe consultar a un micólogo capacitado para ayudar a eliminar de la consideración las especies de hongos más tóxicos^5,10.

3. Reducción y absorción.

El pilar en la reducción de la absorción es la administración de carbón activado. Dado que solo se necesitan unos minutos para adsorber las toxinas, debe administrarse incluso antes de que se induzca el lavado gástrico o la emesis (dosis: 50 a 100 g. en adultos, 10 a 25 g. en niños). En general, la emesis o el lavado solo eliminan alrededor de un tercio del material ingerido, por lo que la administración suficiente de carbón activado debería resultar más eficaz. Si se va a realizar un análisis microscópico del contenido gástrico, tome la muestra, si es posible, antes de la administración de carbón.

4. Potenciación de la eliminación.

La diálisis y la hemoperfusión pueden estar indicadas sólo en muy pocas intoxicaciones fúngicas (p. Ej., por ciclopéptidos, orellanina), pero para que sean eficaces deben realizarse en una etapa temprana de intoxicación.

5. Antídotos específicos para hongos.

Hay pocos antídotos disponibles para las intoxicaciones por hongos. Muchos antídotos propuestos NO han demostrado ser útiles en estudios clínicos controlados, pero aún cuentan con sus proponentes internacionales.

6. Principales síndromes fúngicos y su tratamiento.

El tratamiento sintomático del paciente debe comenzar antes de la identificación del hongo en cuestión. Es importante el conocimiento de ciertos síndromes característicos de la intoxicación por hongos. Tenga siempre en cuenta que puede haber muchas causas de síntomas que NO estén directamente relacionados con una toxina fúngica exógena: reacciones de pánico (miedo a haber ingerido un hongo altamente venenoso), dificultades para digerir los hongos, contaminación bacteriana (Salmonella, Staphylococcus, en el peor botulismo), hongos crudos (muchas especies comestibles dan origen a síntomas gastrointestinales si no se preparan adecuadamente), reacciones alérgicas individualizadas o, raramente, residuos de plaguicidas. Debe recordarse que cuando se trata de toxinas fúngicas, cuanto más largo es el intervalo de tiempo (generalmente> 6 a 12 horas) entre la ingestión y el inicio de los síntomas, más grave es el tipo de toxina fúngica (por ejemplo, amatoxina, orellanina, giromitrina). El inicio prolongado indica la posibilidad de una intoxicación grave.

7. Atención continua.

Después del diagnóstico y el tratamiento inicial, se debe establecer un período de observación adecuado, especialmente si la intoxicación es grave. La evaluación y el asesoramiento psiquiátricos están indicados en caso de intoxicación intencional (por ejemplo, suicidio, abuso de sustancias). Se recomienda la educación en casos de intoxicación accidental por hongos, con el fin de prevenir más incidentes de intoxicación. Hay material educativo y de prevención disponible en varios centros de toxicología.

Recomendaciones de evaluación de riesgos:

Historial de ingestión pediátrica accidental Por lo general, menos de 4 años. Por lo general, una pequeña ingestión de “mordisco”. Un indicador histórico importante es que el paciente NO fue alimentado con hongos. Inicio de los síntomas: Sin vómitos – Riesgo bajo o nulo Vómitos dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión – Riesgo bajo El vómito comienza después de 6 horas – Recomendación de mayor riesgo. La mayoría de estos pacientes simplemente pueden ser dados de alta de forma segura en el servicio de urgencias. Si el paciente desarrolló síntomas gastrointestinales tardíos (> 6 horas después de la ingestión), es posible que desee considerar la verificación de AST / ALT e identificación de hongos¹¹.

Historial de ingestión no accidental en adultos:

Buscadores de hongos o setas silvestres alimentarias que pueden conllevar riesgos. Estos deben tomarse más en serio. La aparición tardía de los síntomas gastrointestinales (> 6 horas) debe generar preocupación por un mayor riesgo⁵.

Recomendación Asintomático:

1. Considerar la dosis de medicamento administrada al paciente.
2. Verificar las enzimas hepáticas basales.
3. Volver a controlar las enzimas hepáticas en 12-24 horas: esto se puede hacer de forma ambulatoria. Indique al paciente que regrese si presenta algún síntoma (incluidos vómitos, dolor abdominal).
4. Considerar enviar fotografías digitales de hongos para la identificación del micólogo.

Recomendación Sintomático:

1. Líquidos intravenosos y medicación antiemética.
2. Considerar la dosis del fármaco.
3. Verificar las enzimas hepáticas basales.
4. Considerar enviar fotografías digitales de hongos para la identificación del micólogo.
5. Control en serie de las enzimas hepáticas a las 12 horas. Si estos permanecen normales y el paciente mejora sintomáticamente, entonces se puede dar de alta a los pacientes con instrucciones para que regresen si los síntomas empeoran o aumentan.
6. Volver a controlar las enzimas hepáticas en 24 horas.
7. Si las enzimas hepáticas están elevadas en cualquier momento, la ingestión debe tratarse de manera agresiva como intoxicación por hongos hepatotóxicos.

Tratamiento de la hepatotoxicidad (AST y / o ALT elevados)^5,11,12:

1) Hidratación de líquidos agresiva: los pacientes con insuficiencia renal temprana tienden a empeorar. Quiere maximizar la excreción de toxinas con una buena producción de orina. Administre bolos de solución salina normal y luego D5 ½ NS (dextrosa al 5% en media cantidad de solución salina normal – 0.45% p/v de NaCl) a 200 ml / h.

2) Silibinina (Legalon): Probablemente el mejor tratamiento estudiado hasta la fecha. Se puede utilizar un protocolo experimental para administrar silibinina en el norte de California. En casos de toxicidad significativa (elevación de las enzimas hepáticas), se debe instituir la terapia con Silibinina lo antes posible.

3) MDAC: Se debe usar para la descontaminación GI temprana y puede ayudar a disminuir la recirculación enterohepática más adelante. El problema principal aquí es que es poco probable que los pacientes lo toleren, ya que ya tienen un trastorno gastrointestinal grave.

4) No hay un beneficio comprobado definitivo en la toxicidad por hongos, pero parece mejorar la supervivencia en todos los pacientes con toxicidad hepática. Es muy poco probable que cause algún daño.

5) Drenaje naso-biliar: esta es una terapia controvertida. Basado en estudios en animales y en un solo reporte de caso humano. La bilis drenada en ese informe contenía niveles muy altos de amatoxina. Es poco probable que podamos convencer a un gastroenterólogo para que actúe. Los riesgos son similares a realizar una CPRE.

6) Penicilina en dosis altas: No hay ningún beneficio comprobado definitivo en la intoxicación por hongos, pero es poco probable que cause daño. Algunos han expresado su preocupación de que la penicilina pueda disminuir la eficacia de la silibinina.

7) Transferencia al Centro de Trasplante de Hígado: Cualquier paciente que desarrolle evidencia de insuficiencia hepática y que pueda ser candidato a trasplante debe ser considerado para ser transferido a un centro capaz de trasplante de hígado.

CONCLUSIÓN

La intoxicación por hongos es un problema de salud pública. Se debe educar a las personas y los proveedores de atención médica sobre sus efectos y cómo manejarlos en la práctica clínica. Las especies de hongos son numerosas y existen diversas presentaciones clínicas según la especie ingerida.

No existen pautas estandarizadas sobre el tratamiento de la toxicidad por hongos en el servicio de urgencias, por lo que el diagnóstico y el tratamiento deben basarse en el historial de ingestión y las presentaciones clínicas asociadas. Los pacientes que presenten síntomas de toxicidad tardía deben ser observados en unidades de cuidados intensivos. A pesar del tratamiento, el pronóstico puede ser mortal. Este tipo de pacientes deben ser trasladados de inmediato a hospitales donde se puedan realizar trasplantes de hígado. Los niños son un grupo de alto riesgo de intoxicación por hongos silvestres y crudos.

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