- Gisèle Cano Rodríguez. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España.
- Emma Casasampera Segarra. FEA Urgencias y Emergencias. Althaia. Barcelona. España.
RESUMEN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que frecuentemente afecta el antepié, generando deformidades dolorosas y limitación funcional. El manejo del antepié reumático ha evolucionado desde técnicas de resección articular hacia artrodesis estables y procedimientos de preservación articular, integrando los avances en farmacoterapia, especialmente los fármacos biológicos.
Este artículo revisa las opciones terapéuticas actuales, incluyendo tratamiento conservador, artrodesis del hallux, exéresis de metatarsianos laterales y osteotomías preservadoras de la articulación. Se discuten las indicaciones según la severidad de la deformidad, la calidad ósea y la respuesta a fármacos modificadores de la enfermedad, así como complicaciones frecuentes como pseudoartrosis, desplazamiento secundario, recidiva de metatarsalgia e isquemia digital. Se enfatiza la importancia de preservar la parábola metatarsal, la correcta alineación digital y un protocolo postoperatorio adaptado a la estabilidad de la síntesis y la condición ósea.
PALABRAS CLAVE
Artritis reumatoide, antepié, artrodesis, preservación articular, osteotomía, hallux valgus.
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease that frequently affects the forefoot, leading to painful deformities and functional limitation. Management of the rheumatoid forefoot has evolved from simple joint resection techniques toward stable arthrodeses and joint-preserving procedures, incorporating advances in pharmacotherapy, particularly biologic disease-modifying agents.
This article reviews current therapeutic options, including conservative management, hallux arthrodesis, excision of the lateral metatarsals, and joint-preserving osteotomies. Indications are discussed according to deformity severity, bone quality, and response to disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), as well as common complications such as nonunion, secondary displacement, recurrent metatarsalgia, and digital ischemia. Emphasis is placed on maintaining the metatarsal parabola, ensuring proper digital alignment, and implementing a postoperative protocol tailored to fixation stability and bone condition.
KEY WORDS
Rheumatoid arthritis, forefoot, arthrodesis, joint preservation, osteotomy, hallux valgus.
DESARROLLO DEL TEMA
La artritis reumatoide (AR) afecta con frecuencia las articulaciones del antepié, provocando deformidades dolorosas, metatarsalgia y alteración funcional. Las intervenciones quirúrgicas tradicionales, basadas en la resección articular, han evolucionado hacia técnicas más conservadoras y estables, apoyadas en los avances farmacológicos que permiten la remisión inflamatoria y la preservación de la función articular1,2.
El abordaje inicial actual debe ser conservador. La adaptación del calzado y uso de plantillas personalizadas con almohadillas retrocapitales es una estrategia eficaz en deformidades leves a moderadas1,2.
Cuando no existe remisión de la enfermedad y/o las deformidades son severas, el tratamiento con calzado adaptado y plantillas no será suficiente, por lo que se recurre al tratamiento quirúrgico.
Artroplastia de resección del hallux y de las cabezas de los metatarsianos laterales.
La artroplastia de resección ha sido durante muchos años la técnica de elección, aun comportando grandes tasas de recurrencia.
Artrodesis del hallux y exéresis de las cabezas de los metatarsianos laterales.
La artrodesis de la articulación metatarsofalángica del hallux, descrita por Coughlin, proporciona una alineación estable y permite que el primer radio soporte carga, reduciendo la sobrecarga de los metatarsianos laterales3,4. La técnica más estable combina un tornillo oblicuo a compresión y una placa dorsal5,6. Se recomienda un valgo de 10°-15°, una dorsiflexión de 5°-15° y rotación neutra y el fresado con fresas cóncavo-convexas. En el hueso osteoporótico, se prefiere un fresado muy cuidadoso o tallar una superficie cóncavo-convexa con una minisierra a modo de lima y realizar la fijación con tornillos de rescate sobredimensionados para asegurar la estabilidad6,7.
La exéresis está indicada cuando las metatarsofalángicas laterales están destruidas, asociándose generalmente con artrodesis del hallux. La resección cuidadosa evita restos óseos residuales y mantiene la parábola metatarsal2,8.
Deformidades de los dedos.
• Flexibles: corrigen tras resección de cabezas metatarsales.
• Rígidas: requieren la exéresis de la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media, fijadas temporalmente con agujas de Kirschner8.
La pauta postoperatoria para iniciar la rehabilitación incluye la deambulación con apoyo en talón hasta la consolidación de la artrodesis, la retirada de agujas a las 4-6 semanas, la vigilancia de la vascularización digital y retirar una sutura de piel con monofilamento 4-5 ceros tras unas 3 semanas de cicatrización 8. Se puede usar un zapato de talón invertido o una bota de marcha en carga parcial para huesos osteoporóticos o aquellos casos de dudosa estabilidad de la síntesis.
En pacientes en remisión inflamatoria, gracias a los fármacos modificadores de la enfermedad, existen técnicas de preservación articular en función de la existencia previa o no de deformidad. Dependiendo del grado de afectación articular, se emplean osteotomías tipo Scarf y corte de Maestro para el hallux y osteotomías de Weil o Maceira para metatarsianos laterales, preservando el cartílago y la parábola metatarsal. La fijación se realiza con tornillos de 2.5 – 3 mm, complementada con agujas temporales cuando es necesario9,10. En algunos casos se han combinado la artrodesis de la primera metatarsofalángica con las osteotomías laterales.
En muchas ocasiones tras realizar las osteotomías de los metatarsianos laterales no es necesario realizar actuaciones sobre los dedos. Se pueden utilizar, de ser necesario, tenotomías o artrodesis interfalángicas proximales que se fijan temporalmente con agujas.
Complicaciones:
A pesar de los avances técnicos y farmacológicos, las intervenciones quirúrgicas continúan asociándose con complicaciones que pueden comprometer el resultado final. La incidencia y gravedad dependen de múltiples factores, incluyendo la extensión de la deformidad, la calidad ósea, la estabilidad de la síntesis y el control inflamatorio previo5,7.
La pseudoartrosis del hallux representa una de las complicaciones más significativas, particularmente en pacientes con osteoporosis o con fijaciones subóptimas. La utilización de superficies cóncavo-convexas combinadas con tornillos y placas de estabilidad comprobada ha reducido su frecuencia, pero requiere un seguimiento radiográfico sistemático hasta la consolidación completa5,7. El desplazamiento secundario de osteotomías y resecciones metatarsales constituye otro problema clínico relevante.
La pérdida de la alineación metatarsal puede derivar en la recidiva de la metatarsalgia, la sobrecarga de metatarsianos adyacentes y las alteraciones de la marcha2,8,10. Este riesgo subraya la necesidad de una planificación preoperatoria meticulosa, de un control intraoperatorio riguroso y de protocolos postoperatorios individualizados.
La recidiva de deformidades y la metatarsalgia permanece como una complicación frecuente, incluso en pacientes sometidos a artrodesis combinada con osteotomías preservadoras. Factores determinantes incluyen la progresión de la enfermedad inflamatoria subyacente y errores en la preservación de la parábola metatarsal, lo que refuerza la importancia de técnicas quirúrgicas integrales y adaptadas a la anatomía funcional del antepié2,9,10.
La isquemia digital constituye una complicación potencialmente grave durante la corrección de deformidades digitales, especialmente al emplear agujas transarticulares. La evaluación intraoperatoria de la perfusión tras la liberación del torniquete es imprescindible, y la retirada inmediata de la aguja ante signos de compromiso vascular es fundamental para prevenir necrosis distal8.
Asimismo, los pacientes con AR presentan un riesgo incrementado de infección y retraso en la cicatrización, debido a la inmunosupresión relacionada con la enfermedad o su tratamiento farmacológico1,2. La profilaxis antibiótica, la técnica quirúrgica meticulosa y el control estricto postoperatorio son esenciales para minimizar estas complicaciones.
Finalmente, el dolor residual y la limitación funcional pueden persistir incluso tras procedimientos técnicamente exitosos, especialmente en casos de deformidades avanzadas, artrosis interfalángica asociada o pérdida de soporte muscular3,4,7.
CONCLUSIONES
El tratamiento del antepié en AR ha avanzado hacia procedimientos más estables y conservadores, integrando la artrodesis selectiva, la exéresis de metatarsianos laterales y las técnicas de preservación articular, apoyadas en fármacos modificadores de la enfermedad. La planificación quirúrgica debe individualizarse según deformidad, calidad ósea y respuesta a tratamiento médico. La atención a la parábola metatarsal, alineación digital y protocolo postoperatorio adaptado es esencial para reducir complicaciones y mejorar resultados funcionales. La cirugía combinada y las osteotomías preservadoras constituyen una alternativa eficaz a la resección clásica, optimizando la función y reduciendo recurrencias.
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