Actualización en diagnóstico y tratamiento de infección de orina no complicada en atención primaria

AUTORES

1. Arantxa Sales Buj. Enfermera. CS Más de las Matas.
2. Olga Millán Aznar. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS Calanda.
3. Elsa Morales Cuello. Enfermera Especialista en Pediatría. CS Binéfar.
4. María Ibañez Torres. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS Delicias Sur.
5. Laura Borau Isarre. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. CS San Pablo.
6. Ana Pilar Ancho Morlans. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema de salud muy prevalente, particularmente en mujeres en edad fértil, aunque la mayor parte de ellas son ITUs de vías bajas no complicadas y se resuelven con una pauta corta de antibióticos.

Desde Atención Primaria, donde se diagnostican la mayoría de ellas, el acceso a medios diagnósticos es bastante limitado, por lo que se debe establecer unos criterios diagnósticos y de tratamiento basándose en esta accesibilidad.

En mujeres jóvenes suele presentarse una sintomatología típica que incluye disuria, urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo vesical, la cual, en ausencia de clínica añadida, es en sí indicativa de esta patología. Sin embargo, en caso de duda, podemos realizar algunas pruebas diagnósticas, como las tiras reactivas, con elevado valor predictivo positivo en caso de presencia de leucocitos y nitritos.

Este tipo de pruebas no proporciona datos sobre el agente causal, por lo que se establece un tratamiento empírico en base a la etiología y resistencias más prevalentes de cada población.

PALABRAS CLAVE

Cistitis, infecciones urinarias, diagnóstico clínico, antibacterianos, atención primaria.

ABSTRACT

Urinary tract infections (UTIs) are a very prevalent healthy problem, particularly in young women, although most of them are uncomplicated lower UTIs and can be resolved with a short course of antibiotics.

In Primary Health Care, where most of them are diagnosed, access to diagnostic tools is quite limited, so diagnostic and treatment criteria must be established based on this accessibility.

In young women, typical symptoms include dysuria, urinary urgency, frequency and bladder tenesmus, which in the absence of added clinical symptoms, is indicative of this pathology. However, in case of doubt, some diagnostic tests can be performed, such as reactive strips, with a high positive predictive value in the presence of leukocytes and nitrites.

Though, this type of test does not provide information on the causal agent, so empirical treatment is established based on the most prevalent etiology and resistances in each population.

KEY WORDS

Cystitis, urinary tract infections, clinical diagnosis, anti-bacterial agents, primary health care.

DESARROLLO DEL TEMA

Se denomina infección de orina o infección del tracto urinario (ITU) a la invasión de microorganismos que afecta a cualquier parte de la vía urinaria. Pueden clasificarse como bajas, cuando afectan a uretra, vejiga o próstata y altas cuando afectan a pelvis o parénquima renal¹.

Además, según la guía de la European Association of Urology (EAU)² sobre las infecciones de orina, se considera infección urinaria no complicada a la infección urinaria aguda, esporádica o recurrente del tracto inferior (cistitis no complicadas) y/o superior (pielonefritis no complicadas), limitada a mujeres no embarazadas sin anomalías anatómicas y funcionales relevantes conocidas dentro de las vías urinarias o comorbilidades.

Las infecciones urinarias suponen un problema importante de salud, según el informe EPINE 22³ el 17% de las infecciones de origen comunitario son de vías urinarias. Solo en atención primaria aproximadamente el 30% de las consultas son sobre procesos infecciosos, de los cuales en torno al 10% son infecciones urinarias⁴. A estas cifras debemos añadir las atendidas en el hospital además de todas las que no solicitan asistencia sanitaria, por lo que es difícil calcular su incidencia real.

Este tipo de infecciones son más frecuentes en mujeres sexualmente activas, incluso se estima que la mitad de las mujeres presentarán una ITU a lo largo de su vida⁵ y que en España alrededor de 4.000.000 de mujeres de entre 20 y 44 años desarrollan al año una cistitis aguda ⁶.

La mayor parte de estas infecciones son ITUs de vías bajas no complicadas, por lo que pueden ser diagnosticadas y tratadas en Atención Primaria.

El diagnóstico de la infección urinaria comienza con la evaluación de los síntomas y la realización de un examen físico y una historia clínica detallada. Los síntomas comunes incluyen disuria, polaquiuria y tenesmo vesical, urgencia miccional e incluso dolor suprapúbico. En caso de aparecer otra clínica añadida, como fiebre, malestar general, dolor lumbar, dispareunia, secreción vaginal o uretral y en ausencia de factores de riesgo para ITU complicada deberíamos descartar otras patologías como uretritis, vaginitis, pielonefritis o litiasis vesical entre otras.

Para confirmar el diagnóstico de infección urinaria, se realizan pruebas como un examen o cultivos microbiológicos de orina. En el examen cuantitativo de orina será importante la detección de leucocitos, nitritos y hemoglobina.

La leucocituria se considera un indicador indirecto de ITU, ya que se suele relacionar con bacteriuria significativa. Sin embargo, podemos obtener falsos positivos por contaminación con flujo vaginal o por el uso de algunos antibióticos, del mismo modo, se obtienen falsos negativos por la presencia de proteinuria o glucosuria y por algunos tratamientos, así como en pacientes inmunodeprimidos.

La detección de nitritos es muy específica de presencia de microorganismos en orina, en cambio presenta una sensibilidad limitada, pues no todos los microorganismos son productores de nitritos, y porque es necesario que la orina haya permanecido unas horas en la vejiga para permitir su metabolismo. También obtenemos falsos negativos en escasos crecimientos bacterianos, dietas pobres en nitritos entre otros.

La hemoglobina indica hematuria, determinante en algunas infecciones, pero con frecuentes falsos positivos, principalmente por contaminación menstrual. La presencia de cálculos renales también produce hematuria no necesariamente relacionada con infección7, 8.

Una buena opción para realizar este examen de forma ambulatoria son las tiras reactivas, disponibles en la mayor parte de los centros de salud, ya que poseen una alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo positivo9. Sin embargo, el método diagnóstico por excelencia será el urocultivo ya que además de confirmar o desmentir la presencia de bacterias en la orina, nos permite hacer un antibiograma para aplicar el tratamiento más adecuado.

Esto tiene como inconveniente que desde atención primaria no siempre se tiene acceso a un laboratorio para realizar el análisis del agente causal, además, este resultado se demoraría igualmente unas 24-48h, por lo que se debe establecer un tratamiento empírico.

Para poder hacerlo es necesario saber cuáles son los microorganismos que causan con más frecuencia este tipo de infecciones en cada comunidad, así como su sensibilidad a los diversos tratamientos.

La prevalencia y sensibilidad a antibióticos de cada germen particular evoluciona a lo largo del tiempo, asimismo, cada agente causal afecta con más frecuencia a uno u otro huésped en función de sus características (sexo, raza, factores de riesgo…), del lugar de adquisición de la infección o del área geográfica.

Es por esto que distintos estudios han obtenido resultados de epidemiología dispares, aunque todos coinciden en que el microorganismo más prevalente es la E. coli.

Según el informe de la SEIMC⁶, en mujeres jóvenes los gérmenes más habituales son Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabilis, siendo poco frecuente en las cistitis no complicadas encontrar Enterococcus faecalis o Streptococcus agalactiae, en cambio este último es habitual en embarazadas. Se suele aislar P. mirabilis en ancianos y en portadores de sonda vesical permanente, en cuyos cultivos no es extraño que aparezcan también Providencia spp., Morganella spp., entre otros, y la Pseudomonas aeruginosa es la más típica de las infecciones nosocomiales.

En general los estudios concluyen que tras la E. coli los patógenos más frecuentes son Enterococcus faecalis, seguidos de género Klebsiella y Proteus mirabilis, algunos estudios sitúan las Cándidas en tercer o cuarto puesto. En los últimos años se observa un aumento de las infecciones por enterococos, que ha intercambiado posiciones con la familia proteus ^{10 – 21}.

Estos mismos estudios calculan la sensibilidad antibiótica de los distintos agentes causales, con resultados igualmente variables.

El manual de la SEIMC⁶ sitúa la resistencia ce la E. coli en un 3% para fosfomicina y 5% a nitrofurantoína.

El estudio SMART²² realizado entre 2016 y 2017 obtuvo resistencias más bajas con amikacina, y carbapenemes, pero superiores al 20 % con amoxi-clavulanico y ciprofloxacino.

Los β-lactámicos presentan mayores resistencias, al igual que el co-trimoxazol ¹² y la ampicilina. En mujeres postmenopáusicas se encuentran tasas de resistencia a fluorquinolonas más elevadas¹⁸.

Además de basarse en la etiología, la tasa de resistencias locales y la tendencia a generarlas, la elección del antibiótico debe tener en cuenta los efectos secundarios, el coste y la disponibilidad²³. Por eso los expertos de cada zona elaboran guías para el tratamiento de estas infecciones.

En base a la predictibilidad de la etiología de las ITUs no complicadas en mujeres, no se recomienda la realización de urocultivos de forma sistemática⁶.

Pueden utilizarse las tiras reactivas como ayuda al diagnóstico diferencial ante clínicas poco claras. Por ejemplo, ante síntomas de vaginitis añadidos, si la tira resulta positiva, la probabilidad de bacteriuria es del 80 %, pero si es negativa se reduce a un 20 %. En cambio, ante la presencia de sintomatología clásica, la posibilidad de ITU es elevada y excede el valor predictivo de las tiras reactivas y del sedimento de orina, por lo que se priorizará la clínica a la prueba diagnóstica y se establecerá el tratamiento empírico²⁴.

El protocolo de tratamiento de la AEU publicado en mayo de 2022²⁴ sugiere como primera línea la Fosfomicina trometamol 3 g. monodosis, nitrofurantoína 50-100 mg 4 veces al día o nitrofurantoína de liberación prolongada 100 mg c/12h ambos durante 5 días. Como alternativa propone cefadroxilo 500mg c/12h durante 3 días y en caso de resistencia local para E. coli menor del 20% Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al día durante 3 días.

La guía europea² recomienda además evitar aminopenicilinas y fluoroquinolonas, añade en la primera línea de tratamiento pivmecillinam 400 mg dos veces al día durante 3-5 días y mantiene las cefalosporinas como segunda línea.

En caso de que la clínica no ceda, se presente una reinfección precoz que indique fracaso del tratamiento, el paciente posea factores de riesgo para ITU complicada, o el diagnóstico no sea evidente, es preferible realizar un urocultivo pretratamiento⁶.

CONCLUSIÓN

La mayoría de las mujeres jóvenes que acuden con clínica miccional típica a la consulta de atención primaria presentan una infección urinaria no complicada. Esta sintomatología incluye disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional y excluye secreción vaginal anómala, dolor lumbar, fiebre o factores de riesgo añadidos. En caso de duda en el diagnóstico pueden usarse las tiras reactivas como ayuda, pero si la sintomatología es clara no es necesario. La indicación de tratamiento suele ser empírico basándose en el patrón epidemiológico y de resistencias de cada zona, en España y Europa, las guías recomiendan el uso de fosfomicina o nitrofurantoína.

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