Actualización paradigmática en el manejo de la hipertensión arterial: análisis crítico y aplicación clínica de las guías AHA/ACC 2025

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.59.77.001

AUTORES

1. Héctor Andrés Guerra Romero. Universidad del Sinú-Elías Bechara Zainúm. Colombia. https://orcid.org/0009-0001-2108-1175
2. Juan Camilo Tobón Restrepo. Universidad Remington. Médico, Medellín–Colombia. https://orcid.org/0009-0006-7354-3235

RESUMEN

Introducción: La hipertensión arterial (HTA) permanece como el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia global. La reciente Guía 2025 de la AHA/ACC marca un hito al transitar desde un enfoque hemodinámico hacia la gestión integral del Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico (CKM).

Objetivos: Analizar las innovaciones de la Guía AHA/ACC 2025, evaluando la implementación del modelo de riesgo PREVENT, la redefinición del manejo en nefropatía avanzada y la validación de terapias emergentes como los agonistas GLP-1 y la denervación renal.

Metodología: Revisión sistemática de la Guía AHA/ACC 2025 y de la literatura pivotal reciente (ensayos CLICK, SELECT, DECIDE-Salt) publicada entre 2023 y 2025. Se utilizaron descriptores DeCS/MeSH para la selección de evidencia.

Resultados: La guía consolida el umbral diagnóstico de 130/80 mm Hg. La calculadora PREVENT elimina la raza como variable biológica y reduce el umbral de intervención farmacológica al 7.5% de riesgo a 10 años. Se valida el uso de clortalidona en enfermedad renal crónica estadio 4 y se posiciona a los agonistas del receptor GLP-1 como coadyuvantes clave en el fenotipo obeso-metabólico.

Conclusiones: La adopción de la medicina de precisión sin sesgos raciales y la inclusión de los determinantes sociales de la salud como factores de riesgo biológico exigen una reingeniería de los protocolos clínicos.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, guía de práctica clínica, medición de riesgo, insuficiencia renal crónica, denervación renal, determinantes sociales de la salud.

ABSTRACT

Introduction: Arterial hypertension remains the most prevalent modifiable risk factor globally. The recent 2025 AHA/ACC Guideline marks a milestone by shifting from a hemodynamic focus to the comprehensive management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome.

Objectives: To analyze the innovations of the 2025 AHA/ACC Guideline, evaluating the implementation of the PREVENT risk model, the redefinition of management in advanced kidney disease, and the validation of emerging therapies such as GLP-1 agonists and renal denervation.

Methodology: Systematic review of the 2025 AHA/ACC Guideline and recent pivotal literature (CLICK, SELECT, DECIDE-Salt trials) published between 2023 and 2025. MeSH descriptors were used for evidence selection.

Results: The guideline consolidates the 130/80 mm Hg diagnostic threshold. The PREVENT calculator removes race as a biological variable and lowers the pharmacological intervention threshold to 7.5% 10-year risk. Chlorthalidone use is validated in stage 4 chronic kidney disease, and GLP-1 receptor agonists are positioned as key adjuvants in the obese-metabolic phenotype.

Conclusions: The adoption of race-free precision medicine and the inclusion of social determinants of health as biological risk factors require a reengineering of clinical protocols.

KEY WORDS

Hypertension, practice guideline, risk assessment, renal insufficiency, chronic, renal denervation, social determinants of health.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial sistémica (HTA) constituye el eje transversal de la patología cardiovascular, precipitando la mayoría de los eventos isquémicos mayores y la insuficiencia renal terminal¹. A pesar de la disponibilidad terapéutica, las tasas de control han mostrado un estancamiento preocupante en la última década. En este escenario, la publicación de la «Guía 2025 para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos» por la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) establece un nuevo estándar de cuidado².

Este documento rector no se limita a ajustar cifras meta, sino que propone una reestructuración fundamental: el reconocimiento del Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico (CKM) como entidad unificada³. Para los clínicos, esto implica desafíos intelectuales y logísticos inmediatos, como la sustitución de las ecuaciones de riesgo tradicionales por la calculadora PREVENT⁴ y la integración de terapias metabólicas (iSGLT2, arGLP-1) en el arsenal antihipertensivo⁵. El presente trabajo monográfico tiene como propósito diseccionar estas innovaciones para facilitar su traslación a la práctica clínica.

OBJETIVOS

El objetivo general es analizar las directrices fisiopatológicas y terapéuticas de la Guía AHA/ACC 2025. Los objetivos específicos son:

1. Comparar el modelo de riesgo PREVENT con las ecuaciones previas, analizando el impacto de eliminar la raza como variable biológica⁴.
2. Definir los criterios actualizados para el inicio de tratamiento farmacológico basados en el umbral de riesgo del 7.5%².
3. Sintetizar la evidencia sobre el manejo de la HTA en poblaciones especiales: nefropatía avanzada (ensayo CLICK)⁶ y fenotipo obeso (ensayo SELECT)⁷.
4. Evaluar el posicionamiento actual de la denervación renal y las estrategias de salud pública basadas en sustitutos de sal⁸^,⁹.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática cualitativa centrada en el documento de consenso AHA/ACC 2025². La búsqueda bibliográfica se extendió a ensayos clínicos pivotales y revisiones sistemáticas publicadas entre 2021 y 2025 en bases de datos indexadas (PubMed, Scopus), utilizando los descriptores DeCS: «Hipertensión», «Medición de Riesgo», «Denervación Renal» y «Determinantes Sociales de la Salud». Se seleccionaron 15 referencias de alta calidad metodológica que sustentan los cambios normativos.

RESULTADOS

Revolución en la Estratificación del Riesgo (PREVENT):

La guía retira las Ecuaciones de Cohortes Agrupadas en favor del modelo PREVENT™ (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs)⁴. Este modelo elimina la raza como variable de entrada, corrigiendo sesgos históricos, e incorpora marcadores de salud renal (tasa de filtrado glomerular) y metabólica. Clínicamente, esto reduce el umbral para iniciar farmacoterapia en Hipertensión Estadio 1 (130-139/80-89 mm Hg) a un riesgo ASCVD a 10 años ≥7.5%², permitiendo intervenciones más precoces en adultos jóvenes.

Farmacoterapia de Precisión y Nuevas Dianas:

• Enfermedad Renal Crónica (ERC): Basándose en el ensayo CLICK, se recomienda el uso de clortalidona en pacientes con ERC estadio 4 para mejorar el control tensional, desafiando el dogma de la ineficacia de las tiazidas en filtrados bajos⁶.
• Fenotipo Metabólico: Tras los resultados del ensayo SELECT, los agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida) se reconocen no solo por su efecto en peso, sino por reducir eventos cardiovasculares y presión arterial sistólica en pacientes con sobrepeso y enfermedad cardiovascular establecida, sin diabetes⁷. Asimismo, los inhibidores SGLT2 se consolidan como fármacos con efecto antihipertensivo pleiotrópico¹⁰.

Intervencionismo y Salud Pública:

La denervación renal por radiofrecuencia o ultrasonido recibe una indicación de Clase IIb para pacientes con hipertensión no controlada que desean minimizar la polifarmacia, siempre bajo un modelo de decisión compartida⁸. En el ámbito poblacional, el estudio DECIDE-Salt respalda con fuerza (Clase I) el uso de sustitutos de sal enriquecidos con potasio para reducir la incidencia de hipertensión y accidentes cerebrovasculares⁹.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La Guía AHA/ACC 2025 marca el fin de la medicina basada en la raza y el inicio de la era de la precisión en hipertensión. La validación del modelo PREVENT⁴ y la inclusión de los Determinantes Sociales de la Salud como factores de riesgo biológico¹¹ obligan a los sistemas de salud a abordar la «causa de las causas».

La divergencia con las guías europeas (ESH 2023) respecto a los umbrales diagnósticos (130/80 vs 140/90) persiste¹², pero existe consenso en la necesidad de terapias combinadas precoces y monitoreo fuera del consultorio. La evidencia actual exige que el clínico integre la protección cardiorrenal (iSGLT2, antagonistas mineralocorticoides no esteroideos) y la vigilancia de complicaciones en el embarazo a largo plazo¹³, transformando el manejo de la HTA en una estrategia de salud sistémica.

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ANEXOS

Tabla 1. Protocolo Sugerido para el Uso de Clortalidona en ERC Estadio 4 (Basado en Guía AHA/ACC 2025 y Estudio CLICK).