Actualización en el tratamiento de las quemaduras.

20 enero 2021

AUTORES

María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Enfermería de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lérida.
Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones provocadas por la acción de agentes físicos o químicos, que provocan pérdida de las funciones principales de la piel. Las quemaduras han existido desde el descubrimiento del fuego y su tratamiento ha ido evolucionando hasta la actualidad consiguiendo reducir la mortalidad y la severidad de las lesiones. Para aplicar el tratamiento adecuado es importante conocer la clasificación de las quemaduras.

El tratamiento de las quemaduras es importante para reducir la infección, que es la complicación más frecuente. Previo a la aplicación del tratamiento se debe realizar una valoración primaria, secundaria y de la quemadura. Hay multitud de tratamientos tópicos que principalmente se dividen en antimicrobianos, antisépticos, apósitos y miel. El tratamiento quirúrgico de la quemadura se basa en el desbridamiento en la quemadura para conseguir la reepitelización. La enfermería tiene un papel muy importante tanto en el tratamiento de las quemaduras como en la prevención y las recomendaciones postquemadura.

Como conclusión a este trabajo podemos afirmar que existen multitud de tratamientos, causando incertidumbre en el personal sanitario. La evidencia afirma que es más efectiva la cura en ambiente húmedo y que los antimicrobianos tópicos sólo deben usarse en caso de infección. Los antibióticos sistémicos no están recomendados. La enfermera tiene un papel muy importante en el tratamiento tanto en la prevención, la aplicación del tratamiento y la educación a la comunidad.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, tratamiento, enfermería.

ABSTRACT

Burns are injuries caused by the action of physical or chemical agents, which cause loss of the main functions of the skin. Burns have existed since the discovery of fire and the treatments have evolved to the present and reduce the mortality. To apply the appropriate treatment is very important to know the burn classification. 

The burns treatment is important to reduce infection, it is the most frequent complication. Before applying the treatment, we should make a primary and secondary assessment, besides a burn assessment. There are a lot of local treatments that are divided into antimicrobials, antiseptics, dressings and honey. The surgical treatment involves the debridement of the burn to obtain the re-epithelialization. Nurses play an important role both as the treatment and the prevention of the burn and in the recommendations after burning.

To conclude this work, we can affirm the existence of several treatments, causing uncertainty on health personnel. The evidence claims that the most effective treatment is the moist wound healing and the local antimicrobials we should use only when the burn is infected. The systemic antibiotic is not recommended. The nurse has an important role in the treatment, prevention, application of the treatment and in the health education. 

KEY WORDS

Burns, treatment, nursing.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones en los tejidos vivos de la piel que se producen como resultado de la acción de agentes físicos o químicos, que provocan la desnaturalización de las proteínas tisulares. Este tipo de lesiones provoca la pérdida de las funciones principales de la piel causando principalmente tres efectos: la pérdida de líquidos, la pérdida de calor y la pérdida de la acción protectora de la piel.^1,2

Actualmente el tratamiento de las quemaduras ha avanzado mucho consiguiendo reducir la incidencia, la severidad y la mortalidad por quemaduras, pero siguen constituyendo un problema de salud a nivel mundial, provocando muchas muertes principalmente en los países de ingreso bajo y medio.¹

La clasificación según la profundidad puede variar en las primeras 48-72 horas de la lesión, ya que en este periodo las quemaduras tienen una fase dinámica, por lo que es importante la revaloración a los 2-3 días.²

Las quemaduras epidérmicas o de primer grado sólo afectan a la epidermis, que es la capa más superficial de la piel. Son dolorosas, ya que las terminaciones nerviosas no están afectadas. Se presentan como un eritema cutáneo que blanquea al presionarlo, pero que rápidamente recupera su color. No aparecen flictenas ni tienen exudado. Se curan espontáneamente en menos de una semana.^1,2
Las quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial dañan parcialmente la dermis afectando solamente a la dermis papilar. En este tipo de quemaduras el folículo piloso está conservado. Este tipo de quemaduras se presentan con un aspecto rosado a rojo intenso y cursan con flictenas, las cuales si se retiran aparece un sangrado enérgico. Este tipo de quemaduras son exudativas e hiperémicas. Se curan en 7- 14 días y pueden aparecer discromías temporales.^1,2
Las quemaduras dérmicas profundas o de segundo grado profundo afectan a todos los estratos epidérmicos, pero no afecta al tejido subcutáneo. El aspecto de la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Además aparecen flictenas rotos. Este tipo de quemaduras cursan con hipoalgesia ya que las terminaciones nerviosas sensitivas están destruidas. Además el folículo piloso de la superficie está dañado y esta zona presenta un retorno venoso lento. Este tipo de quemaduras tiene muchas secuelas cicatriciales.^1,2
Las quemaduras de espesor total o tercer grado afectan al espesor total de la piel y son indoloras debido a que las terminaciones nerviosas han sido afectadas. Estas quemaduras cursan con una escara de color blanco nacarado, amarillo o marrón oscuro, que tiene aspecto apergaminado. En este tipo de quemaduras los vasos están trombosados y requiere tratamiento quirúrgico. Las quemaduras de tercer grado en los niños son de rojo intenso por lo que pueden confundirse con quemaduras de segundo grado.^1,2

La clasificación según la extensión se basa principalmente en el concepto de superficie corporal total quemada (SCTQ). La SCTQ es una característica muy importante en la valoración de la gravedad de la quemadura, ya que depende de ella el paciente deberá ser trasladado a un hospital.²

Para calcularla se utilizan principalmente dos métodos, la regla de los 9 de Wallace y la regla del 1 o de la palma de la mano. La regla de los 9 de Wallace sirve para valorar grandes áreas de un modo rápido en adultos. Consiste en dividir la superficie del cuerpo en zonas que equivalen al 9% de la superficie corporal. En niños esta regla no es fiable .La regla del 1 o de la palma de la mano permite una evaluación rápida de la SCTQ. Esta regla consiste en que la palma de la mano (con los dedos juntos y extendidos) de la persona afectada equivale al 1% de la superficie corporal. Esta regla es válida para cualquier edad²

La clasificación según la etiología tiene mucha importancia en la valoración y en la primera actuación ante la quemadura. Pueden ser quemaduras térmicas, eléctricas, químicas, radioactivas o producidas por el frio.¹

El papel de la enfermera en el tratamiento de las quemaduras es muy importante debido a que asumen principalmente el cuidado de las quemaduras y son las que toman las decisiones en cuanto al tratamiento local de las quemaduras. Por lo que cobra importancia que este colectivo sanitario conozca los conceptos básicos de las quemaduras y las actualizaciones en los tratamientos, con el fin de evitar las infecciones, disminuir el dolor y minimizar las secuelas.²

Las enfermeras forman una parte muy importante de la educación para la salud, por lo que debe dar indicaciones sobre la promoción y la prevención de las quemaduras, con el fin de reducir la magnitud de las quemaduras. Los programas de prevención deberían ir enfocados a las poblaciones vulnerables y deberían abordarse los peligros relacionados con las lesiones por quemaduras, Es importante que se capacite a la comunidad en los primeros auxilios, ya que una atención rápida puede reducir las secuelas de la quemadura.³

OBJETIVOS

Los objetivos de este trabajo son:

Realizar una actualización de los tratamientos actuales para las quemaduras.
Exponer la importancia de la enfermería en el tratamiento de las quemaduras.

MATERIAL Y MÉTODO

En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica. La bibliografía se ha buscado en las principales fuentes y bases de datos biomédicas como son:

Pubmed.
Cochrane Database.
Scielo.
Dialnet.
Guía Salud.

Las palabras clave para la búsqueda bibliográfica han sido:

Burns.
Treatment.
Therapy.
Así como los principales tratamientos de interés como son:
- Antiseptics.
- Antibiotics.
- Honey.
- Silver.

RESULTADOS

ETIOPATOGENIA:

Las quemaduras producen alteraciones a nivel sistémico provocando pérdidas de la integridad cutánea, inestabilidad hemodinámica, edemas, alteraciones hormonales, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y alteraciones inmunológicas. Cuanto más grave es la quemadura, más alteraciones aparecen¹.

La insuficiencia respiratoria postquemadura puede afectar a todos los niveles del sistema respiratorio y es causada por la acción del humo o por quemadura directa. La insuficiencia respiratoria puede ser grave hasta el punto de comprometer la vía aérea¹.

Las alteraciones inmunológicas son causadas principalmente por la alteración de la primera barrera mecánica del cuerpo, como son la piel y las mucosas, y a la alteración de los sistemas defensa del organismo, tanto el humoral como el celular¹.

La complicación más frecuente en las quemaduras es la infección pudiendo provocar una infección sistémica. La superficie de la quemadura es estéril tras la lesión, pero en poco tiempo es colonizada por las bacterias endógenas del organismo o por bacterias exógenas. Los principales factores de riesgo de infección son la edad del paciente y la extensión de la quemadura. Los niños y los ancianos son las etapas de la vida donde se tiene más riesgo de que la quemadura se infecte debido a que tienen la piel más fina. La extensión de la quemaduras es un factor de riesgo, a mayor SCTQ mayor probabilidad de infección. Detectar las posibles infecciones en los pacientes es complicado porque la propia quemadura provoca signos y síntomas que son muy parecidos a los de una infección. Los signos de infección más característicos son cambios de color de la piel, exudado amarillento intenso que destruye el tejido de granulación (Gram +) o exudado de color verdoso que produce necrosis del tejido (Gram -). Otros signos de infección son la profundización de la quemadura, la degeneración del tejido de granulación, la separación rápida de la escara y formación de una nueva. La infección causa un retraso en la curación^3,4.

Otra complicación que aparece en las quemaduras es el dolor, el cual es producido por un aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación en la zona de la quemadura. Esta complicación puede impedir al paciente llevar a cabo las actividades de su vida diaria. Es importante que el paciente nos califique su dolor en una escala como la EVA (escala visual analógica)³.

La aparición de queloides y cicatrices hipertróficas es habitual en los pacientes que sufren quemaduras pudiendo provocar problemas funcionales y psicológicos³.

VALORACIÓN:

La evaluación del paciente quemado debe ser una evaluación metódica basada en una valoración primaria y secundaria, cuyo objetivo principal es identificar y solucionar las mayores amenazas para la vida. El paciente gran quemado debe tratarse como un paciente politraumatizado^5,2.

La valoración primaria es la realizada en el primer momento y está basada en la secuencia ABCDE, prestando atención a la vía aérea (A), respiración y ventilación (B), estado circulatorio y cardiaco (C), Estado neurológico (D) y Exposición (E)².

El manejo de la vía aérea es una prioridad absoluta. Las circunstancias en las que se produjo el accidente son importantes para detectar una lesión de la vía aérea importante, causada por la inhalación de humo. El manejo de la vía aérea incluye la maniobra de tracción mandibular, levantamiento del mentón, uso de guedel, intubación endotraqueal o solución quirúrgica. En las lesiones por inhalación de humo que sean sintomáticas o que afecten a la cara, boca u orofaringe y además amenacen la vía aérea está indicada la intubación endotraqueal precoz⁵.

Tras la permeabilización de la vía aérea es importante valorar la respiración y la ventilación. En la que observaremos la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Además es necesario auscultar al paciente para valorar estado de los pulmones, pared torácica y diafragma. También es importante identificar las quemaduras circunferenciales de tronco o cuello ya que pueden afectar a la respiración⁵.

Tras la llegada al hospital se debe conectar al paciente a un monitor cardíaco y a un oxímetro de pulso continuo con el fin de controlar la presión arterial, ya que las personas con quemaduras graves tienden a la hipotensión debido a la pérdida de líquidos⁵.

También es necesario realizarle al paciente la Escala de Coma de Glasgow (ECG) con el fin de valorar el estado neurológico del paciente que ha podido ser alterado por la inhalación de humo⁵.

Es importante también asegurarle al paciente el control ambiental para evitar la hipotermia, proporcionándole un ambiente cálido y taparlo con mantas limpias⁵.

La valoración secundaria se realiza tras la estabilización del paciente. Se debe explorar el cuerpo de manera minuciosa en busca de lesiones, en esta fase se realizará la valoración de las quemaduras. Se valorará la etiología, la extensión, la profundidad y la localización. La extensión se determina mediante la regla del 1 o palma de la mano, y expresa la superficie total quemada (SCTQ). La profundidad se clasifican en quemaduras de primer grado, segundo grado superficial y profundo y tercer grado. La localización es importante debido a que en según qué parte son más graves como por ejemplo en la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión. En estas localizaciones existe mayor riesgo de infección y de secuelas estéticas y funcionales^2,5.

Es importante recoger e incluir unos datos específicos que nos pueden ayudar en el tratamiento como son la hora cero (en la que se produce la lesión), el agente de lesión y el tipo de contacto, si la quemadura se ha producido en un recinto cerrado o abierto (con el fin de valorar las lesiones inhaladoras) y el mecanismo del accidente².

La mayoría de las quemaduras pueden tratarse en Atención primaria, sin embargo las quemaduras de mayor gravedad deben ser trasladadas a un centro de referencia. Según las recomendaciones de la American Burn Association en las siguientes situaciones deben trasladarse a un centro de referencia².

Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del área de superficie corporal total (TBSA).
Quemaduras que afectan la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las articulaciones mayores.
Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayos.
Quemaduras químicas.
Lesión por inhalación.
Lesión por quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (como fracturas) en los cuales la lesión por quemaduras presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad.
Niños quemados en hospitales sin personal o equipo calificado para el cuidado de niños.
Lesiones por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social, emocional o de rehabilitación especial.

CUIDADOS INICIALES:

Tras la valoración del paciente y la quemadura es importante llevar a acabo una serie de cuidados iniciales previos al tratamiento. La limpieza de la zona es importante porque ayuda a prevenir las infecciones, facilita la curación y la cicatrización de la quemadura. La limpieza debe realizarse con cualquier agente (agua del grifo, agua hervida, agua destilada, suero salino) a temperatura ambiente y debe realizarse una limpieza mecánica siendo más efectivo el lavado mecánico con irrigación por ejemplo con una jeringa^1,2,5.

Cuando la herida se observe limpia el lavado se puede hacer con suavidad, sin embargo en las heridas que se observan con signos de infección o con suciedad el lavado debe ser más agresivo, con el fin de eliminar la mayor parte de las partículas. En las quemaduras muy infectadas en las que se observa un biofilm es resistente al lavado, es necesario una limpieza quirúrgica. La limpieza también ayuda al enfriamiento de la quemadura, que es beneficioso para neutralizar el agente causal, ya que frena la acción del calor y diluye y arrastra las sustancias químicas. No se debe aplicar el agente de limpieza muy frío o helado en la zona de la quemadura, porque causa vasoconstricción provocando la progresión de la quemadura y aumenta el dolor. La aplicación del agente de limpieza frío en quemaduras extensas puede provocar hipotermia en el paciente. En las quemaduras que exista una suciedad visible o haya alto riesgo de infección, está indicada la limpieza con un antiséptico de amplio espectro^1,2,5.

Tras el lavado la Guía de práctica clínica del Servicio Andaluz de Salud se debe secar la piel lesionada mediante toques, nunca debe frotar la herida porque daña los tejidos y produce dolor sangrado y diseminar los gérmenes. También en esta guía se afirma con una evidencia moderada que debe eliminarse el vello de la quemadura y de 2,5 cm alrededor de ella. Se debe realizar cortándolo con las tijeras y nunca rasurando. Es beneficioso retirar el vello porque favorece la evolución de la quemadura y facilita las curas².

MANEJO DE LAS FLICTENAS:

El manejo de las flictenas que aparecen en las quemaduras de segundo grado, es muy controvertido. Las guías y estudios sugieren desbridar la ampolla y cubrirla con un apósito biológico o moderno, sin embargo la evidencia no respalda el desbridamiento. El desbridamiento de las flictenas permite visualizar y valorar la quemadura de manera objetiva, ya que la flictena puede ocultar una quemadura más profunda, además el líquido que contiene la flictena puede ejercer presión sobre la lesión y ayudar así a profundizarla^1,5.

Tras el desbridamiento se reduce el dolor del paciente. La guía de práctica clínica del Servicio Gallego de Salud afirma que si no se desbridan las flictenas se puede contaminar la quemadura a partir de su propia flora bacteriana. Sin embargo, en la guía de práctica clínica de la International Society for Burns Injuries (ISBI) se afirma que las tasas de infección de la lesión es más alta en los pacientes con las flictenas desbridadas.

Para desbridar la flictena deben valorarse algunos factores como son: la infección, la acción curativa, el resultado funcional y estético, la comodidad del paciente, facilidad de la cura de la herida, la relación costo-efectividad y la pared de la flictena. La guía de práctica clínica de la ISBI concluye que como primera opción sería mantener las flictenas intactas en cualquier parte del cuerpo si son pequeñas y solo vaciar aquellas que sean de gran tamaño, que sean dolorosas, que estén en partes del cuerpo, que reduzcan la movilidad y el confort del paciente o que la piel de la flictena sea débil. En el caso de que haya que desbridar es recomendable después cubrir la herida con un apósito moderno o membranas biológicas. En caso de no tener apósitos modernos es recomendable abrir las flictenas con las tijeras y dejar la piel encima, sobre ella poner una malla con crema antimicrobiana⁵.

Las razones para desbridar la flictena⁶:

Las ampollas grandes y en expansión pueden ejercer presión sobre la superficie subyacente de la herida.
Las ampollas grandes pueden afectar el rango de movimiento o movimiento (por ejemplo, mano, dedos, pie, dedo del pie).
Las ampollas intactas pueden dificultar la evaluación precisa de la profundidad de la quemadura.
El riesgo de infección aumenta en las ampollas intactas.
Los componentes del líquido de la ampolla son perjudiciales para la cicatrización de heridas.

Las razones para conservar la flictena⁶:

Las ampollas forman una barrera natural contra la infección.
El fluido de la ampolla proporciona beneficios para curar heridas.
Una herida puede resecarse en ausencia de apósitos adecuados y agentes antimicrobianos tópicos.

TRATAMIENTO TÓPICO:

Respecto al tratamiento tópico de las quemaduras también hay gran controversia por la variedad de tratamientos que hay disponibles. Los objetivos del tratamiento tópico son limitar el crecimiento de los microorganismos que aparecen en la quemadura con el fin de evitar la infecciones y favoreciendo así la cura de la lesión. El tratamiento dependerá de las características de la quemadura, el riesgo de infección, la evolución de la quemadura, la adaptabilidad de la zona, la necesidad de curas y la disponibilidad del material².

En el manejo local de la quemadura hay varias técnicas de cura que tienen como objetivo prevenir la desecación del tejido viable y controlar la colonización bacteriana. Todas las curas que se realicen en las quemaduras deben ser realizadas en condiciones de esterilidad, con el fin de evitar la infección por bacterias exógenas^5,1.

La técnica cerrada de cura o cura en ambiente húmedo consiste en la oclusión de la lesión mediante un apósito. Los principales beneficios de esta técnica es que mantiene la escara blanda para permitir la escisión tangencial, también prolonga el contacto del agente antimicrobiano con la escara, previniendo la desecación y la infección. Este técnica es la que debe usarse principalmente, pero en algunos países esta técnica no es factible debido a la falta de recursos. La técnica abierta es la utilizada en los países donde hay escasez de material y de personal capacitado. Consiste en no cubrir la herida, la escara se separa espontáneamente. Las desventajas de esta técnica son que presenta un riesgo de infección muy alto, debido a la exposición de la lesión a los microorganismos patógenos. Otra desventaja es que los pacientes refieren un dolor elevado relacionado con la separación espontánea de la escara⁵.

Desde la aparición de las curas en ambiente húmedo mediante el uso de apósitos que controlen el exudado de las lesiones, este tipo de cura se ha instaurado, y se ha dejado de lado el uso de los antimicrobianos simplemente para el uso en las quemaduras infectadas⁷.

ANTISÉPTICOS:

Los antisépticos son agentes tópicos que destruyen o inhiben el desarrollo de los microorganismos en los tejidos vivos. Los antisépticos tienen un espectro de acción más amplio que los antibióticos. Se utiliza una amplia variedad con la intención de prevenir la infección y promover la cicatrización de las heridas por quemaduras. La utilidad de los antisépticos en la piel intacta está bien definida sin embargo en las heridas abiertas como las quemaduras es un tema controvertido. Una de las razones por las que no se aconseja su uso es porque con el contacto con exudado, suero o sangre parece que disminuye su actividad^8,4.

Según una revisión de la Cochrane no hay datos que aporten evidencia acerca de si los tratamientos con antisépticos aumentan o reducen el riesgo de infección en comparación los antibióticos tópicos⁸.

La Clorhexidina es un antiséptico con amplio espectro antimicrobiano, eficaz frente a Gram + y Gram -, hongos e inhibe la germinación de las esporas. Tiene una acción rápida y una actividad duradera. La eficacia de la clorhexidina es proporcional a su concentración: con una concentración de 0,5% su eficacia es similar a la Sulfadiazina Argéntica (SSD), mientras que a una concentración de 2% es más eficaz. Los efectos adversos causados por este antiséptico son escasos debido a la prácticamente nula absorción cutánea, aunque puede ser tóxica a nivel de la células epiteliales, retrasando así la regeneración y la curación de los tejidos. Está indicada en quemaduras superficiales y profundas^1,4,9.

La povidona yodada tiene una acción germicida que incluye Gram + y Gram -, esporas, hongos, virus, quistes y protozoos. Este antiséptico tiene pobre penetración en la escara y puede retrasar la cicatrización por inhibición fibroblástica. La povidona yodada puede producir hipersensibilidad cutánea e hipertiroidismo. Algunas de las desventajas que presenta la povidona yodada es que tiñe la herida, su poder corrosivo y que causa dolor en la zona de la aplicación. Está contraindicada en el embarazo, lactantes y personas con alteraciones tiroideas^1,9.

ANTIMICROBIANOS:

En las quemaduras infectadas o en proceso de colonización se recomienda el uso de antimicrobianos⁹.

La SSD es el agente tópico más utilizado en el tratamiento de las quemaduras, es considerado el “estándar de oro” del tratamiento de las quemaduras de espesor parcial. Es efectivo frente a Gram +, Gram- y a las cándidas. Este antibiótico tópico precisa curas cada 24 horas y no tiene capacidad de penetrar en las escaras, por lo que hay que aplicarlo previamente a la aparición de la escara. Los pacientes refieren dolor durante las curas con este antimicrobiano. No está indicada en mujeres embarazadas y niños ya que tiene unos efectos secundarios importantes como son la sensibilización a sus excipientes y la leucopenia. La SSD no presenta evidencia en la mejoría de infección bacterianas ya instauradas^4,9,2.

La SSD se ha usado comúnmente para la profilaxis contra la infección en las quemaduras de espesor parcial más extensas, pero la evidencia científica concluye que el tratamiento con SSD puede retardar la cicatrización de la herida y aumentar la frecuencia de los cambios de apósito, lo que resulta en un aumento del dolor¹⁰.

La SSD con nitrato de cerio tiene una mayor actividad antimicrobiana y añade poder de penetración en la escara con respecto a la SSD. Además tiene actividad frente infecciones bacterianas ya instauradas. Las desventajas de este producto se basan en que precisa curas cada 12h, que tiñe de negro la piel y que su aplicación es dolorosa. Está contraindicado en quemaduras superiores al 40% de la SCTQ^2,4,9.

La Nitrofurazona es un antibacteriano tópico muy extendido para la curación de quemaduras. Tiene actividad frente a los gérmenes Gram +, pero no tiene actividad frente a gérmenes Gram -. Precisa cura cada 48 h y estas son desagradables para el paciente. La Nitrofurazona favorece la reepitelización. Este producto presenta una alta tasa de reacciones alérgicas, por lo que su uso se desestima de forma generalizada. Puede producir sangrado que retrasaría la curación. Los pacientes refieren que su aplicación es desagradable y no se debe aplicar en niños, embarazadas ni en el periodo de lactancia^2,9,11.

El uso de antibióticos tópicos en las heridas por quemaduras debe reconsiderar, y específicamente el uso de la SSD, ya que la evidencia disponible sugiere que los pacientes tratados con SSD tienen un mayor riesgo de infección por quemaduras y una estadía más prolongada en el hospital que aquellos tratados con apósitos¹².

DESBRIDANTES ENZIMÁTICOS:

Los desbridantes enzimáticos están indicados en la limpieza y el desbridamiento de las quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas con tejido necrótico. Estos productos deben ser inocuos para las células y tejidos sanos. El tipo de desbridamiento enzimático más utilizado es la Colagenasa⁹.

La Colagenasa es un agente desbridante enzimático capaz de hidrolizar específicamente enlaces peptídicos de colágeno no desnaturalizado y desnaturalizado. Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la zona quemada para potenciar su acción con solución salina o hidrogeles, o bien utilizar apósitos secundarios que favorezca la cura en ambiente húmedo. La acción de la Colagenasa puede ser neutralizada con metales pesados y antisépticos como la Povidona yodada^2,9,13.

Otro desbridante enzimático es la Bromelaína está indicado para la extracción de escasas postquemadura de origen térmico. Su uso está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la Bromelaína, piña o a la papaína. Su eficacia se ve reducida por el uso de SSD o Povidona yodada. La zona de la lesión debe mantenerse húmeda durante la aplicación. Tras la aplicación la quemadura debe ocluirse con un apósito, el cual debe permanecer cuatro horas. Se recomienda que previo a la extracción de Bromelaína se administre al paciente una dosis de analgesia¹⁴.

En una guía clínica de consenso en el uso de desbridamiento enzimático en quemaduras se concluye que el tratamiento con Bromelaína es seguro, eficaz y aporta gran cantidad de ventajas respecto al desbridamiento estándar¹⁵.

APÓSITOS:

La cura en ambiente húmedo es la que tiene mejor evolución, menor coste y menor incidencia de infección. En casos en los que este tipo de quemadura esté sucia o contaminada, se recomienda cambiar el apósito con más frecuencia para asegurarse de que no aparezca una infección. La oclusión prolongada tiene como beneficio evitar el dolor que se produce cuando se realizan las curas y además acelera y mejora la calidad de la cicatrización. La guía de práctica clínica realizada por el Servicio Andaluz de Salud afirma con una evidencia alta que no hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de apósito sobre otro^1,5.

El uso de apósitos húmedos permite cinco objetivos^9,16.

Absorber el exudado de la herida.
Mantener la lesión en un ambiente húmedo, promoviendo la autolisis de los tejidos desvitalizados, la regeneración de las células epiteliales y prevenir la sequedad de la dermis. Así como mantener humedecidas las terminaciones nerviosas expuestas
Disminuir el dolor.
Aislar la quemadura del exterior para protegerla del trauma y de las infecciones.
Promover la epitelización y la curación de la zona lesionada.

Humedecidos o sintéticos:

Los apósitos de tul vaselinizado son compatibles con cualquier producto tópico, esta mezcla consigue que el apósito se adhiera menos a la piel y mantenga mejor la humedad. Este tipo de apósitos precisa una cura diaria y está indicado en las quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales. La desventaja de este tipo de apósitos es que tienen muy poca adaptabilidad a la zona^9,11.

Los apósitos hidrocelulares o de espuma de poliuretano, se utilizan en quemaduras poco exudativas y sometidas a presión, usados en quemaduras epidérmicas y dérmicas-superficiales⁹.

Los apósitos hidrocoloides contienen gelatina, pectina y carboximetilcelulosa de sodio en un polímero adhesivo con aspecto de gel, que se mantiene en contacto con el exudado de la herida. Se utilizan para quemaduras dérmicas-superficiales en la última fase de la reepitelización, ya que favorecen el desbridamiento autolítico y favorecen la regeneración celular. Este tipo de apósitos reduce el tiempo de curación y el dolor, e incrementan la satisfacción del paciente⁹.

Los hidrogeles son apósitos que llevan geles con alto contenido en agua y polímeros insolubles. Absorben fluidos por lo que están indicados en quemaduras con un nivel moderado de exudado. Este tipo de apósitos transfieren humedad a la quemadura de forma continuada; y al mismo tiempo, absorben y almacenan en la estructura del gel el exudado⁹.

Los apósitos de plata la liberan lentamente sobre el lecho de la herida. La plata se presenta como el agente que nos aporta mayor seguridad y evidencia en cuanto a la efectividad clínica ya que presenta una eficacia antimicrobiana de amplio espectro con muy pocas resistencias bacterianas. Además la plata tiene también efecto antiinflamatorio. La recomendación respecto a los apósitos de plata es que deben cambiarse una vez por semana, aunque el cambio será determinado por el nivel de exudado de la quemadura. Se recomiendan en heridas con una infección establecida o cuando haya una carga bacteriana excesiva, debido a que reducen el riesgo de sepsis. Este tipo de apósitos no debe ser usado durante largos periodos de tiempo como máximo 2 semanas y reevaluación de la herida. Actualmente la evidencia no llega a ninguna conclusión sobre que apósito de plata es más eficaz en cuanto al manejo de la carga bacteriana y el control del exudado. La elección de apósitos con plata permite distancias las curas, disminuye la manipulación de la lesión y por tanto disminuye el riesgo de infección nosocomial. Hay evidencia de confiabilidad moderada de que las quemaduras tratadas con plata nanocristalina tienen un tiempo medio de cicatrización más corto que aquellas quemaduras tratadas con gasa con vaselina^2,9,11,12.

Los apósitos con silicona protegen tanto la piel ya epitelizada como la piel perilesional, están muy recomendados en las quemaduras en fase de granulación. Estos apósitos se ha demostrado que son muy efectivos en la reducción de la cicatriz^2,3.

No hay diferencias significativas en cuanto al uso de un apósito u otro en lo concerniente al tiempo de curación, al dolor, al desarrollo de la infección y las complicaciones. La elección del apósito entonces estará determinada por la profundidad de la quemadura, el riesgo o la instauración de la infección, los medios sanitarios disponibles o la relación coste-beneficio⁹.

Biológicos:

Los apósitos biológicos se utilizan para cubrir temporalmente las quemaduras y son muy útiles en niños ya que disminuyen el dolor asociado a las curas. No se pueden utilizar en heridas infectadas. Promueven la reepitelización e impiden la sequedad de la lesión. Se desprenden de la herida cuando esta se ha regenerado⁹.

Los apósitos biológicos tienen desventajas, incluida la disponibilidad limitada, la necesidad de recolección de tejidos, el almacenamiento, el riesgo de transmisión de enfermedades y el alto costo¹⁷.

Los sustitutos biológicos son desarrollados en los bancos de piel. Algunos tipos son los xenoinjertos de cerdo, los homoinjertos criopreservados y/o preservados en glicerol, Alloderm®, los cultivos de queratinocitos y la piel artificial autóloga y alogénica¹.

Tanto el aloinjerto como el xenoinjerto son iguales de efectivos, ambos promueven la reepitelización y preparan el lecho de la quemadura para el autoinjerto. Este tipo de injertos aumentan la tasa de curación en comparación con los apósitos tradicionales¹⁶.

En la guía de práctica clínica para las personas que sufren quemaduras se concluye con una evidencia de calidad alta que no hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros, por lo que en lo que se basa la decisión de elegir un apósito u otro es en el nivel de exudado, en la localización de la lesión, la adaptabilidad y la piel perilesional^2,16.

MIEL:

Los productos basados en miel tienen efecto antimicrobiano y están indicados en quemaduras con exudado de baja a moderado y con evidencia de infección local. Su efecto antimicrobiano se debe a su gradiente osmótico y a su alto contenido en azúcar¹⁸.

Hay evidencia de confiabilidad moderada de que las quemaduras tratadas con miel tienen más probabilidades de sanar con el transcurso del tiempo en comparación con los antibióticos tópicos (8).

Hay pruebas de alta calidad de que los apósitos con miel cicatrizan las quemaduras de espesor parcial más rápidamente que los apósitos convencionales, aunque no está clara su diferencia en los efectos adversos o en la tasa de infección¹⁹.

Hay pruebas de muy baja calidad de que las quemaduras tratadas con miel cicatrizan más rápidamente que las tratadas con SSD y pruebas de alta calidad de que no hay ninguna diferencia en el riesgo general de cicatrización en seis semanas para la miel en comparación con SSD, aunque se observó una reducción del riesgo general de eventos adversos con miel en relación con SSD⁹.

Hay pruebas de baja calidad de que la escisión temprana y el injerto cicatrizan las quemaduras de espesor parcial y total más rápidamente que la miel seguida del injerto según sea necesario⁹.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:

La infección es una de las complicaciones más frecuentes en las quemaduras, sin embargo, los antibióticos profilácticos sistémicos no están indicados. No están indicados debido a que la evidencia científica disponible es limitada y no demuestra que reduzca el riesgo de infecciones invasivas o la mortalidad asociada a la infección. Tampoco se ha demostrado que los antibióticos sistémicos profilácticos mejoren el pronóstico, y existe la desventaja de la aparición de resistencias^1,2,10,20.

MANEJO DEL DOLOR:

El dolor asociado a las quemaduras suele ser intenso debido a la gran cantidad de receptores del dolor que se encuentran expuestos. El control del dolor es importante porque causa en el paciente niveles altos de estrés, dificultando el proceso de curación. Además se ha demostrado que un mal control del dolor eleva los costes sanitarios, ya que precisan más consultas de enfermería, más fármacos, y se prolongan las estancias hospitalarias tendiendo a la cronicidad⁹.

Para las quemaduras pequeñas los antinflamatorios no esteroideos, combinados o no con opiáceos, son suficientes para la analgesia. Inicialmente, los analgésicos deben administrarse durante todo el día, dando medicamentos adicionales de «rescate» antes de la aplicación del tratamiento y el aumento de la actividad física. En el caso de las quemaduras que se encuentran en las extremidades, alivia el dolor y reduce la inflamación elevarlas^4,10.

Se deben utilizar escalas del dolor como por ejemplo la analógica o escala de EVA para controlar el dolor y si la analgesia está creando el efecto deseado¹⁸.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

El desbridamiento quirúrgico consiste en la escisión completa del tejido quemado, aunque en quemaduras extensas no es posible debido a la gran cantidad de pérdida hemática. Es el tratamiento quirúrgico de elección en las quemaduras profundas. En aquellas quemaduras en las que no se puede realizar el desbridamiento completo ser debe priorizar las áreas a desbridar. Este tema es controvertido, por lo que se concluye que cada paciente debe ser evaluado y deben priorizarse las áreas individualmente. Se ha demostrado que la escisión de la escara en las primeras 24 y 48 horas posteriores a la lesión disminuyen la pérdida de sangre, el riesgo de infección, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Debido a que unos de los principales desafíos es prevenir la infección, es esencial extirpar la escara y cubrir la escara lo antes posible^1,5,10,16.

El desbridamiento y la cobertura de la lesión se debe realizar de forma seriada, siempre que la condición hemodinámica del paciente lo permita. El estándar para el cierre de la herida es un autoinjerto de piel. Los autoinjertos es la mejor cobertura cuando el paciente dispone de zonas donantes. Se realiza en la misma intervención que el desbridamiento. Los autoinjertos pueden aplicarse en forma laminar o malla. El desbridamiento precoz con autoinjerto se asocia con altas tasas de supervivencia, acorta la estancia hospitalaria y mejora el resultado a largo plazo^5,16.

PAPEL DE ENFERMERÍA:

Las enfermeras desempeñan un papel importante en el tratamiento de las quemaduras porque principalmente son ellas las que aplican el tratamiento local, además de ofrecer recomendaciones postquemadura. También se encuentra entre sus competencias ofrecer información acerca de la prevención y los primeros auxilios en caso de quemadura.

No hay estudios que permitan sacar conclusiones acerca de la efectividad de los programas de prevención, lo que sí se ha demostrado que estos han conseguido reducir la magnitud de las quemaduras. Una mayor aplicación de programas educativos en escuelas y campañas de salud pública puede ayudar a reducir la carga de lesiones por quemaduras en todo el mundo¹⁸.

Es importante que desde la posición de la enfermera se eduque a la población a identificar los factores de riesgo y proponerles opciones para evitarlos. Algunas de las recomendaciones para evitar quemaduras son¹:

Evitar la presencia de menores en la cocina sin supervisión.
Guardar las sustancias cáusticas alejadas de los niños.
Precaución en el manejo de líquidos calientes. No fumar dentro del hogar y mucho menos en la cama.
No utilizar fuegos artificiales o similares.
Mantener fósforos, mecheros, químicos y velas encendidas lejos de los niños.
Colocar protectores de enchufes.
Colocar alarmas de incendio en casa.

El papel de la enfermería es importante durante todo el proceso de curación debido a que pasa largos periodos de tiempo con el paciente proporcionándole cuidados, tanto a nivel físico, mental y emocional. Es importante que la enfermera centre su atención en la disminución del estrés y a ayudarle a afrontar sus situación y sus emociones²¹.

Es importante educar a la población al respecto de los primeros auxilios en caso de sufrir una quemadura. Es sobre todo importante que se conozca la importancia del enfriamiento de la zona de la lesión, mediante colocarla bajo el agua corriente del grifo durante 10 minutos. Así podemos evitar la profundización de la quemadura, disminuir el dolor inicial y el edema^2,22.

CONCLUSIÓN

Como conclusión a este trabajo podemos afirmar que existen multitud de tratamientos, causando en el personal sanitario incertidumbre a la hora de tratar una lesión por quemadura. Los tratamientos en la actualidad van enfocados a prevenir la infección y promover la reepitelización.

Antes de la aplicación del tratamiento es muy importante la valoración del paciente globalmente ya que puede sufrir insuficiencias sistémicas como por ejemplo insuficiencia respiratoria. La valoración será primaria siguiendo el patrón ABCDE, y secundaria realizando un examen minucioso del cuerpo del paciente y haciendo una valoración de las quemaduras. En la valoración de las quemaduras se debe concluir su profundidad, extensión y origen.

Los cuidados previos a la aplicación del tratamiento son muy importantes. Se basan en la limpieza de la lesión con cualquier agente pero mediante el método de irrigación, siendo más agresivos en los casos que se observe suciedad o signos de infección. La limpieza debe realizarse con un agente no muy frío, ya que si no puede provocar vasoconstricción aumentando el dolor. La limpieza ayuda al enfriamiento de la zona de la lesión y reduce el dolor inicial de la quemadura. Para secar la lesión debe hacerse a modo de toques para evitar dañar los tejidos.

El desbridamiento de las flictenas es un tema controvertido pero como conclusiones del trabajo destacamos que solo deben desbridar las flictenas que tengan un tamaño muy grande, que estén dañadas o tengan la piel muy débil o aquellas que alteren la comodidad del paciente.

El tratamiento tópico de las quemaduras es muy variado ya que existen multitud de productos, pero la evidencia destaca que la cura en ambiente húmedo, es decir aplicando apósitos, es más efectiva que la aplicación de antimicrobianos. Respecto al uso de apósitos no se ha destacado cuál es más efectivo en el tratamiento de las quemaduras. Los antimicrobianos tópicos sólo están indicados en aquellas quemaduras que presenten riesgo de infección o haya sospecha de colonización bacteriana. El principal antimicrobiano que se usa en el tratamiento de las quemaduras es la SSD, pero ha demostrado que alarga el tiempo de cicatrización y aumenta la tasa de infección.

El desbridamiento quirúrgico es la escisión del tejido quemado y se ha demostrado que es más efectivo la escisión tangencial y después realizar la cobertura con un autoinjerto. Es recomendable realizarlo en aquellas quemaduras que sea posible.

Los antibióticos sistémicos no están recomendados en la profilaxis para el tratamiento de las quemaduras.

Respecto al manejo del dolor del paciente, hay que ayudarle a reducir el estrés y administrar analgésicos. Además es importante dar una dosis analgésica de rescate previa a las curas para evitar el dolor asociado a ellas.

La enfermera tiene un papel muy importante en el tratamiento de las quemaduras ya que es la que aplica el tratamiento local y los cuidados psicosociales. También la enfermera comunitaria tiene el papel importante de realizar educación comunitaria al respecto de la prevención de las quemaduras y a los primeros auxilios en caso de sufrirlas.

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