Intento autolítico por intoxicación con paracetamol

AUTORES

1. Ignacio Aparicio del Río. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ángela Hurtado Rojo. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Aida Lorente López. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Sara Moya López. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Raquel Gómez Sánchez. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Beatriz Santos López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La intoxicación por paracetamol constituye la principal causa de fallo hepático agudo en países occidentales y representa un motivo creciente de consulta en urgencias pediátricas, especialmente en adolescentes. En este grupo etario se ha observado un aumento significativo de las ingestas voluntarias con fines autolesivos, fenómeno que se ha intensificado tras la pandemia por COVID-19. La hepatotoxicidad por paracetamol es dosis-dependiente y se produce cuando se saturan las vías metabólicas de conjugación, desviándose el metabolismo hacia la vía del citocromo P450 y generando el metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), responsable del daño hepatocelular. La N-acetilcisteína (NAC) es el antídoto específico y su eficacia es máxima cuando se administra de forma precoz.

Se presenta el caso de una niña de 12 años con antecedentes de trastorno ansioso-depresivo, que acude a urgencias tras ingesta voluntaria de 20 g de paracetamol (500 mg/kg) 8 horas antes de la valoración. A su llegada se encontraba clínicamente estable y asintomática, con constantes normales. La analítica inicial mostró elevación moderada de transaminasas (AST 190 U/L, ALT 265 U/L) y un nivel plasmático de paracetamol de 115 µg/mL a las 8 horas post-ingesta, situado por encima de la línea de tratamiento del nomograma de Rumack-Matthew. Ante el riesgo significativo de hepatotoxicidad, se inició tratamiento intravenoso con NAC siguiendo el esquema estándar de 21 horas.

Durante el ingreso, la paciente permaneció estable, con descenso progresivo de las transaminasas, normalización de la coagulación y aclaramiento del paracetamol. Fue dada de alta con seguimiento ambulatorio y psiquiátrico. Este caso subraya la importancia del reconocimiento precoz, la correcta aplicación del nomograma de Rumack-Matthew y el inicio oportuno de NAC en la intoxicación por paracetamol en edad pediátrica, incluso en ausencia de clínica inicial relevante, así como la necesidad de un abordaje integral médico y psicosocial.

PALABRAS CLAVE

Paracetamol, N-acetilcisteína, intoxicación pediátrica.

ABSTRACT

Paracetamol poisoning is the leading cause of acute liver failure in Western countries and is an increasingly common reason for visits to paediatric emergency departments, especially among adolescents. In this age group, there has been a significant increase in deliberate ingestion for self-harm purposes, a phenomenon that has intensified since the COVID-19 pandemic. Paracetamol hepatotoxicity is dose-dependent and occurs when the metabolic conjugation pathways are saturated, diverting metabolism to the cytochrome P450 pathway and generating the toxic metabolite N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI), which is responsible for hepatocellular damage. N-acetylcysteine (NAC) is the specific antidote and is most effective when administered early.

We present the case of a 12-year-old girl with a history of anxiety-depression disorder who was admitted to the emergency department after voluntarily ingesting 20 g of paracetamol (500 mg/kg) 8 hours prior to assessment. Upon arrival, she was clinically stable and asymptomatic, with normal vital signs. Initial laboratory tests showed moderate elevation of transaminases (AST 190 U/L, ALT 265 U/L) and a plasma paracetamol level of 115 µg/mL 8 hours after ingestion, which was above the treatment line on the Rumack-Matthew nomogram. Given the significant risk of hepatotoxicity, intravenous treatment with NAC was initiated following the standard 21-hour regimen.

During her hospitalisation, the patient remained stable, with a progressive decrease in transaminases, normalisation of coagulation, and clearance of paracetamol. She was discharged with outpatient and psychiatric follow-up. This case highlights the importance of early recognition, correct application of the Rumack-Matthew nomogram, and timely initiation of NAC in paediatric paracetamol poisoning, even in the absence of relevant initial clinical symptoms, as well as the need for a comprehensive medical and psychosocial approach.

KEY WORDS

Paracetamol, N-acetylcysteine, paediatric poisoning.

INTRODUCCIÓN

La intoxicación por paracetamol representa la causa más frecuente de fallo hepático agudo en países occidentales y constituye un motivo creciente de consulta en los servicios de urgencias pediátricas¹. En la población adolescente, la ingesta voluntaria de paracetamol con fines autolesivos ha experimentado un incremento significativo en los últimos años, particularmente entre mujeres jóvenes, con un aumento del 9% entre 2007 y 2018²˒³. Este fenómeno se ha visto exacerbado durante la pandemia por COVID-19, observándose un incremento del 26,5% en los casos de sobredosis en 2021, especialmente en el grupo de edad de 13 a 19 años⁴. La hepatotoxicidad inducida por paracetamol ocurre de forma dosis-dependiente cuando las dosis elevadas saturan las vías metabólicas de conjugación con sulfato y glucurónido, desviando el metabolismo hacia la vía del citocromo P450, que genera el metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI)⁵. Este metabolito, normalmente detoxificado por el glutatión, se une covalentemente a proteínas hepatocelulares cuando se agota el glutatión, produciendo disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y necrosis hepatocelular⁶. La N-acetilcisteína (NAC) constituye el antídoto específico y su eficacia es máxima cuando se administra dentro de las primeras 8 horas tras la ingesta⁷. El nomograma de Rumack-Matthew permite estratificar el riesgo de hepatotoxicidad y guiar la decisión terapéutica basándose en la concentración plasmática de paracetamol y el tiempo transcurrido desde la ingesta⁸. El presente caso ilustra la importancia del manejo protocolizado de la intoxicación por paracetamol en pediatría, incluso en pacientes inicialmente asintomáticos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una niña de 12 años, con un peso aproximado de 40 kg, en seguimiento por la Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil por síndrome ansioso-depresivo, sin otros antecedentes médicos de interés ni tratamiento farmacológico habitual. Acude al Servicio de Urgencias de Pediatría acompañada de su madre por ingesta voluntaria de 20 comprimidos de paracetamol de 1 g (dosis total estimada: 20 g, 500 mg/kg), realizada aproximadamente 8 horas antes de la valoración. La paciente refiere que la ingesta se produjo de forma impulsiva en un contexto de malestar emocional, sin intención suicida estructurada.

A su llegada, la paciente se encuentra consciente, orientada y colaboradora. Presenta constantes vitales normales: frecuencia cardiaca 86 lpm, presión arterial 112/70 mmHg, frecuencia respiratoria 16 rpm, saturación de oxígeno 99 % en aire ambiente y temperatura 36,6 ºC. La exploración física general es normal. Abdomen blando, depresible y no doloroso, sin visceromegalias. La exploración neurológica es rigurosamente normal, sin alteraciones del nivel de conciencia ni focalidad neurológica.

Dado el tiempo transcurrido superior a 8 horas desde la ingesta, no se realiza descontaminación digestiva con carbón activado, de acuerdo con las recomendaciones actuales, que limitan su utilidad a las primeras horas tras la ingestión del fármaco. Se solicita analítica sanguínea completa que incluye hemograma, bioquímica, iones, función renal, coagulación y perfil hepático.

Los resultados iniciales muestran hemograma dentro de la normalidad, creatinina 0,55 mg/dL, urea 24 mg/dL, sodio 138 mmol/L, potasio 4,2 mmol/L, INR 1,03 y tiempo de protrombina normal. Destaca una elevación leve-moderada de transaminasas, con AST 190 U/L y ALT 265 U/L, con bilirrubina total normal (0,6 mg/dL) y fosfatasa alcalina acorde a la edad. Se realiza determinación de tóxicos en sangre y orina, detectándose un nivel plasmático de paracetamol de 115 µg/mL, medido a las 8 horas post ingesta.

Teniendo en cuenta la dosis ingerida (>150 mg/kg), el nivel plasmático de paracetamol y su posición por encima de la línea de tratamiento en el nomograma de Rumack-Matthew, así como la elevación inicial de las transaminasas, se decide inicio de tratamiento con N-acetilcisteína (NAC) intravenosa, al existir riesgo significativo de hepatotoxicidad.

Se inicia NAC intravenosa siguiendo el esquema estándar: dosis de carga de 150 mg/kg en perfusión durante 60 minutos (6 g), seguida de 50 mg/kg en 4 horas (2 g) y posteriormente 100 mg/kg en 16 horas (4 g), completando una dosis total de 300 mg/kg en 21 horas. La paciente ingresa en planta de Pediatría para monitorización clínica y analítica.

Durante el ingreso permanece clínicamente estable y asintomática, sin aparición de vómitos, dolor abdominal ni signos de encefalopatía. Se realizan controles analíticos seriados a las 12 y 24 horas del inicio del tratamiento, observándose descenso progresivo de las transaminasas (AST 135 U/L, ALT 170 U/L a las 24 horas), normalización del nivel plasmático de paracetamol (<10 µg/mL) y coagulación dentro de la normalidad. La función renal se mantiene conservada en todo momento.

Tras completar el tratamiento con N-acetilcisteína y confirmar evolución clínica y analítica favorable, se decide alta hospitalaria con control ambulatorio de la función hepática y seguimiento por Salud Mental Infanto-juvenil. El caso pone de manifiesto la relevancia de la aplicación adecuada del nomograma de Rumack-Matthew y del inicio precoz de N-acetilcisteína en intoxicaciones por paracetamol en edad pediátrica, incluso en ausencia de clínica inicial significativa.

DISCUSIÓN

El caso presentado ejemplifica el manejo óptimo de una intoxicación grave por paracetamol en una adolescente, con una dosis ingerida de 500 mg/kg que supera ampliamente el umbral de toxicidad establecido en 150 mg/kg⁸. La decisión de iniciar tratamiento con NAC se fundamentó en tres pilares: la dosis masiva ingerida, el nivel plasmático de paracetamol de 115 µg/mL a las 8 horas post-ingesta situado por encima de la línea de tratamiento del nomograma de Rumack-Matthew, y la elevación inicial de transaminasas (AST 190 U/L, ALT 265 U/L).

El nomograma de Rumack-Matthew, desarrollado en la década de 1970, continúa siendo la herramienta fundamental para la evaluación del riesgo en intoxicaciones agudas por paracetamol⁸. Según las guías de consenso más recientes, este nomograma es aplicable a cualquier patrón de ingesta que ocurra en un período inferior a 24 horas⁹. En el caso presentado, aunque la paciente acudió 8 horas después de la ingesta, el nivel plasmático medido en ese momento permitió confirmar el riesgo significativo de hepatotoxicidad. La línea de tratamiento utilizada en Estados Unidos y adoptada en Australia y Nueva Zelanda se sitúa en 150 mg/L (992 µmol/L) a las 4 horas post-ingesta, con una vida media de 4 horas⁸. El nivel de 115 µg/mL a las 8 horas de nuestra paciente se encuentra claramente por encima de esta línea de tratamiento, justificando plenamente la administración de NAC.

La decisión de no realizar descontaminación digestiva con carbón activado fue apropiada dado el tiempo transcurrido. Las guías actuales establecen que el carbón activado es efectivo cuando se administra dentro de las primeras 4 horas tras la ingesta, aunque existe evidencia que sugiere beneficio hasta las 8 horas, especialmente cuando se coadministra con NAC^7,10. Un estudio reciente en Hong Kong demostró que la administración de carbón activado hasta 3 horas post-ingesta se asoció con una reducción significativa en la necesidad de tratamiento con NAC¹¹. Sin embargo, en el caso presentado, con 8 horas transcurridas desde la ingesta, la utilidad del carbón activado habría sido limitada y el riesgo de aspiración en una paciente potencialmente poco colaboradora habría superado los beneficios potenciales.

El protocolo de NAC utilizado siguió el esquema estándar de 300 mg/kg administrados en 21 horas: dosis de carga de 150 mg/kg en 60 minutos, seguida de 50 mg/kg en 4 horas y 100 mg/kg en 16 horas^7,9. Este régimen ha demostrado ser efectivo en la prevención de hepatotoxicidad grave cuando se inicia precozmente. Una revisión Cochrane de 2018 concluyó que la NAC es superior al placebo y presenta menos efectos adversos comparada con otros antídotos como dimercaprol o cisteamina¹². Estudios recientes han explorado regímenes más cortos de NAC. Un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2025 demostró que un régimen de 12 horas (200 mg/kg en 4 horas seguido de 50 mg/kg en 8 horas) fue no inferior al régimen estándar de 20 horas en sobredosis de paracetamol ≤30 g, con similar eficacia y seguridad¹³. Sin embargo, este régimen acortado no es aplicable a intoxicaciones masivas como la del caso presentado (20 g en una paciente de 40 kg), donde el régimen estándar de 21 horas sigue siendo el tratamiento de elección.

La elevación inicial de transaminasas en nuestra paciente (AST 190 U/L, ALT 265 U/L) al momento de la presentación indica que ya se había iniciado el daño hepatocelular. La hepatotoxicidad por paracetamol se caracteriza típicamente por elevaciones marcadas de transaminasas que pueden superar las 3.000 U/L, con coagulopatía y hiperbilirrubinemia relativamente leve⁵. El mecanismo subyacente implica la formación del metabolito tóxico NAPQI cuando las dosis elevadas saturan las vías de conjugación favorables. El NAPQI se une covalentemente a proteínas hepatocelulares, induciendo disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y procesos inflamatorios que conducen a la necrosis hepática^5,6. La NAC actúa como precursor del glutatión, restaurando las reservas hepáticas y permitiendo la detoxificación del NAPQI, además de ejercer efectos antioxidantes directos y mejorar la función mitocondrial⁶.

La evolución favorable de la paciente, con descenso progresivo de las transaminasas y normalización de la coagulación, refleja la eficacia del tratamiento con NAC iniciado dentro de las primeras 8 horas. Aunque la eficacia de la NAC disminuye progresivamente después de 8 horas, y el tratamiento iniciado entre 15 y 24 horas post-ingesta muestra eficacia limitada, no debe ser retenido ya que el tiempo reportado de ingesta puede no ser correcto⁷. En población pediátrica, la mayoría de los casos de intoxicación por paracetamol tienen evolución favorable cuando se administra NAC de forma oportuna. Un estudio retrospectivo en niños de 0 a 6 años en Dinamarca mostró que sólo el 2% de los casos desarrollaron concentraciones plasmáticas que excedían los umbrales de tratamiento, y no se registraron casos de hepatotoxicidad grave¹⁴. Sin embargo, cuando el tratamiento se retrasa, las consecuencias pueden ser devastadoras. Un estudio en población pediátrica demostró que entre los casos en los que el tratamiento con NAC no se inició dentro de las primeras 8 horas, el 69,2% cumplieron criterios de indicación de trasplante hepático, mientras que el inicio de NAC dentro de las primeras 8 horas redujo el riesgo 43 veces¹⁵.

El contexto psiquiátrico de la paciente, con seguimiento por síndrome ansioso-depresivo, es altamente relevante. La literatura muestra que la mayoría de los adolescentes que presentan sobredosis de paracetamol tienen comorbilidades psiquiátricas, siendo la depresión la más común (55%), y el 20% tienen antecedentes de intentos de suicidio previos³. El abuso de sustancias también es frecuente en esta población³. Esto subraya la importancia de una evaluación psiquiátrica integral y seguimiento estrecho tras el alta hospitalaria, como se realizó en este caso con derivación a Salud Mental Infanto-juvenil.

En conclusión, este caso destaca la importancia del reconocimiento precoz, la aplicación adecuada del nomograma de Rumack-Matthew y el inicio oportuno de NAC en intoxicaciones por paracetamol en edad pediátrica. Incluso en ausencia de clínica inicial significativa, la presencia de niveles plasmáticos elevados y elevación de transaminasas justifica el tratamiento agresivo. La evolución favorable de la paciente refuerza la eficacia de los protocolos actuales de manejo cuando se aplican correctamente. Además, el caso subraya la necesidad de abordar tanto los aspectos médicos como psicosociales en adolescentes con ingesta voluntaria de fármacos, implementando estrategias de prevención secundaria y seguimiento psiquiátrico estrecho.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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