Paciente con enfermedad arterial periférica crónica.

1 diciembre 2022

AUTORES

Paula Matías Díaz. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario San Jorge en Huesca.
María Guirado Sariñena. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca.
Clara Barlés Sauras. Diplomada en Trabajo Social y Graduada en Educación Social. Recurso Protegido para Mujeres Víctimas de Violencia de Género del IAM.
María Barlés Rivera. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.)
Cristina Portilla Sauras. Graduada en Enfermería. Clínica Corachan de Barcelona.
Andrea Barlés Sauras. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud Perpetuo Socorro de Huesca.

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica es un trastorno crónico que afecta al flujo sanguíneo de los miembros inferiores, reduciéndolo debido a una isquemia que hace imposible caminar cortas distancias sin sufrir dolor o tener que detenerse¹.

Esta enfermedad incluye diferentes síndromes arteriales no coronarios causados por alteraciones estructurales y funcionales de las arterias que irrigan el cerebro, los órganos viscerales y las extremidades inferiores; su principal causa es la aterosclerosis, pero puede ser ocasionada por otras lesiones como la arteritis, aneurismas y eventos tromboembólicos. Se considera que la EAP es un factor predictor de riesgo coronario y cerebrovascular.

El tratamiento de la enfermedad arterial periférica leve requiere la modificación de los factores de riesgo, ejercicio, antiagregantes plaquetarios y, en ciertos casos, pentoxifilina si se considera necesario para sus síntomas; mientras que la enfermedad grave de las arterias periféricas suele requerir angioplastia o cirugía de revascularización (bypass) y puede requerir amputación¹.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, miembro inferior, isquemia, edad.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease is a chronic disorder that affects the blood flow of the lower limbs, reducing it due to ischemia that makes it impossible to walk short distances without suffering pain or having to stop.

This disease includes different non-coronary arterial syndromes caused by structural and functional alterations of the arteries that supply the brain, visceral organs, and lower extremities; Its main cause is atherosclerosis, but it can be caused by other lesions such as arteritis, aneurysms, and thromboembolic events. PAD is considered to be a predictor of coronary and cerebrovascular risk.

Treatment of mild peripheral artery disease requires risk factor modification, exercise, antiplatelet agents, and, in certain cases, pentoxifylline if deemed necessary for your symptoms; while severe peripheral artery disease often requires angioplasty or bypass surgery and may require amputation.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, lower limb, ischemia, age.

DESARROLLO DEL TEMA

Para este artículo monográfico se realizó una revisión bibliográfica enfocada principalmente en las bases de datos Scielo y LILACS.

Para realizar dicha búsqueda se emplearon las siguientes palabras clave: “Enfermedad arterial periférica” “miembro inferior”, “isquemia” y “edad “.

Se realizaron combinaciones empleando el operador booleano AND.

Como criterios de inclusión para delimitar la búsqueda de artículos científicos se escogieron aquellos artículos:

Cuya fecha de población fuese posterior al año 2011 con este incluido.
Cuya intervención haya sido realizada en población adolescente.
Cuya intervención fuese focalizada en los colegios y/o institutos.
Los cuales estuviesen escritos en los idiomas español o inglés.
Con la estrategia de búsqueda realizada los artículos que se obtuvieron fueron un total de 6.325.
Tras la aplicación de los operadores booleanos se obtuvieron como resultado 280 artículos de los cuales se descartaron 260.

Las razones por las que se excluyeron dichos artículos:

• En cuanto al resumen no recogía información relevante para el programa de salud.

• Ser artículos duplicados.

• A pesar de contener alguna de las palabras clave mencionadas anteriormente el contenido principal el artículo no está enfocado a intervenciones enfocadas en mejorar la enfermedad arterial periférica.

La EAP de los miembros inferiores es un síndrome común que afecta a un porcentaje alto de la población adulta mundial, se asocia con disminución de la capacidad funcional y en muchos casos se hace necesaria la amputación de las extremidades inferiores aumentando así el riesgo de muerte².

Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar disminución de los pulsos periféricos o claudicación intermitente, mientras que la enfermedad grave puede cursar con dolor en reposo, atrofia de la piel, alopecia, úlceras isquémicas y gangrena^1,2.

Los factores de riesgo asociados con la EAP, similares a los de la enfermedad coronaria, incluyen: tabaquismo, diabetes, hiperhomocisteinemia, dislipidemia, hipertensión y aumento en los niveles de proteína C reactiva. De estos factores, el tabaquismo es el principal determinante del avance de la enfermedad. El manejo inicial del paciente con EAP es controlar los factores de riesgo que inducen su progresión².

El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y la medición del índice tobillo-brazo¹.

El pronóstico en general es bueno con tratamiento, aunque la tasa de mortalidad es relativamente alta porque suele coexistir con enfermedad coronaria o cerebrovascular³.

La enfermedad arterial periférica (EAP) engloba todas aquellas patologías que son resultado de la estenosis u obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias, excluyendo los vasos coronarios e intracraneales. Dicho estrechamiento provoca un descenso del flujo arterial. Esta falta de sangre oxigenada es la causa del dolor en las extremidades al caminar; este fenómeno es conocido como “claudicación intermitente”.

En los cuadros más graves, esta isquemia de la extremidad puede llegar a provocar lesiones tisulares graves (gangrena)¹.

ETIOLOGÍA:

La causa de la alteración del flujo sanguíneo de las arterias suele ser desconocida en la mayoría de los casos; sin embargo, existen enfermedades y hábitos que pueden elevar la probabilidad de que aparezca una enfermedad arterial. La etiología de las úlceras arteriales reside en la aparición de esta patología, ya que se produce un insuficiente aporte de oxígeno⁴.

FACTORES NO MODIFICABLES:

La edad. Las personas mayores de 50 años, también tienen mayor probabilidad de sufrir esta enfermedad⁴.
El sexo. Existe una mayor prevalencia de la enfermedad en hombres que en mujeres jóvenes, sobre todo entre la población joven⁵.
La raza. Los afroamericanos tienen más del doble de la probabilidad de padecer esta enfermedad en comparación con la raza caucásica⁴.
Factores genéticos: En algunos grupos familiares parece haber tendencia a desarrollar arteriosclerosis, lo que puede ser debido a factores genéticos hereditarios que influyen en los factores de riesgo, como por ejemplo la HTA⁶.

FACTORES MODIFICABLES:

El tabaco es el principal factor de riesgo. Las personas que fuman o han fumado, tienen un riesgo cuatro veces más elevado de sufrir una enfermedad arterial periférica^4,7.
La diabetes. Los vasos distales de las extremidades son lo más afectados, lo que, añadido a la mala respuesta de estos pacientes a infecciones en las EEII, supone en estos pacientes, un riesgo de amputación hasta diez veces mayor que en pacientes no diabéticos^4,5.
Hipertensión: Eleva el riesgo de desarrollar placa en las arterias⁴.
Dislipemia: El exceso de grasa y colesterol en sangre contribuye a la formación de las placas de ateroma en las arterias⁴.
La existencia de enfermedades vasculares, ataque al corazón o al cerebro. Si sufre una insuficiencia cardiaca, tiene mayor probabilidad de padecer una enfermedad arterial periférica⁴.
Hiperhomocisteinemia: Entre el 30 y 40% de los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan un aumento plasmático de los niveles de homocisteína¹⁰.
Proteína C-reactiva: Niveles altos de proteína C-reactiva incrementan el riesgo de enfermedad arterial periférica hasta 2,1 veces¹⁰.

FISIOPATOLOGÍA:

La enfermedad arterial periférica crónica se entiende como una insuficiencia arterial derivada principalmente de una oclusión en el flujo sanguíneo en las extremidades. La oclusión provoca un desajuste entre las necesidades de los tejidos periféricos y el aporte de sangre⁵. Esta oclusión mantenida, provoca una isquemia en los miembros afectados. Esta isquemia se clasifica en:

En la isquemia funcional el flujo sanguíneo es normal en reposo, pero insuficiente durante el ejercicio, manifestándose clínicamente como claudicación intermitente.
En la isquemia crítica la reducción del flujo sanguíneo ocasiona un déficit de perfusión en reposo. Produce dolor en reposo o lesiones tróficas en extremidades⁵.

En la mayoría de las ocasiones esta oclusión es subyacente a una enfermedad arteriosclerótica^{5 (Anexo} ¹⁾. Otras causas que provocan está enfermedad son una trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular o atrapamiento⁸.

Las úlceras arteriales son producidas debido a una disminución del flujo sanguíneo y como consecuencia de un déficit de oxígeno en los tejidos distales⁹.

Dichas úlceras aparecen en las fases avanzadas de isquemia. Se producen como consecuencia de un traumatismo, roce, apoyo en zonas de carga o infección local. Debido a que no hay suficiente aporte de sangre para mantener una respuesta inflamatoria necesaria para la cicatrización, la herida que se produce tarda en curarse⁹.

DIAGNÓSTICO:

Para detectar la enfermedad son necesarios tres pilares básicos:

Clínica del paciente: principalmente la claudicación intermitente.

Conforme la enfermedad avanza, cuesta más esfuerzo recorrer distancias ya que aumenta el dolor.

Exploración básica vascular: se basa en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior.
Estudio Doppler, prueba que indicará la falta de riego que existe y se podrá cuantificar su gravedad⁵.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS MÁS COMUNES:

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO DOPPLER ^(ANEXO ⁵⁾.

Es una prueba realizada por enfermería. Interpretación de resultados:

ITB está por encima de 0.9 se considera normal.
ITB es inferior a 0,5, suele existir una claudicación a cortas distancias invalidante à EAP leve-moderada.
ITB por debajo de 0.4, dolor en reposo à EAP grave.
ITB por debajo de 0,3 riesgo inminente de gangrena¹⁰.

ANALÍTICA:

Se utiliza para medir los niveles de colesterol (máximo 200 mg/dl) y triglicéridos (por debajo de 150 mg/dl), ya que son factores de riesgo ante una enfermedad arterial y para determinar la presencia de diabetes^14,15.

ECO DOPPLER:

Técnica que ofrece con fiabilidad las características anatómicas principales para realizar una revascularización¹⁰.

ANGIO-TAC, ANGIO-RMN Y ANGIOGRAFÍA:

Son unos métodos diagnósticos que informan de las características de las lesiones y su localización.

La angiografía es una prueba invasiva, ya que precisa de la introducción de un catéter por una arteria, habitualmente la femoral. Requiere contraste. Solamente se realiza esta prueba cuando está prevista una intervención quirúrgica.

En cambio, la angio-TAC y angio-RMN son pruebas en las que se visualizan las arterias y las zonas lesionadas sin necesidad de realizar un cateterismo¹⁰.

ANGIOGRAFÍA TOMOGRÁFICA COMPUTARIZADA MULTICORTE:

Se utiliza para el diagnóstico y planteamiento quirúrgico. Define la anatomía y presencia de estenosis significativa. También se utiliza para el seguimiento después de la revascularización endovascular o quirúrgica. Informa sobre alteraciones relacionadas con la enfermedad arterial periférica. Es una prueba más rápida que la angio-RMN, pero utiliza radiación ionizante y es necesario contraste yodado¹⁰.

ANGIO-RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA:

Permite conocer el lugar anatómico y severidad de la estenosis en la enfermedad arterial periférica, sin utilizar radiación ionizante¹⁰.

TRATAMIENTO:

El tratamiento varía en función de la gravedad del cuadro. Se basa en tres pilares:

CAMBIO EN LOS HÁBITOS DE VIDA:

Indicados en todos los estadios de la enfermedad. Son necesarios para evitar que la enfermedad progrese y evitar el riesgo de otras enfermedades cardiovasculares.

Un factor de riesgo muy importante es el hábito de fumar, los pacientes que no dejan de fumar tienen un riesgo muy elevado de que se lleve a cabo una amputación.

También es importantísimo, realizar ejercicio. Las nuevas recomendaciones aprobadas por la OMS de actividad física para la salud resaltan que es necesario al menos 30 minutos diarias, durante 5 días a la semana, de forma continua, o si no es posible, en sesiones de 10 o 15 minutos, de una intensidad moderada puede ser suficiente para la salud, prevención, tratamiento, control y rehabilitación de las enfermedades crónicas¹⁶.

También la alimentación juega un papel importante, ya que es necesario reducir los niveles de colesterol, disminuyendo el “colesterol malo” (LDL) y aumentando el “colesterol bueno” (HDL). Es necesaria una correcta alimentación, aumentando la ingesta de frutas y vegetales, disminuyendo las grasas saturadas y aumentando las grasas insaturadas (pescado con omega 3)¹⁰.

TERAPIA FARMACOLÓGICA:

La terapia farmacológica intenta mejorar la claudicación y proteger al corazón.

Existe un fármaco diseñado específicamente para mejorar la claudicación intermitente: la pentoxifilina. ^(10)(ANEXO ⁶⁾.

En la claudicación intermitente son prioritarias las medidas generales (ejercicio físico), para conseguir un aumento de la distancia de la marcha y para la prevención de otras enfermedades cardiovasculares, pero además se utilizan antiagregantes (AAS, triflusal, o clopidogrel), vasodilatador y estatinas¹⁵.

Los antiagregantes inhiben la agregación de plaquetas, así previenen que se adhieran a la placa de ateroma y ocluyen las arterias. Se encargan de evitar el avance de la EAP y que se produzcan ACV¹⁰.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Principalmente, para salvar la amputación y mejorar la calidad de vida del paciente con claudicación.

Su indicación dependerá sobre todo de la situación clínica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstrucción¹⁵.

Está principalmente indicado en los casos donde el paciente presente una claudicación invalidante para realizar su actividad habitual, y también en los estadios avanzados de isquemia por el elevado riesgo de amputación¹⁰.

TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES:

Son técnicas realizadas mediante catéteres sin la necesidad de realizar heridas quirúrgicas, son menos agresivas pero su duración es menor. Consiste en la dilatación de una arteria estenosada u ocluida mediante un balón a presión. Puede ser necesaria la utilización de un stent, ya que se evita que la lesión se vuelva a estrechar u ocluir¹⁰.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Consiste en la realización de un bypass, es decir, se reabre un nuevo conducto por donde llevar la sangre, para evitar pasar por la obstrucción. Se puede utilizar con prótesis de materiales o con la propia vena del paciente, su nombre está compuesto por las dos arterias que une el conducto¹⁰.

TRATAMIENTO ANTE UNA ISQUEMIA AGUDA:

Se basa en la aplicación de medidas generales, tales como: reposo en cama con extremidad en declive, sueroterapia y analgesia

TRATAMIENTO MÉDICO:

Consiste en la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular por vía SC¹¹.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Implica una fibrinólisis arterial directa con catéter u otras técnicas (trombectomía, embolectomía, angioplastia transluminal percutánea y amputación)¹¹.

TRATAMIENTO ANTE UNA ISQUEMIA CRÍTICA:

TRATAMIENTO MÉDICO:

Consiste en tomar las medidas generales (controlando patologías concomitantes, dieta adecuada, etc) y control del dolor con los analgésicos necesarios (incluidos opiáceos)¹¹.

En cuanto al tratamiento de las úlceras se realizará de forma tópica con agentes desbridantes, apósitos, factores de crecimiento, antibioterapia, o de forma sistemática según la clínica¹¹.

Son úlceras muy dolorosas por lo que puede ser necesario administrar analgésicos previos a la cura. Si hay signos de infección local o celulitis perilesional sería necesario tratar con antibiótico¹¹.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Incluye procedimientos mínimamente invasivos (fibrinólisis, angioplastia transluminal percutánea con balón o stent) o cirugía convencional (tratamiento de elección). Si se logra la conservación de la extremidad funcional, se considera una salvación satisfactoria¹¹.

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