Caso clínico: intento autolítico

1 septiembre 2023

AUTORES

Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios, Teruel. SALUD Aragón.
Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
Rebeca Herrero Serrano. Facultativo especialista de Área en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro salud Calatayud sur. Zaragoza.
Marta Narváez Salazar. Facultativo especialista de área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
Sara Sierra Cebollada. Diplomada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

RESUMEN

El suicidio es la primera causa de muerte no natural en jóvenes y adolescentes entre 12 y 29 años en España y su aumento se hace preocupante. Suele ser consecuencia de la interacción de muchos factores, siendo la depresión el factor de riesgo de suicidio más frecuente y significativo, aunque no el único. Los métodos de tentativa suicida también pueden ser muy variados siendo la intoxicación medicamentosa voluntaria con fármacos disponibles en el propio domicilio una de las más empleadas.

La conducta suicida ocurre en hombres y mujeres de todas las edades, razas, nivel socioeconómico, nivel educativo, viven en zonas urbanas o rurales y orientaciones sexuales. No existe un perfil característico del suicida, aunque algunos grupos como: varones de mediana edad, ancianos o persona LGTBIQ+, presentan un mayor riesgo de suicidio que otros.

El comportamiento suicida incluye suicidio consumado, intento de suicidio e ideación suicida.

Se ha de prestar atención a los pensamientos suicidas y a las tentativas de suicidio, proporcionando la ayuda y el apoyo adecuados.

PALABRAS CLAVE

Suicidio, conducta suicida, factores, métodos, comportamiento suicida

ABSTRACT

Suicide is the leading cause of unnatural death in young people and adolescents between 12 and 29 years of age in Spain and its increase is worrying. It is usually a consequence of the interaction of many factors, with depression being the most frequent and significant risk factor for suicide, although not the only one. The methods of suicide attempts can also be very varied, with voluntary drug intoxication with drugs available at home being one of the most commonly used.

Suicidal behavior occurs in men and women of all ages, races, socioeconomic status, educational level, living in urban or rural areas and sexual orientations. There is no characteristic profile of the suicidal person, although some groups such as: middle-aged males, elderly or LGTBIQ+ persons, present a higher risk of suicide than others.

Suicidal behavior includes completed suicide, attempted suicide and suicidal ideation.

Attention should be paid to suicidal thoughts and suicide attempts, providing appropriate help and support.

KEY WORDS

Suicide, suicidal behavior, factors, methods, suicidal behavior.

INTRODUCCIÓN

El suicidio se produce cuando un acto intencional de autolesión da como resultado la muerte, ya que está diseñado para ser mortal. Suele producirse por la interacción de muchos factores que enumeramos a continuación. La terminología utilizada para describir el suicidio ha evolucionado durante el tiempo para reflejar las diversas tipologías o intentos, defensa de las víctimas y los supervivientes y la reducción del estigma asociado, se incluyen conceptos como:

Suicidio consumado: acto autolesivo con resultado de muerte. Intencionado.
Intento de suicidio: acto autolesivo con intención de provocar la muerte, pero no resulta mortal. Puede dar lugar a lesiones.
Ideación suicida: pensamientos, planes y actos preparatorios relacionados con el suicidio.
Autoagresión no suicida: acto autolesivo sin intención de provocar la muerte. Se incluyen: lesiones, cortes en los brazos, quemarse a uno mismo, etc. La autolesión puede ser una forma de reducir la tensión aunque sea un dolor psicológico que se minimiza con un dolor físico. También puede ser una petición de ayuda.
Sobrevivientes de intentos de suicidio: personas con su propia experiencia personal de pensamientos o intentos de suicidio. Son de una relevancia importante para promover la prevención de suicidios.
Sobreviviente de una persona que se suicidó o con conductas suicidas: familiares o amigos de una persona que murió por suicidio.

El suicidio y los comportamientos suicidas generalmente ocurren en persona con uno o varios factores de riesgo entre los que encontramos:

Trastornos Mentales como: Depresión, Esquizofrenia, Trastorno Límite de la Personalidad o Trastorno de Estrés Postraumático.
Consumo o abuso de drogas y alcohol.

Problemas de vida estresantes como: Problemas financieros, Problemas personales, relacionales o familiares^1-9.

Existen una serie de signos que nos pueden advertir sobre el suicidio o los pensamientos suicidas, dichos signos no siempre son obvios y pueden cambiar o distorsionarse según la persona. Entre los muchos que podemos enumerar tenemos:

Charlas o comentarios reiterativos acerca del suicidio.
Obtener medios para quitarse la vida, por ejemplo: al comprar un arma o almacenar pastillas.
Aislamiento social, expresar o no desesperanza.
Tener cambios de humor, como euforia o tristeza repentina, sin motivo alguno.
Cambiar la rutina normal, incluidos patrones de alimentación y sueño.
Despedirse de personas como si no las fuera a ver de nuevo.

La conducta suicida es un problema complejo en el cual intervienen diversos factores tanto de riesgo como protectores. Los factores de riesgo no son señales de alerta necesariamente, no determinan que la persona vaya a desarrollar conductas suicidas, pero sí aumentan su probabilidad. Los podemos ver agrupados en factores personales, familiares, relacionados con la sexualidad, académicos, laborales y comunitarios y sociales en la TABLA 1 (ANEXO 1)⁹.

Las personas que intentan suicidarse, con frecuencia, buscan alejarse de una situación de su vida a la que no pueden hacer frente, buscan alivio en el intento de suicidio y en los casos donde el suicidio se lleva a cabo quieren terminar con el sufrimiento.

El abordaje de las conductas suicidas se realiza identificando los factores de riesgo y de protección. Aunque la relación entre el suicidio y los trastornos mentales está clara, muchos suicidios pueden producirse de manera impulsiva en momentos de crisis o superación. Una buena prevención conlleva primordialmente la toma de conciencia sobre el suicidio como un importante problema de salud pública, el subregistro o la infravaloración del problema puede ser el detonante para el aumento de casos en nuestra sociedad. Para ayudar a evitar los pensamientos suicidas debemos:

Ayudar al paciente a encontrar el tratamiento que necesite: tratando la causa de fondo, buscando un tratamiento adecuado a su problema de salud mental (depresión, abuso de sustancias, diferentes trastornos mentales).
Crear una red de apoyo para: hablar de los sentimientos suicidas, procurando conectar con el paciente (muchas veces será complicado que nos pueda expresar sus sentimientos reales e intentará minizarlos o maximizarlos), sentirse conectados con el paciente y viceversa, que el paciente sienta y sepa que tiene todos los recursos a su disposición (psicológicos, psiquiátricos, sociales, espirituales).
Ser constantes y no tener prisa. No podemos olvidar que los sentimientos suicidas son temporales. No actuar con impulsividad y tener esperanza y calma en todos los procedimientos que realicemos.
Informaremos que el Ministerio de Sanidad promueve la Línea 024 de atención a la conducta suicida, tanto para pacientes como para familiares, allegados o cualquier persona que haya tenido relación con un intento suicida o una consumación del acto. En los casos de emergencia vital inminente se aconseja llamar al teléfono de emergencias 112. El 024 es un servicio de alcance nacional, gratuito, confidencial y disponible las 24 horas del día, los 365 días del año⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 30 años que acude a urgencias del hospital porque refiere intento autolítico tras la ingesta de 10 g de paracetamol hace una hora. No dolor abdominal. No náuseas ni vómitos. Consciente y orientado en las tres esferas. Colaborador, abordable, habla fluida y espontánea. Buen aspecto. Viene solo. Dice estar con mayor ansiedad desde hace unos días secundario a conflicto laboral, insatisfacción y conflicto sentimental con su pareja la cual se está planteando el cese de la misma. Plantea deseo de mejoría y arrepentimiento de manera coherente y congruente. Capacidad cognitiva, volitiva y juicio de realidad conservados.

Antecedentes personales:

Litiasis renal y ureteral con ingreso en 2017, seguido de cateterismo ureteral izquierdo y litotricia extracorpórea.

Intentos autolíticos previos.

Varios ingresos en Unidad de Corta Estancia (UCE) y Unidad de Trastornos de la Personalidad.

Diagnosticado de Trastorno de adaptación con predominio de alteraciones de otras emociones y Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos.

Infección respiratoria SARS-CoV-2 en 2023.

Medicación actual:

Eslicarbazepina 800 mg (0-0-1).

Sycrest 5mg (1-0-0).

Venlafaxina 75mg (1-0-0).

Venlafaxina 150mg (1-0-0).

Sertralina 100mg (1-0-0).

Abilify Maintena 400 mg inyectable IM (mensual).

Lormetazepam 1mg (0-0-0-1).

SI ANSIEDAD: Alprazolam 0,5mg (lo suele tomar por las noches), puede tomar 3 al día máximo

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

Paciente consciente y orientado. Afebril, eupneico en reposo. Glasgow 15. No signos meníngeos ni focalidades. Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación. No hay masas ni megalias. Blumberg, Rovsing y Murphy negativos.

TA: 127/63 mmHg.
FC: 102 pulsaciones por minuto(ppm).
FR: 14 respiraciones por minuto (rpm).
Saturación O₂: 98%.
Glucosa: 104 mg/dl.
Tª: 36,6ºC.

Pruebas complementarias:

Analítica completa.

Gasometría venosa.

Electrocardiograma (ECG).

Tratamiento en urgencias:

Antídotos, Flumil antídoto al 20% (amp 300 mg/3cc).

1º 150mg/Kg en 200 cc SG a pasar en 15 min.
2ª 50mg/Kg en 500 cc SG a pasar en 4h.
3º 100mg/Kg en 1000 cc SG a pasar en 16h.

Carbón activado.

Gastrointestinal.

Nexium 1 amp IV en 100 SF.
Zofran 1 amp 4mg IV.

Evolución:

Impresión diagnóstica: INGESTA/INTOXICACIÓN NO ACCIDENTAL POR FÁRMACO.

Ingresa en sala de observación para proseguir con la perfusión de acetilcisteína y observación. Se comenta con psiquiatra para valoración mañana por la mañana con un posible traslado a UCE en la planta de psiquiatría.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES DE MARJORY GORDON

Se realiza valoración enfermera durante su estancia en urgencias atendiendo a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

1. Patrón – Percepción/Mantenimiento de la salud:

Orientado en las tres esferas. Conciencia de enfermedad aunque ligera aceptación de la misma. Asegura no hábitos tóxicos. Buena adherencia al tratamiento, aunque precisa supervisión parental. No conoce los fármacos que toma ni sus efectos secundarios ya que, su padre es el que prepara la medicación y se encarga de dársela siguiendo los horarios de tomas.

Múltiples cicatrices en MMSS y torso debido a cortes realizados en momentos de crisis y otros intentos autolíticos físicos. Véase tabla 1 en anexos.

2. Patrón – Nutricional/Metabólico:

Buen estado nutricional. Mantiene una dieta equilibrada pero es demasiado rígido en sus hábitos alimenticios (consumo de complementos proteicos, productos de herbolario tipo: cápsulas de cafeína + taurina, etc.). Interés por seguir buenos hábitos nutricionales y evita tomar comida basura e hipercalórica. Normopeso.

3. Patrón – Eliminación:

Sin hallazgos significativos en este patrón.

4. Patrón – Actividad/Ejercicio:

Adecuado en vestido y arreglo personal. Buena higiene personal. Comportamiento motriz normal y en muy buena forma física. Hace deporte a diario por su cuenta y en el gimnasio, aunque alterna temporadas de aislamiento en su domicilio y abandono de autocuidados.

Desorganización de horarios.

Autónomo y colaborador en todas las actividades de la vida diaria (AVDs).

Véase tabla 2 en anexos.

Grado de autonomía en las AVD:

5. Patrón – Sueño/Descanso:

Refiere descanso nocturno de 8h y tener sueño reparador

No duerme la siesta.

En ocasiones precisa medicación para conciliar el sueño (Diazepam 10mg).

6. Patrón – Cognitivo/Perceptivo:

Nivel de conciencia normal, no alteraciones perceptivas ni de memoria. Curso del pensamiento normal y contenido coherente y organizado.

Lenguaje normal.

No clínico psicótica pero sí alteración del estado de ánimo, más ansioso y angustiado por el tema laboral y sentimental.

7. Patrón – Autopercepción/Autoconcepto:

Refiere buena autoestima, aunque afirma tener miedo al fracaso tanto laboral como sentimental.

8. Patrón – Rol/Relaciones:

Viven en el domicilio con sus padres que en la actualidad se encuentran desbordados por la situación. Muy mala relación con su madre con la que dice no hablarse apenas desde hace mucho tiempo. Su principal referente y confidente es su padre que ejerce una figura sobreprotectora. Evitativo y frío emocionalmente. Muestra escasa empatía.

Niega relaciones de amistad genuinas aunque dice tener algún “colega” pero eso a su pareja no le gusta (su pareja también es conocida en el ámbito de la Salud Mental)

Nula colaboración en las tareas domésticas.

Tiene estudios de ESO finalizados en la escuela de adultos. Ha realizado curso de celador con buena adaptación al mismo y a las prácticas hospitalarias. En la actualidad realiza a través de Cruz Roja un trabajo protegido de limpiador en sus instalaciones de 10 horas de lunes a viernes por las tardes. Él refiere no estar satisfecho e irrealizado (le gusta más el trabajo de celador).

9. Patrón – Sexualidad/Reproducción:

Actualmente tiene pareja con Trastorno de la Personalidad (TLP), conocida en las unidades de Salud Mental. Todas sus relaciones anteriores y la actual han sido tóxicas. Su pareja le precipita conductas autolesivas debidas a la frustración durante la convivencia y debidas en este momento a su idea de ruptura.

Conoce los métodos de prevención de ETS.

10. Patrón – Adaptación/Tolerancia al estrés:

Escaso autocontrol, elevada impulsividad, escasa tolerancia a la frustración. Rasgos obsesivos en cuanto al culturismo y la alimentación. Gestos autolesivos con evidente doble funcionalidad: por un lado el alivio producido por los gestos en el contexto de emociones de rabia o angustia, a la par que un goce por los efectos psíquicos que el daño, el riesgo y la reacción de alarma del entorno le producen.

11. Patrón – Valores/Creencias:

Sin hallazgos significativos en este patrón.

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC^10-12

00099. Mantenimiento inefectivo de la Salud relacionado con afrontamiento individual inefectivo manifestado por falta demostrada de conocimiento respecto a las prácticas sanitarias básicas.

NOC (Objetivos).

1602. Conducta de fomento de la salud.
1813. Conocimiento régimen terapéutico.

NIC (Intervenciones).

6610. Identificación de riesgos.
4480. Facilitar la responsabilidad consigo mismo.
4360. Modificación de la conducta.
5616. Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades.

Se le ayuda a crear un horario que guíe el aumento de responsabilidades futuras.
Se proporciona una respuesta positiva a la aceptación de responsabilidad adicional y/o a un cambio de conducta.
Se identifican los factores de riesgo para la salud del paciente, tanto física como mental.
Se facilita la implicación familiar y su apoyo a la hora de llevar a cabo cambios conductuales.
Se informa al paciente acerca del propósito y la acción de cada medicamento, instruyendo sobre las dosis, la forma de administración y la duración de los efectos.
Se proporcionan por escrito y de forma detallada la medicación pautada, las dosis y los horarios, asegurándonos de su compresión.

00119. Baja Autoestima Crónica relacionada con falta de confianza en sí mismo manifestado por expresiones negativas sobre sí mismo durante un largo periodo de tiempo.

NOC (Objetivos).

1205. Autoestima.
1208. Nivel de depresión.

NIC (Intervenciones).

5270. Apoyo emocional.
5400. Potenciación de la autoestima.
5100. Potenciación de la socialización.
5820. Disminución de ansiedad.

Actividades.

Se le ayuda a reconocer sentimientos como ansiedad, ira o tristeza, animándome a que los exprese, manifestándole apoyo y permaneciendo con él durante los periodos de más ansiedad.
Se determina la capacidad del paciente en la toma de decisiones.
Se le instruye sobre técnicas de relajación.
Se le anima a realizar actividades sociales y comunitarias.
Se le anima a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Fomentamos el aumento de responsabilidad consigo mismo.

00140. Riesgo de Violencia Autodirigida relacionado con relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores manifestado por pérdida de control, impulsividad, afrontamiento inadecuado en las situaciones que requieren solución de problemas.

NOC (Objetivos).

1405. Control de los impulsos.

NIC (Intervenciones).

4420. Acuerdo con el paciente.
4380. Establecer límites.
4354. Control de la conducta: autolesión.
4360. Modificación de la conducta.

Actividades.

Se establecen con él objetivos en términos positivos, ayudándole a identificar los métodos para superar las circunstancias del ambiente que puedan intervenir en la consecución de los objetivos.
Se redirige la atención alejándose de las fuentes de agitación y reduciendo la conducta agresiva-pasiva. Se alaban sus esfuerzos de autocontrol.
Ayudamos al paciente a mostrar conductas adecuadas y deseables, estableciendo límites en los actos poco coherentes. Le hacemos ver las consecuencias de los mismos, tanto para él mismo como para las personas de su entorno.
Se establecen objetivos por escrito y se anima al paciente a participar en el registro de conductas

00052. Deterioro de la interacción social relacionado con alteración en los procesos del pensamiento manifestado por verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales.

NOC (Objetivos).

1502. Habilidades de interacción social.
1503. Implicación social.

NIC (Intervenciones).

4362. Modificación de la conducta: habilidades sociales.
5390. Potenciación de la consciencia sobre sí mismo.

Actividades.

Se ayuda al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados del déficit de capacidad social, animándome a manifestar verbalmente los sentimientos asociados a dichos problemas.

Se le proporciona seguridad sobre la realización de las habilidades sociales.
Se le ayuda a ser consciente de sus frases negativas sobre sí mismo, así como a identificar sus atributos positivos.
Se le apoya para que identifique los sentimientos de culpa y las situaciones que precipitan la ansiedad, así como en la búsqueda de motivaciones para ejercer un cambio en ciertos aspectos de su vida.

CONCLUSIÓN

El suicidio es un complejo problema social y sanitario que requiere una mayor sensibilidad y un especial tratamiento, y al que debemos darle la prioridad que necesita. Se debe dar la información oportuna y demandada, informar con empatía, diplomacia y reiterando que el acto o la conducta suicida siempre son reversibles y que existen alternativas seguras para continuar con una vida plena y satisfactoria.

El suicidio se puede prevenir y hablar con propiedad, contexto, rigor y sensibilidad es la mejor vacuna para conseguir erradicarlo de nuestra sociedad.

BIBLIOGRAFÍA

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Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM&Wagner CM. Clasificación internacional de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

ANEXOS

TABLA 1: Movilidad:

	Autónomo	Estímulo /supervisión	Ayuda parcial	Ayuda total
Deambulación	x
Higiene / baño	x
Alimentación	x
Cumplir tto		x
Arreglo personal	x

TABLA 2: Grado de autonomía en las AVD:

	Autónomo	Estímulo/recuerdo	Supervisión	Ayuda total
Alimentación	x
Baño /higiene	x
Afeitado y uñas	x
Vestido	x
Uso del W.C	x
Deambulación	x
Cuidado del entorno				x
Manejo económico	x

ANEXO 1 ⁹.

Tabla de factores de riesgo y protectores del Suicidio o comportamiento suicida.

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE RIESGO	FACTORES PROTECTORES
Tentativas previas.	Buen estado de salud (física y mental).
Desesperanza, dolor, aislamiento social o soledad no deseada	Autoestima
Sufrir algún Trastorno Mental (depresión, trastornos de personalidad, esquizofrenia).	Habilidades sociales, de comunicación y afrontamiento saludable de los conflictos.
Alta impulsividad/Baja tolerancia a la frustración.	Control de las emociones.
Consumo y abuso de alcohol y otras drogas.	Creencias espirituales.
Ser víctima de abusos, violencia.	Valores en cooperación, empatía, amistad, respeto.
Acceso a medios letales (armas, medicamentos).	Apoyo social.

FACTORES FAMILIARES
FACTORES DE RIESGO	FACTORES PROTECTORES
Antecedentes de suicidio o ideas autolíticas.
Familias desestructuradas (tanto en estructura como en el funcionamiento familiar).	Relaciones familiares saludables, buena cohesión.
Entorno muy exigente y poco flexible.	Confianza, respeto, flexibilidad, seguridad.
Enfermedad física y/o mental en la familia.
Abuso de alcohol y/o drogas.
maltrato.

FACTORES RELACIONADOS CON LA SEXUALIDAD
FACTORES DE RIESGO	FACTORES PROTECTORES
Orientación sexual o malestar acerca de su identidad de género.	Acceso a ayuda, apoyo.
Sufrir violencia por motivos de género u orientación sexual.	Educación sexual.
Víctima de abusos sexuales.	Resolución, educación en el respeto.

FACTORES ACADÉMICOS Y LABORALES
FACTORES DE RIESGO	FACTORES PROTECTORES
Acoso escolar/laboral.	Relaciones escolares/laborales saludables.
Elevada autoexigencia.
Malestar propio.	Existencia y conexión con recursos de ayuda externos.
No tener formación ni protocolos de actuación ante la conducta suicida.	Existencia de formación y protocolos para prevenir y abordar la conducta suicida.

FACTORES COMUNITARIOS Y SOCIALES
FACTORES DE RIESGO	FACTORES PROTECTORES
Acontecimientos vitales dolorosos: muerte familiar cercano, ruptura sentimental. El duelo.	Apoyo social.
Desempleo, fracaso escolar.
Soledad no deseada, aislamiento.
No tener acceso a recursos comunitarios ni sanitarios.	Acceso a recursos de calidad.
Desconocimiento sobre el suicidio (mitos, falsas creencias, tabúes).	Concienciación social e información veraz sobre la problemática.