Actualización de la vía intraósea en la población pediátrica y neonatal.

AUTORES

1. Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Cristina Genzor Ríos. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Ana Isabel Lorda Cobos. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. María Cristina López Vidal. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La vía intraósea es un acceso venoso que permite la administración rápida de fluidos, hemoderivados y mediación a través de los vasos que componen la cavidad medular. Es una vía alternativa rápida y eficaz en pacientes en parada cardiorrespiratoria o shock grave, en el caso de que no se pueda canalizar una vena periférica, o conlleve un gran tiempo de actuación. En este artículo se describen las últimas recomendaciones sobre la vía intraósea en la población pediátrica y neonatal, haciendo referencia a su importancia ya que, es la segunda vía de elección a la hora de tener un acceso vascular en el paciente, por detrás de la vía venosa periférica, aunque con especificaciones en el periodo neonatal. Además, se resalta la importancia de la simulación y el entrenamiento práctico en esta técnica.

PALABRAS CLAVE

Infusiones intraóseas, pediatría, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The intraosseous access is a venous access that allows rapid administration of fluids, blood products and mediation through the vessels that make up the medullary cavity. It is a fast and effective alternative access in patients in cardiorespiratory arrest or severe shock, in the event that a peripheral vein cannot be cannulated, or it takes a long time to act. This article describes the latest recommendations on the intraosseous access in the pediatric and neonatal population, referring to its importance since it is the second route of choice when it comes to having vascular access in the patient, behind peripheral intravenous access, although with specifications in neonatal period. In addition, the importance of simulation and practical training in this technique is highlighted.

KEY WORDS

Intraosseous infusions, pediatrics, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Tener un acceso venoso permeable es primordial en situaciones de emergencia o urgencia vital para la administración de líquidos y medicación, aumentando la probabilidad de supervivencia del paciente ^1,2.

En determinadas situaciones clínicas urgentes en las que la circulación periférica está muy deteriorada, la posibilidad de canalizar una vía venosa periférica es baja y más aún cuando se trata de población pediátrica ³.

La vía intraósea (IO) es un acceso venoso que permite la administración rápida de fluidos, hemoderivados y mediación a través de los vasos que componen la cavidad medular. Es una vía alternativa rápida y eficaz en pacientes en parada cardiorrespiratoria o shock grave, en el caso de que no se pueda canalizar una vena periférica, o conlleve un gran tiempo de actuación, tanto en la población pediátrica como adulta ^1,4,5.

Esta vía tiene la ventaja de que no se colapsa, consiguiendo unas concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas por un acceso venoso central, aunque requiere de unos conocimientos anatómicos y destreza en su colocación ^1,5,6.

A partir de 1985-1990 se empezó a defender la vía IO como vía alternativa a la vía intravenosa cuando no se puede disponer de la misma. En 2005, la American Heart Association (AHA), la European Resuscitation Council (ERC) y los protocolos de Advanced Pediatric Life Support (APLS), ratificaron como tal sus indicaciones ^1,4.

Por otra parte, es una técnica ampliamente probada en conflictos bélicos o despliegues militares, recomendada por el Comité del Ejército de Estados Unidos, así como por los servicios militares españoles. Incluso existe un estudio sobre el uso de este tipo de vía en pacientes pediátricos que se encuentren en el entorno desplegado ^1,7.

PACIENTE PEDIÁTRICO Y NEONATAL:

El acceso venoso periférico en población pediátrica en situación de emergencia se complica debido a varios factores como pueden ser el tamaño de los vasos sanguíneos, el abundante tejido subcutáneo y la vasoconstricción periférica debida a su estado crítico ¹.

Las últimas recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica de la ERC, publicadas en 2020, describen la vía IO como la segunda vía de elección para conseguir un acceso vascular, por detrás de la vía venosa periférica, cuya canalización no debe superar los 5 minutos o 2 intentos. Transcurrido este tiempo, se debe introducir una vía IO ^6,8.

Para ello la APLS y la ERC afirman que se debe disponer de material adecuado para llevar a cabo la técnica y personal entrenado en la colocación de este tipo de acceso vascular. También habrá que controlar el dolor, al tratarse de una técnica cruenta, es necesario administrar analgesia en todos los pacientes, a excepción de los que se encuentren con un nivel de consciencia muy disminuido ⁶.

También es importante saber que existen dudas acerca de la eficacia en la administración de determinados fármacos como la adenosina, así como la fiabilidad de algunas determinaciones sanguíneas como la glucosa y el bicarbonato, al contrario del grupo sanguíneo, pH y sodio, que pueden ser determinaciones seguras ⁶.

La vía IO servirá de técnica puente hasta que se consiga una vía venosa periférica o central, intentando que su mantenimiento no sea superior a 2 horas ⁶.

Diversos estudios han comprobado que la inserción de dos vías IO en el mismo hueso aumentan la capacidad de infusión rápida de fluidos o hemoderivados en comparación a realizarlo con un solo catéter, además de afianzar que la vía IO relega a la vía endotraqueal ya que por ésta última no se pueden administrar bastantes fármacos ni reponer volemia ¹.

Las recomendaciones de la ERC sobre RCP neonatal publicadas en 2020, describen que, en caso de reanimación neonatal durante las primeras horas de vida, la primera opción de acceso venoso es la cateterización de la vena umbilical. Si este acceso no es posible o el parto ocurre en un lugar donde no se dispone del material necesario, la vía IO es una alternativa razonable, aunque con recomendación débil. Finalmente, la elección de la vía de acceso venoso se determinará por la experiencia y capacitación del personal y el material disponible ^9,10.

Existe controversia entre estudios que no identifican evidencia al comparar la vía umbilical con la vía IO y los que afirman que, ésta última, es una técnica de inserción más rápida y con mayor percepción de facilidad en comparación con la vía umbilical ⁹.

La posibilidad de canalizar una vía umbilical solamente está disponible mientras la vena umbilical sea permeable. En los pacientes pediátricos que se encuentren en periodo neonatal, hasta 28 días de vida, en los que la vía umbilical no es una opción, se seguirán las recomendaciones pediátricas, en cuanto a la vía IO ⁹.

En cuanto a la administración de medicación o fluidos por la vía IO, admite las mismas cantidades y concentraciones que una vía venosa, con la ventaja de que no se colapsa ni en situaciones de parada cardiorrespiratoria ^4,9.

En cuanto a las contraindicaciones, destacan la infección local en el punto de inserción, fractura o prótesis articulares en el hueso que se punciona, celulitis, osteomielitis, tumores óseos, punciones en el mismo hueso en las 24 horas anteriores o quemaduras ⁵.

DISPOSITIVOS Y TÉCNICA DE INSERCIÓN:

Un sistema IO permeable se puede conseguir en menos de 1 minuto ¹.

La ERC en sus recomendaciones afirma que es necesario utilizar una aguja o dispositivo del tamaño adecuado, así como controlar la profundidad a la que se introduzca, siendo recomendable seleccionar el equipo de menor longitud y mayor diámetro. Además, hay que vigilar la correcta colocación, fijación y posible extravasación que pueda ocasionar un síndrome compartimental ^6,11.

Existen diferentes dispositivos IO manuales y automáticos ⁶.

Los manuales se prefieren en niños de muy pequeño tamaño y en entornos de bajos recursos, algunos poseen roscas para controlar la profundidad al introducir la aguja en el hueso, mientras que otros la profundidad depende de la presión que ejerce la aguja. Existen diferentes tamaños en cuanto a diámetro, siendo el más recomendable de 18G, siendo proporcional al diámetro de la cavidad medular del hueso, y longitud ^1,6.

En el mercado están comercializados diferentes tipos de dispositivos automáticos siendo alguno de ellos, Bone Injection Gun (BIG ®), EZ-IO ® o NIO-P ® ^1,4.

BIG ® es una pistola de inyección IO de un solo uso, con unos autoinyectores que insertan el catéter metálico a la profundidad marcada anteriormente con una rosca regulada. Es necesario retirar un pasador de seguridad, colocar la pistola sobre el sitio a puncionar y presionar el gatillo para que el muelle se active. Existe dos dispositivos diferentes, uno para población adulta y otro pediátrico, el cual se utiliza hasta los 12 años de edad ¹.

EZ-IO ® consiste en un taladro con una batería recargable al cual se le introduce un catéter metálico IO estéril de un solo uso. Al activar el taladro mediante un gatillo, se va introduciendo la aguja en el canal medular según la profundidad deseada, para ello existen agujas de 15 mm que se utilizan en el ámbito pediátrico. Las ventajas de este dispositivo radica en introducir una vía IO en pacientes cuyo acceso es difícil ¹.

Por último, NIO-P es un dispositivo comercializado en Estados Unidos, específico para la población pediátrica. Es estéril y de un solo uso, insertando la aguja del calibre 18G mediante un mecanismo de resorte ⁴.

LUGAR ANATÓMICO DE PUNCIÓN:

Todas las recomendaciones indican que, en la población mayor de 6 años, la zona de elección es la tibia distal, concretamente el 1-2 cm por encima del maléolo medial ^1,5.

En menores de 6 años, la localización preferente es la tuberosidad tibial proximal, a 1-2 cm por debajo del punto medio al unir la tuberosidad y el borde interno de la misma ⁵.

Además de estos lugares de punción, existen otras zonas que también pueden ser puncionadas, aunque en pediatría inusualmente son utilizadas, como húmero proximal, radio distal, fémur distal, cresta ilíaca o esternón, aunque éste último queda descartado cuando es necesario hacer maniobras de reanimación cardiopulmonar ⁵.

Un estudio centrado en la localización de lugares de punción alternativos a la tibia proximal en recién nacidos pretérmino y a término, destaca que la cavidad medular donde se tiene que insertar el catéter IO del húmero proximal y del fémur distal tienen diámetros similares a la tibia proximal, por lo que podría ser sitios alternativos para la punción ¹⁰.

COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones descritas en la literatura revisada incluye osteomielitis, fractura del hueso que se punciona, celulitis o quemaduras químicas en el sitio de punción ¹.

Estas complicaciones aumentan en el periodo neonatal, debido al menor tamaño del hueso y a las movilizaciones que el dispositivo puede sufrir, aumentando la posibilidad de extravasación del medicamento que se infunda, dando lugar a un síndrome compartimental e infecciones. Para evitar esto sería recomendable evaluar constantemente la posición del catéter IO y la clínica del paciente, así como realizar una ecografía doppler ^1,6.

Un caso clínico publicado en la bibliografía consultada, relata las complicaciones sufridas por un neonato de 22 días de vida a consecuencia de la utilización de una vía IO durante 2 horas, presentando eritema, edema, alteración del pulso distal, cianosis desde la rodilla hasta el tobillo y placas necróticas. La paciente recuperó el estado de normalidad de su extremidad inferior en un plazo de 3 meses con tratamiento tópico y antibiótico ¹².

CONCLUSIONES

Como se ha descrito anteriormente la vía IO tiene muchas ventajas en una situación de emergencia, aunque también es necesario un conocimiento básico de las zonas a puncionar, una vigilancia estrecha de la infusión de fluidos y medicación, así como una anticipación a las posibles complicaciones que pueda sufrir el paciente.

En ocasiones, la canalización de una vía IO no se realiza por desconocimiento práctico o falta experiencia por parte del personal sanitario sobre la misma, o por falta del material necesario ¹.

Por todo ello diversos estudios afirman la necesidad imperiosa de educación y entrenamiento práctico de esta técnica en todo el personal sanitario que puedan asistir situaciones de emergencia y urgencia. Así, algunos describen que, aunque sean prácticas de poca duración, el contacto con el material y la técnica hace perder a los profesionales ese temor ante la vía IO. También, es necesario aumentar los conocimientos teóricos y prácticos sobre este tipo de procedimientos para aumentar la comodidad del personal sanitario cuando se enfrente a estas situaciones ^1,13,14,15.

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