Actuación de la enfermera especialista de salud mental en la intoxicación por litio.

AUTORES

1. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
2. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética por la Universidad Católica de Valencia. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
3. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración de Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
4. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Prevención e Intervención en Conductas Adictivas por la Universidad de San Jorge. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
5. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería en el CEU. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la CEU. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería por la Universidad Católica de Ávila. Unidad de Larga Estancia y Psicogeriatría (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
6. Paula Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos por la UNED. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).

RESUMEN

Introducción. El litio es un fármaco ampliamente utilizado como estabilizador del ánimo en el trastorno bipolar. Sin embargo, dado su estrecho margen terapéutico en ocasiones aparece como evento adverso la intoxicación, la cual supone una situación de urgencia dadas las complicaciones graves e incluso persistentes que pueden aparecer. Por ello es necesario que tenga lugar una detección de los signos y síntomas para la instauración de medidas tempranas y así evitar una evolución desfavorable.

Objetivo. El objetivo principal del presente estudio es conocer cuál es la pauta de actuación del profesional de enfermería frente a un paciente que presenta una intoxicación por litio.

Metodología y Resultados. Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos: PubMed, Embase, TripAdvase, CUIDEN, ScienceDirect; y el recurso Google Scholar; para elaboración de una propuesta de una serie de actividades que sirva de guía de actuación para los profesionales de enfermería que se encuentran ante una intoxicación por litio.

Conclusiones. Es clave que la enfermera especialista en salud mental sepa reconocer los primeros signos y síntomas de la intoxicación, y tenga claros los pasos a seguir en la atención de los pacientes que se encuentran en estas circunstancias. Además, es importante informar a nuestros pacientes de los signos de alarma e informarles sobre aquellas situaciones que pueden incrementar el riesgo de padecer una intoxicación.

PALABRAS CLAVE

Sales de litio, intoxicación, actuación de enfermería, guía clínica.

ABSTRACT

Introduction. Lithium is a drug widely used as a mood stabilizer in bipolar disorder. However, given its narrow therapeutic margin, poisoning sometimes appears as an adverse event, which is an emergency situation because of the serious and even persistent complications that may appear. For this reason, it is necessary to detect the signs and symptoms for the establishment of early measures and thus avoid an unfavorable evolution.

Objective. The main objective of the present study is to know what is the pattern of action of the nursing professional before a patient who presents lithium poisoning.

Methodology and Results. A bibliographic search was carried out consulting the databases: PubMed, Embase, TripAdvase, CUIDEN, ScienceDirect; and the Google Scholar resource; for the elaboration of a proposal for a series of activities that serves as an action guide for nursing professionals who are faced with lithium poisoning.

Conclusions. It is key that the mental health specialist nurse knows how to recognize the first signs and symptoms of intoxication, and is clear about the steps to follow in the care of patients who are in these circumstances. In addition, it is important to inform our patients of the warning signs and inform them about those situations that can increase the risk of suffering from poisoning.

KEY WORDS

Lithium salts, poisoning, nursing care, practice guidelines.

INTRODUCCIÓN

El litio es un psicofármaco ampliamente utilizado en el trastorno bipolar tanto en la fase aguda maníaca, como en la prevención de recaídas. Se trata de un metal alcalino, que comparte características comunes con el sodio y el potasio¹, y que se comercializa en forma de sal: carbonato de litio. El mecanismo exacto por el cual el litio funciona como estabilizador del estado de ánimo se desconoce, pero sí se conoce que el litio altera el transporte de sodio en la membrana neuronal y en el miocito; disminuye la concentración, el almacenamiento y la liberación de catecolaminas endógenas; y produce aumento en la síntesis de serotonina¹.

Se administra por vía oral absorbiendo de manera rápida a lo largo del tracto intestinal alcanzando niveles plasmáticos máximos entre la media hora y las 2 horas postadministración para las formulaciones de liberación convencional; y entre las 4 y 6 horas para aquellas de liberación retardada. No se une a proteínas plasmáticas y se distribuye de forma homogénea en los distintos espacios de distribución. Los iones de litio atraviesan la barrera hematoencefálica lentamente, por difusión pasiva, y se necesitan 24 horas para que los niveles entre plasma y cerebro se equilibren. Respecto a la estabilización de sus niveles en sangre, ésta se alcanza a los 5-7 días tras el inicio de su administración. No se metaboliza, y su eliminación es fundamentalmente renal, teniendo una vida media de eliminación con una función renal normal de 20h^2,3,4,5.

Debido a su estrecho margen terapéutico, sus niveles plasmáticos deben ser monitorizados, manteniendo unos niveles recomendados de 0,6-1,2 mEq/L para la prevención de recaídas, y de 1,0-1,5 mEq/L para las fases agudas¹.

Por encima de estos niveles plasmáticos, aparece la intoxicación la cual, según los valores de la litemia, se clasifica en tres grupos o niveles de gravedad:

• Intoxicación leve o moderada (1,5-2,0 mEq/l): con predominio de manifestaciones gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, sequedad de boca) y neurológicas (ataxia, mareo, habla farfullante, nistagmo, letargia).
• Intoxicación moderada o grave (2,0-2,5 mEq/l): continúan las manifestaciones gastrointestinales como náuseas y vómitos persistentes, además de anorexia. La clínica neurológica se hace más evidente, aparece visión borrosa, fasciculaciones, movimientos clónicos de extremidades, reflejos tendinosos profundos exaltados, convulsiones, delirio, estupor, coma, etc.
• Intoxicación por litio grave (>2,5 mEq/l): aparecen convulsiones generalizadas, oliguria e insuficiencia renal, muerte⁴.

Sin embargo, la gravedad no viene únicamente determinada por las cifras de la litemia, sino que están involucrados también varios factores como dosis administrada, duración del tratamiento, interacción de fármacos y factores del paciente como la edad, función renal, o los estados de equilibrio hidroelectrolítico alterado. Teniendo en cuenta dichas circunstancias se la intoxicación se puede manifestar de las siguientes formas⁶:

• Intoxicación aguda en caso de pacientes sin tratamiento previo con litio por ingesta deliberada o accidental de una dosis elevada. No suele ser peligrosa ya que el litio tarda alrededor de 24 horas en alcanzar niveles estables en tejido cerebral. Clínicamente se manifiesta con síntomas gastrointestinales, cardíacos y neurológicos leves, independientemente de las concentraciones séricas de litio, que, en algunas ocasiones, pueden ser relativamente altas.

• Intoxicación aguda en caso de pacientes en tratamiento con litio que ingieren de forma aguda una sobredosis. La clínica debuta como el caso anterior, pero los signos neurológicos aparecerán antes y serán más graves, incluso con las mismas dosis ingeridas de litio, ya que existe previamente unas cifras determinadas del mismo a nivel intracelular. En esta situación las manifestaciones clínicas serán más graves con ligeros aumentos de la litemia.

• Intoxicación crónica, en caso de pacientes en tratamiento con litio de larga evolución. Estos desarrollan toxicidad progresiva debido, casi siempre, a la acumulación del litio. Es la intoxicación más frecuente y grave, y cursa con manifestaciones neurológicas desde las primeras fases con litemia relativamente baja. Estas manifestaciones neurológicas, así como las cardíacas y el fallo renal se desarrollan de forma gradual. Los factores desencadenantes pueden ser alguno de los siguientes^1,5,7,8,9,10:

• Incremento de la dosis habitual de litio (ajuste no adecuado).
• Disminución del sodio (Na+) y contracción del volumen intravascular (dietas hiposódicas, alteraciones gastrointestinales como diarrea, estados febriles, deshidratación).
• La interacción con fármacos que modifican la litemia como los IECAs, ARA II, AINEs, diuréticos tiazídicos y del asa.
• El desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con tratamientos a largo plazo. Que a veces cursan con disminución del filtrado glomerular en los pacientes que reciben tratamiento crónico con litio.

Diversos órganos y sistemas pueden verse afectados por la intoxicación con litio. A nivel cardiovascular, en las intoxicaciones agudas, aparecen alteraciones electrocardiográficas como prolongación del segmento QT, alteraciones en el segmento ST y en la onda T ^8,9.

La insuficiencia renal suele estar presente en intoxicaciones crónicas donde puede existir un deterioro previo de la función renal causada por la exposición prolongada en los tratamientos con litio¹¹, que a su vez actúa como factor de riesgo para la aparición de la intoxicación.

En cuanto al sistema nervioso, las concentraciones elevadas de litio de forma persistente son más propensas a causar neurotoxicidad que las concentraciones elevadas transitorias, las manifestaciones clínicas comprenden desde alteraciones cerebelosas (temblor y ataxia) y extrapiramidales (rigidez y mioclonías); hasta la confusión y el delirio⁵. No se debe olvidar, además, que las secuelas potencialmente irreversibles más importantes de la intoxicación con litio son neurológicas¹², conociéndose como síndrome de neurotoxicidad irreversible por litio (SILENT) cuyas manifestaciones clínicas incluyen la disfunción cerebelosa, los síndromes extrapiramidales o la disfunción troncoencefálica persistente¹³.

Respecto al tratamiento de esta intoxicación, no existe un antídoto y el carbón activado no se une a los iones de litio. La actuación consistirá en la retirada del tratamiento y disminución del tiempo de exposición al litio mediante una eliminación rápida del mismo, para lo cual se utilizará la fluidoterapia endovenosa para restaurar el equilibrio hidroelectrolítico, descontaminación gástrointestinal y tratamiento extracorpóreo como la hemodiálisis o la hemofiltración¹⁰.

Dada la situación de urgencia que supone la intoxicación por litio y las complicaciones graves e incluso persistentes que pueden aparecer, es necesario que tenga lugar una detección de los signos y síntomas para la instauración de medidas tempranas y así evitar una evolución desfavorable.

OBJETIVO

El objetivo principal del presente estudio es conocer cuál es la pauta de actuación del profesional de enfermería frente a un paciente que presenta una intoxicación por litio.

METODOLOGÍA

El presente trabajo se basa en la elaboración de una propuesta de una serie de actividades que sirva de guía de actuación para los profesionales de enfermería, desarrollado a partir de una revisión bibliográfica de la literatura presente en el ámbito de las ciencias de la salud.

Para realizar la búsqueda de información, se seleccionaron una serie de palabras clave con la finalidad de obtener información relacionada con nuestro tema a estudio, estas fueron: “sales de litio”, “intoxicación”, “actuación de enfermería” y “guía de práctica clínica”.

Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, TripAdvase, CUIDEN, ScienceDirect. También se utilizó el recurso Google Scholar para la búsqueda de Trabajos de Fin de Grado, Máster y Tesis relacionados con el tema de trabajo.

DESARROLLO

Los principales signos y síntomas que deben hacer sospechar de una posible intoxicación por litio son la aparición de diarrea, náuseas, vómitos, debilidad generalizada, temblor en extremidades, calambres musculares, inestabilidad en la marcha y visión borrosa.

Ante esta situación de urgencia, se necesita de una valoración rápida y ordenada por lo que se seguirán los siguientes pasos^4,13:

1. Valoración inicial ABCDE:

• Control de la vía aérea, comprobación de la permeabilidad de la misma.
• Ventilación, frecuencia respiratoria.
• Pulso, tensión arterial, EKG.
• Valoración del nivel de conciencia: escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar, focalidad neurológica (debilidad muscular, temblor, ataxia, mareos, vértigos, visión borrosa).
• Fiebre, signos de deshidratación.

2. Anamnesis o encuesta inicial si es posible realizarla. La valoración inicial se realizará al paciente y/o familiares o acompañantes y se deberá intentar averiguar lo siguiente por orden de importancia:

• Tóxico causal.
• La cantidad.
• La hora de la exposición tóxica.
• Presencia de vómitos o diarreas o cualquier otro proceso que haya podido alterar el equilibrio hidroelectrolítico.
• Tratamiento habitual.
• Ingesta de algún otro fármaco no pautado.
• Dieta habitual.

3. Cuidados de enfermería:

• Preparación del material y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.
• Control de constantes. Monitorización del paciente: TA, FC, E.C.G. co relacionándolos con signos de mala perfusión tisular: desorientación, depresión del nivel de conciencia, vasoconstricción periférica con frialdad, sudoración, pulso capilar, taquicardia, oliguria y acidosis metabólica.
• Canalización de vía endovenosa. A ser posible de grueso calibre. (16G o 18G) y extracción de analítica (litemia, función renal).
• Administración de medicación y/o fluidoterapia bajo prescripción médica.

CONCLUSIÓN

La intoxicación por litio es una complicación potencialmente grave que requiere de una detección temprana para la instauración de medidas lo más precozmente posible. Para ello es clave que la enfermera especialista en salud mental sepa reconocer los primeros signos y síntomas de la intoxicación y tenga claros los pasos a seguir en la atención de los pacientes que se encuentran en estas circunstancias.

Además, es importante informar a nuestros pacientes de los signos de alarma e informarles sobre aquellas situaciones que pueden incrementar el riesgo de padecer una intoxicación como son: cambios recientes en el tratamiento con litio o aumento de la dosis, menor aporte de sodio en la dieta, estados febriles o de deshidratación, e ingesta de fármacos de uso habitual como AINES sin estar prescritos.

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