Actuación extrahospitalaria en el síndrome coronario agudo

10 mayo 2024

AUTORES

  1. Luna Oliva Lafarga. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Verónica Faura Cruz. (Graduada en Enfermería) Centro de Salud Épila, Zaragoza, España.
  3. Isabel Colás Elvira. (Diplomada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Rebeca Gonzalvo Bastardo. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Vanessa Val Díaz. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Ana Belén Araiz Marín. (Graduada en Enfermería) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, siendo la cardiopatía isquémica la responsable del 16% del total de defunciones, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde el año 2000, se ha observado un preocupante aumento en el número de muertes atribuibles a esta enfermedad. En este contexto, el síndrome coronario agudo (SCA) se destaca como una emergencia médica crítica, caracterizada por la obstrucción súbita del flujo sanguíneo en las arterias coronarias, lo que resulta en un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del músculo cardíaco1.

El SCA puede manifestarse en una amplia variedad de situaciones clínicas, desde inestabilidad eléctrica o hemodinámica hasta complicaciones graves como el shock cardiogénico o la parada cardíaca. Su gravedad y pronóstico varían según la extensión y la función comprometida del corazón, con una variedad de causas subyacentes que incluyen la formación de coágulos de sangre, espasmos arteriales y aumento repentino de la demanda de oxígeno del miocardio1.

Es esencial destacar la importancia de una atención prehospitalaria rápida y eficaz en la gestión del SCA, con intervenciones tempranas que incluyen la administración de medicamentos antiplaquetarios y la terapia de reperfusión. La optimización de la atención extrahospitalaria, la mejora en la identificación precoz de los síntomas y la implementación de protocolos de tratamiento estandarizados son cruciales para mejorar los resultados clínicos y reducir la carga global de morbilidad y mortalidad asociada con el SCA.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, apoyo vital cardíaco avanzado.

ABSTRACT

Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide, with ischaemic heart disease accounting for 16% of all deaths, according to the World Health Organisation (WHO). Since 2000, a worrying increase in the number of deaths attributable to this disease has been observed. In this context, acute coronary syndrome (ACS) stands out as a critical medical emergency, characterised by the sudden obstruction of blood flow in the coronary arteries, resulting in an imbalance between the oxygen supply and demand of the heart muscle1.

ACS can manifest in a wide variety of clinical situations, from electrical or haemodynamic instability to severe complications such as cardiogenic shock or cardiac arrest. Its severity and prognosis vary according to the extent and compromised function of the heart, with a variety of underlying causes including blood clot formation, arterial spasm and sudden increase in myocardial oxygen demand1.

It is essential to emphasise the importance of rapid and effective pre-hospital care in the management of ACS, with early interventions including administration of antiplatelet drugs and reperfusion therapy. Optimisation of out-of-hospital care, improved early identification of symptoms and implementation of standardised treatment protocols are crucial to improve clinical outcomes and reduce the overall burden of morbidity and mortality associated with ACS.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, advanced cardiac life support.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo (SCA) es un término que se utiliza para describir un conjunto de afecciones médicas relacionadas con la disminución repentina del flujo sanguíneo en las arterias coronarias del corazón. Estas afecciones incluyen la angina inestable y el infarto agudo de miocardio (también conocido como ataque al corazón)2.

El SCA ocurre cuando una placa de colesterol o placa aterosclerótica y otras sustancias, se rompen en una arteria coronaria, lo que puede desencadenar la formación de un coágulo de sangre en el lugar de la ruptura. Este coágulo puede obstruir parcial o completamente el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco, lo que resulta en la falta de oxígeno y nutrientes esenciales. Otras causas menos frecuentes son una embolia de una arteria coronaria, un espasmo coronario y una disección espontánea de una arteria coronaria2.

La fisiopatología de los síndromes coronarios agudos (SCA) implica una serie de eventos complejos que ocurren en las arterias coronarias y el tejido cardíaco2:

  1. Aterosclerosis: el proceso subyacente en la mayoría de los casos de SCA es la aterosclerosis, una enfermedad crónica que afecta las arterias coronarias. La aterosclerosis implica la acumulación de placa aterosclerótica en las paredes arteriales, compuesta por lípidos, células inflamatorias, tejido conectivo y calcio.
  2. Formación de placa aterosclerótica: con el tiempo, la placa aterosclerótica puede crecer y estrechar progresivamente la luz de la arteria coronaria, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco (miocardio). Esta restricción del flujo sanguíneo puede causar angina de pecho estable, que se desencadena por el ejercicio u otras formas de estrés físico.
  3. Ruptura de placa: en algunos casos, la placa aterosclerótica puede volverse vulnerable o inestable debido a la inflamación, el estrés mecánico u otros factores. Esto puede provocar la ruptura o la erosión de la placa, exponiendo el contenido de la placa al torrente sanguíneo.
  4. Formación de trombo: la exposición de material trombogénico en el sitio de la ruptura de la placa activa las plaquetas y desencadena la cascada de coagulación, lo que lleva a la formación de un coágulo sanguíneo (trombo) en la arteria coronaria. Este trombo puede bloquear parcial o completamente el flujo sanguíneo hacia el miocardio, provocando isquemia (falta de oxígeno) y daño tisular.
  5. Isquemia y lesión miocárdica: la obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo en la arteria coronaria afecta el suministro de oxígeno y nutrientes al miocardio. Esto puede causar isquemia miocárdica, que se manifiesta como dolor en el pecho (angina de pecho) en casos de isquemia transitoria. Sin embargo, si la obstrucción es severa y prolongada, puede provocar un infarto agudo de miocardio (IAM), que resulta en daño irreversible al tejido cardíaco.

 

OBJETIVOS

  • Conocer la fisiopatología del síndrome coronario agudo.
  • Detallar los subtipos de SCA.
  • Definir la atención extrahospitalaria ante signos y síntomas sospechosos de un SCA.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos médicas utilizando términos relacionados con el SCA y la actuación extrahospitalaria. Se incluyeron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y artículos científicos que investigaron la efectividad de intervenciones extrahospitalarias en pacientes con SCA. Se extrajeron datos sobre el tiempo de respuesta, el diagnóstico prehospitalario, el tratamiento inicial y los resultados clínicos. Se realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos médicas como PubMed y MEDLINE.

RESULTADOS

El SCA es una emergencia médica que requiere atención inmediata y tratamiento urgente para evitar complicaciones graves, como el daño cardíaco irreversible o la muerte.

Los síntomas comunes del SCA pueden variar considerablemente dependiendo de la ubicación y la gravedad de la obstrucción en las arterias coronarias. Pueden ser diversos y a menudo son difíciles de precisar. El dolor o malestar pueden sentirse en el pecho y pueden describirse de diferentes maneras, como una sensación de opresión, ardor, quemazón, presión, sensación de plenitud con la necesidad de eructar, molestias digestivas, acidez estomacal, dolor sordo, punzante o incluso agudo similar a una punción de aguja. Este dolor puede irradiarse a los brazos, espalda, cuello o mandíbula. Otros síntomas son dificultad para respirar (disnea), sudoración profusa, dolor epigástrico, náuseas y vómitos, llegando incluso al síncope. En algunos casos, los pacientes pueden minimizar el dolor, describiéndolo simplemente como una “molestia”. A menos que el infarto sea significativo, identificar la gravedad de la falta de oxígeno en el corazón solo basándose en los síntomas puede ser complicado3.

Es importante destacar que el SCA puede presentarse en formas leves, donde el dolor torácico ya ha remitido cuando el paciente llega al hospital, hasta situaciones más graves que requieren intervención inmediata3.

El síndrome coronario agudo (SCA)4 se clasifica principalmente en tres subtipos, cada uno con características clínicas distintas. Estos son:

Angina inestable: La angina inestable es una forma de SCA caracterizada por episodios repentinos y recurrentes de dolor en el pecho que ocurren en reposo o con un esfuerzo mínimo. Estos episodios suelen durar más de 10 minutos y pueden ser más frecuentes, intensos o prolongados que el dolor típico de la angina estable. La angina inestable es un signo de que la enfermedad coronaria está progresando y puede indicar la presencia de una obstrucción parcial de una arteria coronaria. Esta obstrucción puede ser causada por la ruptura de una placa de ateroma en la pared de la arteria, lo que provoca la formación de un coágulo de sangre en el sitio de la ruptura. Aunque este coágulo no bloquea completamente el flujo sanguíneo, puede interferir con el suministro de oxígeno al músculo cardíaco, lo que resulta en la sensación de dolor en el pecho.

El diagnóstico de la angina inestable se basa en la evaluación de los síntomas del paciente, así como en pruebas como el electrocardiograma (ECG), las enzimas cardíacas y la prueba de esfuerzo.

La angina inestable puede causar variaciones en el electrocardiograma, tales como disminución del segmento ST, elevación del segmento ST o inversión de la onda T. En cuanto a los biomarcadores cardíacos, no se observa un aumento en la concentración de CK, pero los niveles de troponina cardíaca pueden mostrar un ligero incremento, especialmente cuando se evalúan con pruebas de alta sensibilidad para troponina (hs-cTn). La angina inestable puede presentarse junto con una inestabilidad hemodinámica y frecuentemente es un precursor de un infarto de miocardio, el desarrollo de arritmias, y en casos menos comunes, puede llevar a una muerte súbita.

Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST – infarto de miocardio subendocárdico): El IAMSEST se produce cuando hay una obstrucción total o casi total de una arteria coronaria, lo que resulta en una disminución significativa del flujo sanguíneo al músculo cardíaco. A diferencia del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), en el IAMSEST no hay cambios característicos en el electrocardiograma (ECG) que indiquen una obstrucción completa de la arteria coronaria. Sin embargo, los síntomas pueden ser similares, incluyendo dolor en el pecho, dificultad para respirar, sudoración y náuseas.

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST – infarto de miocardio transmural): En el IAMCEST, hay una obstrucción total y súbita de una arteria coronaria, lo que resulta en una interrupción significativa del flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Esta obstrucción se refleja en el electrocardiograma (ECG) como elevación del segmento ST, lo que indica un bloqueo completo de la arteria. El IAMCEST es una emergencia médica que requiere atención inmediata y tratamiento urgente para restaurar el flujo sanguíneo al corazón y minimizar el daño al músculo cardíaco.

Estas clasificaciones son importantes porque guían el tratamiento y la gestión clínica del SCA. La identificación precisa del subtipo de SCA permite la selección de la terapia adecuada para cada paciente, lo que puede mejorar significativamente los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad asociada con esta enfermedad cardiovascular4.

La detección de pacientes con síndrome coronario agudo puede ser un desafío diagnóstico, especialmente cuando los síntomas no son claros o no se observan cambios evidentes en el electrocardiograma. Es crucial lograr un diagnóstico rápido y preciso para prevenir eventos fatales, iniciar el tratamiento temprano y mejorar el pronóstico del paciente4. El diagnóstico del SCA se fundamenta en la combinación de tres aspectos clave de la presentación clínica:

  • El dolor en el pecho no relacionado con lesiones traumáticas sugiere un origen isquémico, es una de las razones más comunes por las que las personas acuden a servicios de urgencias. Hay diversas causas de dolor torácico que requieren un alto grado de sospecha clínica y un tratamiento temprano. Este dolor desencadena el proceso de diagnóstico, por lo que es fundamental realizar un exhaustivo análisis diferencial para identificar su origen.
  • Se deben realizar electrocardiogramas (ECG) rápidamente en pacientes con dolor en el pecho, idealmente en los primeros 10 minutos después del primer contacto médico, y deben ser interpretados de inmediato.
  • El aumento en la concentración de enzimas miocárdicas es otro indicador importante. La troponina es el biomarcador preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad para detectar necrosis del tejido cardíaco, superando a enzimas cardíacas convencionales como la creatinquinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) o la mioglobina.

 

Dependiendo de los recursos disponibles, la valoración inicial se debe llevar a cabo centrándose en aspectos clínicos. Esto incluye una historia médica completa, realizar un examen físico exhaustivo, monitorizar constantemente los signos vitales del paciente, realizar un electrocardiograma (ECG), evaluar biomarcadores cardíacos y llevar a cabo otras pruebas adicionales según sea necesario. Con esta información, podemos categorizar a los pacientes con dolor en el pecho en varias categorías, como dolor no relacionado con el corazón, angina estable, posible SCA y SCA confirmado. El objetivo principal de un diagnóstico temprano es poder prescribir el tratamiento más apropiado para cada paciente según su condición médica específica4.

Cuando hay sospecha de que un paciente experimenta un SCA debido a dolor en el pecho, se deben seguir los siguientes pasos5:

Anamnesis y examen físico:

  • Se investiga el tipo de dolor, su ubicación, si se irradia y su duración. Los pacientes pueden describirlo como opresivo, quemante o pesado, y puede irradiarse al cuello, brazo izquierdo o mandíbula.
  • Se presta atención a la duración del dolor, que suele ser de más de 20 minutos.
  • Se observan posibles síntomas vegetativos como palidez, sudoración o náuseas.
  • Se indican los factores que desencadenan el dolor, como el esfuerzo físico, el estrés emocional o los ambientes fríos.
  • Se investigan los factores que alivian el dolor, como el reposo o la administración de nitroglicerina sublingual.
  • Se pregunta al paciente sobre episodios anteriores de dolor torácico. Además, se evalúan los antecedentes médicos del paciente y se considera si presentan factores de riesgo cardiovascular u otros factores que puedan aumentar la probabilidad de una enfermedad cardiaca isquémica.

 

Se coloca al paciente en una posición cómoda, preferiblemente acostado boca arriba con la cabeza ligeramente elevada, y tranquilizarlo explicándole el procedimiento.

Monitorear el electrocardiograma (ECG) y los signos vitales de forma continua, manteniendo cerca el equipo de resucitación debido a la alta probabilidad de arritmias cardíacas. Si es necesario, comenzar maniobras de soporte vital avanzado5.

Asegurar la vía respiratoria y colocar un oxímetro de pulso para monitorear los niveles de oxígeno en sangre. Administrar oxígeno a una velocidad de 2-3 litros por minuto si la saturación de oxígeno es menor al 90 % o si el paciente muestra signos de insuficiencia cardíaca congestiva, como disfunción de las venas del cuello, edema en las extremidades, taquicardia, soplo cardíaco, o si tiene antecedentes de problemas respiratorios.

Establecer una vía intravenosa en un vaso sanguíneo grande, preferiblemente en el lado izquierdo del cuerpo, evitando doblar el codo. Administrar suero fisiológico al 0.9 % para mantener la permeabilidad de la vía intravenosa.

Realizar análisis de sangre para evaluar los biomarcadores cardíacos si es posible.

Control del dolor: se administra nitroglicerina bajo la lengua para aliviar rápidamente el malestar. En casos de dolor intenso, se puede recurrir a la administración intravenosa de cloruro mórfico si es necesario.

Manejo de la ansiedad: se utilizan benzodiacepinas para tranquilizar al paciente y reducir la ansiedad.

Administración de ácido acetilsalicílico: Se suministran 300 mg de ácido acetilsalicílico para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. Si el paciente no puede tomarlo por vía oral, se administra por vía intravenosa.

Anticoagulación: todos los pacientes con SCA reciben tratamiento anticoagulante durante la fase aguda para prevenir la formación de coágulos en las arterias coronarias.

El tratamiento del SCA puede incluir la administración de medicamentos para diluir la sangre y prevenir la formación de coágulos, la terapia de reperfusión para restaurar el flujo sanguíneo al corazón, y la intervención coronaria percutánea (angioplastia) o la cirugía de derivación coronaria en casos más graves. El objetivo principal del tratamiento es restaurar el flujo sanguíneo al corazón lo más rápido posible para limitar el daño y mejorar el pronóstico del paciente6.

La implementación de protocolos de actuación extrahospitalaria, como la administración de antiplaquetarios y la terapia de reperfusión temprana, se asocia con una reducción en el tiempo de isquemia y la mortalidad. Además, la capacitación de los equipos de respuesta extrahospitalaria en la identificación y manejo del SCA puede mejorar la precisión del diagnóstico y la eficiencia en el transporte de los pacientes a centros de atención especializada.

 

CONCLUSIÓN

La atención prehospitalaria juega un papel fundamental en el manejo inicial del SCA y puede influir significativamente en los resultados clínicos. Se necesitan esfuerzos continuos para mejorar la capacitación de los profesionales de atención prehospitalaria, implementar protocolos estandarizados y coordinar la atención entre los diferentes niveles del sistema de salud. La integración de nuevas tecnologías, como la telemedicina y los sistemas de registro electrónico, también puede mejorar la eficiencia y la calidad de la atención prehospitalaria en el SCA. En conclusión, la optimización de la actuación extrahospitalaria es esencial para mejorar los resultados clínicos y reducir la carga global del SCA en la salud pública.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sweis R., Jivan A. Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos. [Internet] 2022 [citado el 28 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedad-coronaria/angina-variante
  2. Mellado FJ., Rosell F., Ruiz M. Tratamiento extrahospitalario del infarto agudo de miocardio en Andalucía. Rev. Esp. Cardiol. [Internet] 2005 [citado el 27 de marzo de 2024]; (58):287-293. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-tratamiento-extrahospitalario-del-infarto-agudo-articulo-13080957
  3. Plaza E. Síndrome Coronario Agudo. Guías ESC 2023. Urgencias y Emergencias [Internet] 2023 [citado el 28 de marzo de 2024. Disponible en: https://www.urgenciasyemergen.com/sindrome-coronario-agudo-sca-guias-esc-2023/#Manejo_inicial_del_SCA_%E2%80%93_Logistica_prehospitalaria
  4. Protocolo para el manejo inicial del síndrome coronario. Gob.es. [Internet]. 2023 [citado el 25 de marzo de 2024] Disponible en: https://publicaciones.defensa.gob.es/media/downloadable/files/links/p/r/protocolo_sindrome_coronario_.pdf
  5. Lavonas EJ., Magid DJ., Aziz K., Berg KM., Cheng A., Hoover AV., et al. Aspectos destacados de las Guías de la American Heart Association del 2020 para RCP y ACE. American Heart Association. [Internet] 2020 [citado el 25 de marzo de 2024. Disponible en: https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlghts_2020eccguidelines_spanish.pdf
  6. Marzal D., López JL., Roldán I. Proceso asistencial simplificado del síndrome coronario agudo. Sociedad Española de Cardiología [Internet] 2015 [citado el 27 de marzo de 2024]; Disponible en: https://secardiologia.es/images/publicaciones/libros/proceso-asistencial-simplificado-del-sindrome-coronario-agudo.pdf

 

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