Actuación de enfermería en urgencias ante una hemorragia masiva

AUTORES

1. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
2. Patricia González Bañares. Diplomada en Enfermería. UCI. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Sonia Jiménez Latapia. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
4. Sara Pilar Fernández Romero. Graduada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
5. María Isabel Romero García. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
6. Gema Montón Blasco. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia masiva es una patología frecuente producida por múltiples causas, entre las que se incluyen, politraumatismo, periparto, perioperatorio de diversas cirugías o sangrado digestivo, y suele asociar una elevada morbimortalidad, variable en función de su abordaje. Cuando una hemorragia es rápida, la hemorragia es importante, disminuye el transporte de oxígeno a la sangre, y se agotan temporalmente los factores de coagulación, dando lugar a una hemorragia difícil de parar. La extensión de la hipovolemia se encuentra entre el volumen de la pérdida hemática total y el volumen de sangre circulante, que en un adulto sano es aproximadamente el 7,5% del peso ideal, por lo que una pérdida de sólo un 20% de ese volumen dará lugar a signos y síntomas de shock¹.

PALABRAS CLAVE

Trauma grave, hemorragia masiva, shock hemorrágico, shock hipovolémico.

ABSTRACT

Massive hemorrhage is a frequent pathology caused by multiple causes, including polytrauma, peripartum, perioperative of various surgeries or digestive bleeding, and is usually associated with high morbidity and mortality, variable depending on its approach. When a hemorrhage is rapid, the bleeding is important, decreases the transport of oxygen to the blood, and clotting factors are temporarily depleted, resulting in a difficult to stop bleeding. The extent of hypovolemia lies between the volume of total blood loss and the volume of circulating blood, which in a healthy adult is approximately 7.5% of the ideal weight, so a loss of only 20% of that volume will lead to signs and symptoms of shock.

KEY WORDS

Severe trauma, massive bleeding, hemorrhagic shock, hypovolemic shock.

INTRODUCCIÓN

Una hemorragia masiva es una situación de riesgo vital definido inicialmente como pérdida de una volemia sanguínea (7% del peso ideal en adultos, 8-9% en niños) en un intervalo de 24 horas.

Una hemorragia se considera masiva cuando según los criterios del Comité de Trauma del American College of Surgeons se encuentra en el nivel III y IV. Esta clasificación divide las hemorragias en 4 clases².

• CLASE I: Pérdida de hasta el 15% de la volemia (750 ml para una persona adulta de unos 70 Kg). Los síntomas clínicos son mínimos. Ligera taquicardia, con el resto de los parámetros normales (TA, presión de pulso, FR, relleno capilar, volumen urinario >30 ml/min). La transferencia endógena capilar restaura la volemia en 24 horas.
• CLASE II: Pérdida de 15-30% de la volemia (750-1500 ml). Habitualmente el paciente tiene taquicardia, disminución de la presión de pulso, ansiedad, enlentecimiento del relleno capilar. El volumen urinario oscila entre 20-30 ml/min.
• CLASE III: Pérdida del 30-40% de la volemia (1500-2000 ml). Aparecen signos claros de taquicardia, hipoperfusión arterial severa, oliguria, marcada depresión sensorial e hipotensión arterial. El volumen minuto urinario es de 15-20 mil/min.
• CLASE IV: Pérdidas >40% de la volemia (>2000 ml). Los signos que aparecen son taquicardia, hipotensión arterial severa, oliguria, marcada depresión sensorial. La pérdida de más del 50% de la volemia, produce pérdida de la conciencia y habitualmente paro cardiorrespiratorio por exanguinación.

Otro criterio para considerar una hemorragia como masiva, cuyo tratamiento derivará en una transfusión masiva es una puntuación mayor de 2 en la escala ABC (Assessment of Blood Consumptions)³, véase en anexos 1.

Además, tendremos en cuenta la velocidad a la que se produce el sangrado, que indicaría que estamos ante una hemorragia masiva⁴:

• Pérdida del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3 horas o pérdidas de más de 4 CH en menos de una hora.
• Pérdidas de 1,5 ml/kg/min durante un periodo de más de 20 minutos o de >150 ml/min.
• Pérdidas de sangre tan rápida y grave que el soporte con hemoderivados y fluidoterapia excede los mecanismos de compensación.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA MASIVA:

El objetivo es mantener una TAS de 90 mmHg hasta controlar el foco hemorrágico. (En caso de TCE TAS 110 mmHg)⁵.

MEDIDAS INICIALES:

1. Control del foco hemorrágico: Quirúrgico, endoscópico, endovascular, agentes hemostáticos, antifibrinolíticos locales y sistémicos.
2. Resucitación inicial:
   1. Canalización de dos vías venosas periféricas de gran calibre. (16G).
   2. Monitorización. (TA, FC, SatO_2, Temperatura, diuresis).
   3. Medidas térmicas (colchón térmico, manta de aire caliente y calentador de fluidos (39º) para conseguir normotermia).
3. Solicitud, extracción y envío de muestras: Hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría venosa y pruebas cruzadas.

MANTENIMIENTO DE LA VOLEMIA⁶:

1. Cristaloides: Suero fisiológico y Ringer lactato (20-25 ml/kg (1500-2000 ml) en 10-20 minutos).
2. Coloides: Gelaspan y Voluven. Tras sobrecarga inicial de cristaloides.
3. Suero salino hipertónico 7%: En caso de shock hipovolémico, administrar 200 ml en 5-10 minutos y controlar natremias cada 4 horas.
4. No se recomienda el uso de fármacos vasopresores inicialmente como sustituto de fluidoterapia, sólo cuando no se consigue alcanzar una adecuada TA, o cuando hay compromiso circulatorio.

HEMODERIVADOS⁷:

Orden de administración: fibrinógeno, plaquetas, plasma y hematíes.

1. Concentrado de hematíes (CH): Para conseguir niveles de Hb entre 7-9g/dl (Si afectación cardiaca o SNC: 8-10g/dl).
2. Plasma fresco congelado (PFC): Transfusión en relación 1:1.
   1. Casos no complicados: 10-15 ml/Kg.
   2. Coagulopatía establecida: 15-30 ml/Kg.
3. Pool de Plaquetas: Administración precoz.
   1. Terapéutica: < 50.000
   2. TCE o Lesión medular: <100.000

FÁRMACOS PREHEMOSTÁTICOS⁷:

1. Vitamina K (Konakion): 10 mg/ml: No diluirse ni mezclarse con otros fármacos de uso parenteral.
   1. 10 mg diluidos en 50 Suero fisiológico a pasar en 10 minutos.
   2. 10 mg intravenoso lento en 5 minutos.
2. Ácido Tranexámico (ANCHAFIBRIN): 500mg/5ml.
   1. Dosis inicial: 1G intravenoso lento (10 min).
   2. Dosis mantenimiento: 1G diluido en 50ml de SF 0,9% a pasar en 15-30 min (cada 8 horas).
3. Fibrinógeno (RIASTAP) 1G/50ml vial de polvo liofilizado.
   1. Reposición precoz cuando los niveles están <1,5-2 g/l.
4. Concentrado de complejo protrombínico (CPP) (OCTAPLEX) 500UI/20ml.
   1. Dosis inicial: 25-50 UI/kg (dosis máxima 3000 UI) asociada a 10mg iv de Vitamina K.
   2. Antes de nueva dosis valorar INR alcanzado (si <1,5 no administrar).
   3. Fibrinógeno y CCP administrar con un intervalo de 6-8 horas.
5. Factor VII recombinante (NOVOSEVEN): 1mg/1ml (50 kUI) o 5mg/5ml (250 kUI)). Nunca como primera línea de tratamiento en la hemorragia masiva.
   1. Dosis ÚNICA: 90 mcg/kg a pasar en 2-5min.
   2. ANTES DE NUEVA DOSIS: Repetir analítica y transfundir PFC (15 ml/kg),1 POOL plaquetas y fibrinógeno.

MONITORIZACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO:

• Monitorización del EB y Lactato para evaluar la gravedad de la hemorragia y el shock⁸.
• Monitorización de iones:
  • Calcio: Hipocalcemia por quelación del calcio con el citrato de los CH. Mantener > 3,2 mg/dl.
  • Potasio: Hiperpotasemia si la velocidad de transfusión es muy rápida (> 100 ml CH/min)
  • Equilibrio Ácido Base: Acidosis metabólica por metabolismo anaerobio (secundario a hipoperfusión) provoca un descenso del pH que conlleva a la alteración de la función planetaria y de los factores de coagulación.

CONCLUSIONES

La rapidez en la puesta en marcha del protocolo de hemorragia masiva será determinante en la salud y calidad de vida del paciente, ya que se disminuirán posibles complicaciones; se necesita atención sanitaria inmediata para frenar la hemorragia, ya que el diagnóstico principal a tratar será el shock hipovolémico, el cual puede derivar en una parada cardiorrespiratoria. En un paciente politraumatizado, la hemorragia es una de las principales causas de muerte.

El personal de enfermería en este tipo de actuaciones debe estar perfectamente formado para actuar con el paciente de la forma más eficaz y segura, y siempre controlado el estado hemodinámico del paciente, la reposición de volumen y controlando el dolor con la analgesia pautada, así una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Caracterización del paciente con traumatismo grave ingresados en un servicio de cirugía general. Medisan [Internet]. 2016;20(1):16-27.
3. R.A. Castillo, J.A. Escalona, J.R. Pérez, Z. Rodríguez. Algunas especificidades concernientes al paciente politraumatizado grave. Rev Cuba Cirugía [Internet]. 2016;55(3):220-33.
4. A. Noval. Sistema de atención al trauma grave y el papel del médico de urgencias en España. Situación actual y propuestas de futuro [Tesis] [Internet]. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; 2014.
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6. B. Ali, M. Fortún, T. Belzunegui, R. Teijeira, D. Reyero, A. Cabodevilla. Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2015;38(2):269-78.
7. R. Carrillo-Esper, C.A. Peña-Pérez. Definiciones y abordaje de la hemorragia crítica. Rev Mex Anestesiol [Internet]. 2015;38 Supl. 2:S374-9.
8. C. Ramírez, M. Díaz, J.A. Ceballos. Manejo inicial del shock. Medicine [Internet]. 2015;11(90):5404-7.

ANEXOS

Escala ABC (Assessment of Blood Consumptions)³.