Actuación de enfermería en el tratamiento de la diabetes mellitus.

AUTORES

1. Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz.
2. María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
3. Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Enfermería de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lérida.
4. Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.

RESUMEN

Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, en la que el establecimiento de hábitos de vida saludables, pueden reducir la glucemia basal, de ahí la importancia del tratamiento no farmacológico como primera medida de actuación.

Objetivos: Describir el tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 y conocer el tratamiento farmacológico de la diabetes.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica. De todos los artículos que se han consultado en las diferentes bases de datos, se han seleccionado un total de 15 para la realización de este trabajo.

Resultados- Discusión: El principal tratamiento de la diabetes es la dieta y el ejercicio (tratamiento no farmacológico), si una vez establecido esto, no se han controlado las cifras de glucemia, hay que recurrir al tratamiento farmacológico.

Conclusiones: Es importante la educación sanitaria sobre los hábitos de vida saludables ya que se ha demostrado que pueden reducir las cifras de glucemia.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, enfermería, terapéutica.

ABSTRACT

Introduction: Diabetes mellitus is a chronic disease, in which the establishment of healthy lifestyle habits can reduce basal blood glucose, hence the importance of non-pharmacological treatment as a first measure of action.

Objectives: Describe the non-pharmacological treatment of type 2 diabetes mellitus and know the pharmacological treatment of diabetes.

Methodology: A bibliographic review has been carried out. Of all the articles that have been consulted in the different databases, a total of 15 have been selected for the realization of this work.

Results- Discussion: The main treatment of diabetes is diet and exercise (non-pharmacological treatment), if once this is established, blood glucose figures have not been monitored, drug treatment must be used.

Conclusions: Health education on healthy lifestyle habits is important as it has been shown to reduce blood glucose figures.

KEYWORDS

Diabetes mellitus, nursing, therapeutics.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Americana de Diabetes¹ recomienda la modificación del estilo de vida como el único tratamiento inicial para la DM2 cuando HbA1c es de 7.5%. Para lograr un adecuado mantenimiento de la salud, la adherencia al tratamiento constituye un elemento fundamental². La DM2, como enfermedad crónica, requiere un cuidado continuo y prolongado, de manera que la adherencia al tratamiento es de fundamental importancia para conseguir mejores resultados en la salud³. La adhesión al tratamiento no se refiere simplemente al acto de tomar los medicamentos, sino también a la manera en que la persona maneja su tratamiento en relación a la dosis, horario, frecuencia y duración⁴. Se estima que un 40% de los pacientes no cumplen el régimen terapéutico⁵ lo que puede provocar complicaciones a medio y largo plazo⁶.

OBJETIVOS

• Describir el tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2.
• Conocer el tratamiento farmacológico de la diabetes.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica, con el fin de recabar información sobre las complicaciones de la diabetes mellitus. Para la realización de este trabajo, se han consultado las diferentes bases de datos: Dialnet, Progrest, Scielo, Cuiden.

Del total de todos los artículos consultados, se han seleccionado un total de 13 artículos, tanto en inglés como en español, para poder desarrollar este tema.

Los descriptores, incluidos en el DeCS, que se han utilizado para la búsqueda de información son: Diabetes mellitus, Enfermería, Terapéutica.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Existen dos tipos de tratamiento en la DM2: el tratamiento no farmacológico y el tratamiento farmacológico.

Tratamiento no farmacológico:

El tratamiento de la diabetes debe comenzar con terapias no farmacológicas tales como intervenciones en el estilo de vida⁷, como la alimentación y el ejercicio físico, siendo estos dos hábitos modificables, ya que si se modifican pueden prevenir y tratar la enfermedad⁸. Además, permiten reducir el peso corporal de los pacientes con DM2, sin perder masa muscular, ya que pueden llegar a modificar el patrón de insulinorresistencia³.

• La dieta: La dieta constituye un aspecto crucial de la gestión global de la diabetes, que puede implicar la dieta sola, dieta con fármacos hipoglucemiantes orales, o la dieta con insulina. La dieta es individualizada dependiendo de la edad, peso, sexo, condición de salud, la ocupación, etc⁹. Varios patrones dietéticos han demostrado, ser beneficioso, tanto para la prevención como para el manejo de la DM2; la mayoría de estos patrones alimentarios se caracterizan por un alto consumo de alimentos de origen vegetal y de bajo consumo de origen animal, rica en grasas y alimentos procesados, alimentos que son considerados hiperglucemiantes⁸. Para reducir los niveles de azúcar, se debe de hacer hincapié, en los alimentos ricos en fibra (tales como verduras, frutas, granos enteros y legumbres), productos lácteos bajos en grasa, y pescado fresco¹⁰. La dieta mediterránea durante mucho tiempo ha sido célebre por sus diversos beneficios para la salud, sobre todo en relación con la disminución del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer, así como la disminución de la mortalidad y las causas de la enfermedad. Se ha demostrado que la dieta mediterránea tiene un efecto favorable en la DM2⁸.
• El ejercicio físico: es considerado una de las bases para el tratamiento de la DM2 debido fundamentalmente a sus efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa. A corto plazo, produce un aumento de la sensibilidad a la insulina, sin embargo posteriormente se muestra un mejor control glucémico, con una reducción de la HbA1c del 0.5-0.7%¹¹. La Asociación Americana de Diabetes¹, recomienda al menos 150 minutos a la semana de ejercicio físico aeróbico moderado, repartidos en 3 días a la semana, aproximadamente.
• El seguimiento: es importante advertir a los pacientes de la necesidad de hacer un seguimiento más estrecho de su glucemia, principalmente a aquellos que usan insulina, sulfonilureas o glinidas¹¹.
• Reducción del peso: diversos estudios demuestran que una reducción significativa del peso ayuda a reducir los niveles de glucosa en sangre, favoreciendo la normoglucemia en ayunas¹².
• Fumar: es un factor de riesgo establecido para enfermedades crónicas, como la DM2. Además de otros efectos, fumar aumenta la acumulación de grasa abdominal y resistencia a la insulina. Todos los fumadores deben ser alentados a dejar de fumar¹³ ya que además de reducir complicaciones en la DM2, reduce las enfermedades cardiovasculares^{14, 15}.
• Evitar el estrés: se ha demostrado que reducir los niveles de estrés ayuda a reducir la glucemia^{5, 16}.
• Patrones de sueño: Tanto corto (<6 h) y largo (> 9h), las duraciones de sueño pueden estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar DM2. La falta de sueño puede afectar el equilibrio de las hormonas que regulan la ingesta de alimentos y el balance energético¹³.

Tratamiento farmacológico:

La mayoría de los pacientes con DM2 no logran controlar la glucemia, con dieta y ejercicio, por lo que requieren farmacoterapia en general, comenzando con monoterapia con hipoglucemiantes orales (ADO); sin embargo, debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, la mayoría de los pacientes necesitarán un tratamiento combinado o tratamientos como inyectables ya sea como monoterapia (utilizado solo) o parte de politerapia (utilizando los inyectables junto a otros ADO) ¹⁷.

Es fundamental a la hora de iniciar el tratamiento con fármacos antidiabéticos, comenzar con dosis bajas y aumentar progresivamente las dosis. No es necesario comenzar con la máxima dosis del mismo, ya que aumenta la aparición de efectos secundarios, sin que haya un aumento de su eficacia¹⁴.

La DM1 siempre requiere de insulina, dieta y ejercicio. En la DM2 si la dieta y el ejercicio no logran disminuir la glucosa en sangre, se necesita insulina o hipoglucemiantes orales⁹. El tratamiento farmacológico de los pacientes con DM2 es fundamental para mantener niveles de glucosa en plasma en un rango adecuado, así como para evitar el descontrol metabólico y prevenir las complicaciones agudas y crónicas derivadas de esta enfermedad³.

Para el tratamiento de la DM2 se encuentran los siguientes fármacos de elección:

• Biguanidas: Metformina.

Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina, es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de la DM2¹. La metformina, única biguanida que se utiliza en España¹⁸, es la base en el tratamiento de la DM2, independientemente de la edad, especialmente si presentan un Índice de Masa Corporal (IMC) elevado¹⁴. Se trata de un fármaco que no produce hipoglucemias^{14, 18} y se ha demostrado que es muy beneficioso en pacientes con edad cardiovascular o insuficiencia cardiaca estable¹⁴. Su mecanismo de acción es la reducción hepática de glucosa y así como la HbA1c^{18, 19}. También reduce el peso de los pacientes con DM2¹⁹.

Según su ficha técnica, la metformina está contraindicada en pacientes con filtrado glomerular <30 mL/min¹⁹. Además, se debe evitar el uso de metformina en diversas situaciones como: hipoxia tisular, enfermedad aguda intercurrente, insuficiencia respiratoria, disfunción cardiaca aguda, insuficiencia hepática, o si existe enfermedad aguda intercurrente, administración de contrastes yodados o riesgo de insuficiencia renal funcional (vómitos, diarrea) ^{14, 19}, alteraciones gastrointestinales (sabor metálico, pérdida de apetito) ¹⁹. Se aconseja comenzar el tratamiento de forma progresiva, de 425 mg/día hasta 1.700 mg/día; con dosis superiores, aumentan los efectos secundarios y prácticamente no se mejora la eficacia¹⁴.

• Sulfonilureas.

Son fármacos utilizados como hipoglucemiantes, en especial la glibenclamida¹⁹, utilizándose hoy en día la gliclazida o glimepirida¹⁴. Su mecanismo de acción es el aumento de la secreción de insulina¹⁸.

Suelen inducir a un aumento de peso¹⁹ y su uso está limitado en la insuficiencia renal por el elevado riesgo de hipoglucemia^{14, 18, 19}. Para reducir el riesgo de hipoglucemias, se deben de hacer controles de glucemia, así como comenzar con dosis bajas para luego paulatinamente ir aumentando la dosis¹⁹. Presentan múltiples interacciones con otros medicamentos (salicilatos, dicumarínicos, sulfonamidas, fibratos, alopurinol, metotrexato, diuréticos, betabloqueantes, corticoides), lo que complica su uso en sujetos polimedicados¹⁴.

• Secretagogos de acción rápida: meglitinidas.

Su mecanismo de acción es el control de la insulina posprandial y la eliminación biliar. Su uso está indicado en una insuficiencia renal leve-moderada y contraindicada en la insuficiencia hepática grave¹⁹. Presenta menos hipoglucemias que la sulfonilureas^{19, 20}. Está contraindicada su asociación con el gemfibrozilo y otros medicamentos que actúan activando o inhibiendo el citocromo P450¹⁴.

• Tiazolidinedionas (Pioglitazona).

Aunque no produce hipoglucemias^{14, 18, 19} presenta efectos secundarios como: ganancia de peso, edemas periféricos, riesgo de fracturas, riesgo de cáncer vesical^{14, 19}, anemia, y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca¹⁴. Su mecanismo de acción es el aumento de la captación de glucosa en la célula muscular¹⁸. Se usa en conjunto con la metformina para reducir la resistencia a la insulina. Está contraindicada en la insuficiencia cardiaca o hepática¹⁹.

• Inhibidores de la alfa glucosidasa (L-acarbosa, miglitol).

Se trata de fármacos eficientes en la absorción de hidratos de carbono complejos. No inducen hipoglucemia^{14, 18, 19}; su uso se ve limitado por su baja eficacia y la elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales (flatulencia, diarrea), tanto en monoterapia como, especialmente, si se emplean junto con metformina¹⁴. La acarbosa tiene un efecto preventivo en la DM2¹⁹.

• Inhibidores de las Incretinas.

1. Agonistas de la GLP-1 (exenatida, liraglutida).

Favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón²⁰. Son los únicos fármacos antidiabéticos que inducen una pérdida ponderal de peso. Los análogos del GLP-1 no inducen hipoglucemias, pero se asocian a frecuentes molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos) y disminuyen el apetito^{14, 20}. Su indicación estaría limitada a pacientes con DM2 con obesidad (IMC >30 kg/ m2) en combinación con metformina y/o sulfonilurea (e incluso con metformina y piogliltazonas) ¹⁴.

2.Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina).

Son fármacos que no producen hipoglucemias, ni ganancia de peso^{14, 20}, no presentan interacciones medicamentosas significativas¹⁴.

• Insulina.

Su mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina endógena y es un hipoglucemiante potente^{14, 19}. Los análogos de insulina basal (glargina, detemir), provocan menos hipoglucemias que la insulina humana NPH. Cuando los análogos de insulina rápida son necesarios, ésta es preferible a la regular por su menor índice de hipoglucemias. En cuanto a la insulina, existen diferentes dispositivos de administración, se elegirá el que mejor se adapte a las habilidades y capacidades de los pacientes¹⁴.

• Agonistas de la amilina (pramlintide): nuevo grupo farmacológico.

Aun no se está usando en España. Utilizado de manera fisiológica para suplementar a la amilina (hormona que se produce a la misma vez que la insulina en el páncreas). Actúa en la insulina postprandial e inhibe el glucagón. Puede utilizarse en diabetes mellitus tipo 1 con insulina. Se administra por vía subcutánea²⁰.

CONCLUSIONES

Es prioridad de la enfermería, el establecimiento de una educación sanitaria sobre el tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus. Desde las consultas de atención primaria, la enfermería les ofrece a los pacientes con esta enfermedad, hábitos de vida saludables con el fin de controlar la glucemia y mantener unas cifras adecuadas para evitar complicaciones. Se ha demostrado que si se llevan a cabo unos hábitos de vida saludables se puede controlar los niveles de glucemia.

Sin embargo, si tras un margen de tiempo, se observa que, no se logra bajar la cifra de glucemia, se derivará a su médico para que le paute un tratamiento farmacológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care [Internet]. 2013 [cited 2020 Nov 15]; 36 (1).
2. Villalobos A, Brenes JC, Quirós D, León G. Características psicométricas de la Escala de Adherencia al Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II – Versión III (EATDM-III©) en una muestra de pacientes diabéticos de Costa Rica. Act Col de Psico [Internet]. 2006 [cited 2020 Nov 15]; 9:31-8.
3. Castro-Cornejo M, Rico-Herrera L, Padilla-Raygoza N. Efecto del apoyo educativo para la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio experimental. Enferm Clin [Internet]. 2014 [cited 2020 Nov 15]; 24(3): 162-7. Disponible en: http://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.11.004
4. Boas L, Lima M y Pace A. Adherence to treatment for diabetes mellitus: validation of instruments for oral antidiabetics and insulin. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2014 Feb [cited 2020 Dec 12]; 22(1): 11-18. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692014000100011&lng=en.
5. Martín, L. Grau J. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Psicología y Salud [Internet]. 2004[cited 2020 Nov 15]; 14(1), 89-99.
6. Alves C, Gimenes H, De Souza C, Dos Santos M, Zanetti M. Adherence to diabetes mellitus treatment and sociodemographic , clinical and metabolic control variables. Acta paul. enferm. [Internet]. 2015 Aug [cited 2020 Dec 12] ; 28( 4 ): 315-322. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002015000400005&lng=en.
7. Davison K, Negrato C, Cobas R, Matheus A, Tannus L, Palma C, et al. Relationship between adherence to diet, glycemic control and cardiovascular risk factors in patients with type 1 diabetes: a nationwide survey in Brazil. Nutr J [Internet]. 2014 [cited 2020 Nov 15]; 13:19. Disponible en: http://doi.org/10.1186/1475-2891-13-19
8. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterranean diet and diabetes: prevention and treatment. Nutrients [Internet] 2014[cited 2020 Nov 15]; 6: 1406-1423. Disponible en : http://doi.org/10.3390/nu6041406
9. Asif M. The prevention and control the type-2 diabetes by changing lifestyle and dietary pattern. J Educ Health Promot [Internet]. 2014 [cited 2020 Nov 15]; (3):1. Disponible en: doi: 10.4103/2277-9531.127541.
10. Cox DJ, Taylor AG, Singh H, et al. Glycemic load, exercise, and monitoring blood glucose (GEM): a paradigm shift in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract [Internet]. 2016 [cited 2020 Nov 15]; 111: 28– 35. Disponible en: http://doi.org/10.1016/j.diabres.2015.10.021
11. Parra-Sánchez J, Moreno-Jiménez M, Nicola C, Nocua-Rodríguez I, Amegló-Parejo M, del Carmen-Peña M, et al.Evaluación de un programa de ejerciciofísicosupervisado en pacientessedentariosmayores de 65 años con diabetes mellitus tipo 2. AtenPrim [Internet]. 2015 [consultado 16 Nov 2020]; 47(9):555-62.
12. Gil E, Martín M., Ortiz H, B Z, Martínez M, Esteban M., et al. Incidencia de diabetes tipo 2 y factores asociados en la población adulta de la Comunidad de Madrid. Cohorte PREDIMERC. Rev Clin Esp [Internet]. 2015 [Cited 2020 Nov 15]; 215 (9):495-502. Disponible en: http://doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.011
13. International Diabetes Federation 2015. Unite for Diabetes [Internet]. Available from http://www.idf.org/about-diabetes
14. Gómez R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clín [Internet]. 2013[ Cited 2020 Nov 16]; 140(3): 134.e1-134.e12. Disponible en: http://doi.org/10.1016/j.medcli.2012.10.003
15. Rydén L, Grant P, Anker S, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular, en colaboración con la European Society for the Study of Diabetes. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2014 [Cited 2020 Nov 15]; 67(2): 1-56. Disponible en: http://doi.org/10.1016/j.recesp.2013.10.015
16. Alcaíno D, Bastías N, Benavides C, Figueroa D, Luengo C. Cumplimiento del tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus de tipo 2 en adultos mayores : influencia de los factores familiars. Gerokomos [Internet]. 2014 [Cited 2020 Nov 15]; 25(1): 9-12.
17. García-Pérez L, Álvarez M, Dilla T, Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D. Adherence to Therapies in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther [Internet]. 2013 [Cited 2020 Nov 15]; 4(2), 175-194. Disponible en: http://doi.org/10.1007/s13300-013-0034-y
18. Olmo E, Carrillo M, Aguilera S. Actualización del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Inf Ter Sist Nac Salud [Internet]. 2008 [Cited 2020 Nov 15]; 32(1).
19. Carramiñana F. Papel de los hipoglucemiantes orales clásicos en el tratamiento actual. SEMERGEN – Medicina de Familia [Internet]. 2014 [Cited 2020 Nov 15]; 40(2): 9-15. Disponible en: http://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/S1138-3593(14)74385-0
20. Jiménez I. Actualización y puesta al día en Diabetes Mellitus tipo II. 2014 [Internet]. Disponible en: https://repositorio.biblioteca.unia.es/bitstream/handle/10334/2676/0534_Jimenez.pdf?sequence=3&isAllowed=y