Fractura del cartílago tiroides tras traumatismo cervical: presentación de dos casos clínicos y revisión narrativa

AUTORES

1. Beatriz García Morales. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Susana Sánchez Rodríguez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Fernández Rueda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Juan Manuel Acuña Macchi. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Rubén Ledesma Calvo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Celeste del Pilar Cebollada Herrera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Las fracturas del cartílago tiroides son lesiones laríngeas infrecuentes, pero potencialmente graves, cuya expresión clínica puede ser discreta pese a la existencia de hematomas o desplazamientos con riesgo de compromiso de la vía aérea. Objetivo: Presentar dos casos clínicos de fractura del cartílago tiroides secundaria a traumatismo cervical y revisar los aspectos diagnósticos y terapéuticos más relevantes. Casos clínicos: Se describen dos pacientes adultos atendidos en urgencias por traumatismo cervical anterior. El primer caso corresponde a un varón de 60 años, con antecedente de esclerosis lateral amiotrófica, que consultó inicialmente tras caída contra una encimera y reconsultó por disnea en decúbito y disfonía. La fibrolaringoscopia mostró hematoma supraglótico izquierdo y la TC cervical confirmó fractura del cartílago tiroides, cricoides e hioides con hematoma hemilaríngeo y estenosis regional. El segundo caso corresponde a un varón de 37 años con disfonía tras agresión cervical; la TC objetivó fractura desplazada del hemicartílago tiroideo izquierdo con vía aérea permeable. Ambos pacientes fueron ingresados para observación y tratamiento médico, sin precisar traqueotomía. Conclusiones: La TC y la laringoscopia flexible son complementarias para valorar el esqueleto laríngeo y la mucosa. La estabilidad de la vía aérea condiciona la prioridad terapéutica. En casos seleccionados, el manejo conservador con vigilancia estrecha puede ser una alternativa segura.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos del cuello, laringe, cartílagos laríngeos, fracturas óseas, manejo de la vía aérea, tomografía computarizada por rayos X.

ABSTRACT

Introduction: Thyroid cartilage fractures are uncommon but potentially severe laryngeal injuries. Their clinical presentation may be mild despite hematoma or displacement that can threaten the airway. Objective: To report two clinical cases of thyroid cartilage fracture after cervical trauma and to review the most relevant diagnostic and therapeutic aspects. Clinical cases: Two adult patients were assessed in the emergency department after anterior neck trauma. The first case was a 60-year-old man with amyotrophic lateral sclerosis who initially presented after falling against a kitchen countertop and later returned with supine dyspnea and dysphonia. Flexible laryngoscopy showed a left supraglottic hematoma, and cervical CT confirmed fractures of the thyroid cartilage, cricoid cartilage and hyoid bone, associated with a left hemilaryngeal hematoma and regional airway narrowing. The second case was a 37-year-old man with dysphonia after cervical assault, CT showed a displaced fracture of the anterior third of the left thyroid cartilage with a patent airway. Both patients were admitted for observation and medical treatment, without the need for tracheostomy. Conclusions: CT and flexible laryngoscopy are complementary tools for assessing the laryngeal framework and mucosa. Airway stability determines therapeutic priority. In selected cases, conservative management with close monitoring may be a safe option.

KEY WORDS

Neck injuries, larynx, laryngeal cartilages, fractures, bone, airway management, tomography, X-ray computed.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo laríngeo externo constituye una entidad poco frecuente en urgencias, pero su relevancia clínica es elevada por el riesgo de obstrucción aguda de la vía aérea y por las secuelas funcionales sobre la voz y la deglución. La laringe participa simultáneamente en la respiración, la fonación y la protección de la vía aérea durante la deglución, por lo que una lesión aparentemente localizada puede traducirse en morbilidad inmediata y diferida³. Dentro del esqueleto laríngeo, las fracturas del cartílago tiroides son una de las formas más habituales de afectación cartilaginosa tras traumatismo cervical, especialmente cuando el impacto se produce sobre la región anterior del cuello².

La sospecha clínica puede resultar compleja. La intensidad de la disfonía, la odinofagia, la sensibilidad cervical, el hematoma cutáneo o la disnea no siempre se correlacionan de forma directa con el grado de lesión interna. Por ello, la valoración inicial debe priorizar la estabilidad respiratoria y combinar la exploración cervical con la visualización endoscópica de la laringe y la tomografía computarizada (TC) cuando el paciente se encuentra estable^1,4. La radiografía simple puede ser normal, como ocurrió en los dos casos descritos, y no excluye fracturas del cartílago laríngeo ni hematomas endolaríngeos.

Los mecanismos descritos incluyen accidentes de tráfico, caídas, agresiones, lesiones deportivas, traumatismos por hiperextensión cervical y el denominado mecanismo de “tendedero”, en el que el cuello impacta contra una estructura rígida⁵. Aunque la mandíbula y el esternón ofrecen cierta protección anatómica, la extensión del cuello expone el cartílago tiroides a la compresión directa contra la columna cervical. Estas lesiones pueden asociarse a fracturas del hioides o del cricoides, daño mucoso, edema, hematoma, luxaciones aritenoideas, lesiones vasculares y traumatismos craneofaciales o cervicales concomitantes^2,12.

El objetivo de este trabajo es presentar dos casos clínicos de fractura del cartílago tiroides tras traumatismo cervical anterior, tratados de forma conservadora bajo vigilancia hospitalaria, y revisar los elementos clave para el diagnóstico, la estratificación de la gravedad y la toma de decisiones terapéuticas.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1:

Varón de 60 años, diagnosticado de esclerosis lateral amiotrófica, que acudió a urgencias tras contusión cervical anterior al caer con el cuello sobre una encimera de cocina. En la valoración inicial presentaba tolerancia a líquidos, sin náuseas ni vómitos, sin disnea referida, y asociaba dolor en la mano izquierda. Las constantes fueron: presión arterial 154/94 mmHg, frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto, temperatura 36 ºC y saturación basal de oxígeno del 100%. Se encontraba consciente, orientado, eupneico en reposo, normocoloreado y normohidratado. La auscultación cardiopulmonar no mostró hallazgos patológicos. En la exploración faringoamigdalar se apreció hiperemia. A nivel cervical no se palpó crepitación ni pérdida de continuidad traqueal, la deglución estaba conservada, aunque existía dolor a la palpación en la región del hioides.

Se realizaron radiografías de cavum, columna cervical y mano izquierda, sin evidenciar alteraciones óseas agudas. El paciente fue dado de alta con recomendaciones de analgesia con ibuprofeno, calor local suave, dieta blanda y vigilancia de signos de alarma, especialmente imposibilidad para la deglución o sensación de falta de aire.

Horas después consultó de nuevo por sensación disneica, más intensa en decúbito supino, y disfonía de reciente aparición. A la palpación cervical no se objetivó enfisema subcutáneo, aunque se planteó posible alteración del cartílago tiroides. La fibrolaringoscopia mostró hematoma supraglótico izquierdo que rebasaba la línea media, con buen espacio glótico y ausencia de estridor. Ante la discordancia entre la radiografía simple y la sintomatología evolutiva, se solicitó TC cervical para descartar fractura o luxación del esqueleto laríngeo.

La TC cervical evidenció columna cervical íntegra, fractura del cartílago tiroides a nivel de la prominencia laríngea y de la lámina tiroidea izquierda, fractura del cartílago cricoides a nivel del arco posterior y de la lámina izquierda, con aumento de tamaño por componente de hematoma regional asociado, y pequeña fractura distal del asta mayor del hueso hioides izquierdo. Además, se describió hematoma hemilaríngeo izquierdo con edema regional de aproximadamente 17 x 33 x 30 mm, con marcado efecto de masa sobre estructuras adyacentes, obliteración del receso piriforme ipsilateral y estenosis de la vía aérea a ese nivel y en la hemitráquea cervical izquierda.

Se decidió ingreso a cargo de otorrinolaringología para observación y tratamiento médico. No se indicó traqueotomía inicial, dado que el paciente mantenía paso aéreo, no presentaba estridor y la exploración endoscópica mostraba espacio glótico conservado. Durante el ingreso se realizaron controles endoscópicos seriados. A las 24 horas persistía hematoma supraglótico izquierdo, de predominio en región aritenoepiglótica izquierda, con obliteración del seno piriforme izquierdo, pero con paso aéreo conservado y movilidad de cuerdas vocales. La evolución clínica y endoscópica fue favorable, con mejoría progresiva. Tras el alta hospitalaria, en la revisión ambulatoria se objetivó mínima persistencia de edema en la región aritenoepiglótica izquierda, sin evidencia de hematoma, con cuerdas vocales móviles y paso aéreo conservado.

Caso clínico 2:

Varón de 37 años que acudió a urgencias tras agresión cervical durante la madrugada, consistente en un agarrón a nivel de la tráquea. Desde el episodio refería sensación subjetiva de “tráquea desviada” y disfonía inmediata, sin disnea. A la llegada presentaba presión arterial 129/78 mmHg, frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto, temperatura 36,7 ºC y saturación basal de oxígeno del 98%. Estaba consciente, orientado, bien perfundido e hidratado, eupneico y sin estridor. No se palpó enfisema subcutáneo cervical. Presentaba dolor a la palpación en región cervical lateral izquierda con leves signos inflamatorios. La orofaringe y la auscultación pulmonar fueron normales.

Ante la ausencia de otorrinolaringología de guardia en el centro inicial, se remitió para valoración urgente. En la exploración especializada, la orofaringe era normal. La fibroscopia mostró cavum libre, epiglotis y vallécula normales, cuerdas vocales móviles, adecuado espacio glótico y discreto edema en la banda ventricular izquierda, con senos piriformes libres. El cuello era móvil y no doloroso a la palpación en la valoración posterior, sin hematomas palpables ni áreas fluctuantes.

La radiografía cervical no mostró alteraciones evidentes del cartílago tiroides ni de los aritenoides. La columna aérea no presentaba alteraciones, la alineación cervical era correcta y los cuerpos vertebrales mantenían altura y morfología. Dada la persistencia de disfonía tras traumatismo cervical directo, se solicitó TC cervical.

La TC informó fractura desplazada del tercio anterior del hemicartílago tiroideo izquierdo, con medialización secundaria de la cuerda vocal ipsilateral, edema de la banda ventricular y obliteración del seno piriforme izquierdo. La vía aérea se mantenía permeable y de calibre conservado. El resto de estructuras faringolaríngeas no mostraba alteraciones relevantes. Se decidió ingreso en planta de otorrinolaringología para tratamiento intravenoso y observación. La evolución fue favorable, sin necesidad de asegurar la vía aérea mediante traqueotomía, y el paciente fue dado de alta hospitalaria tras vigilancia clínica.

DISCUSIÓN

Los dos casos ilustran varios aspectos relevantes del traumatismo laríngeo. En primer lugar, la estabilidad inicial no descarta lesión estructural significativa. En ambos pacientes, la radiografía simple fue normal o no concluyente, mientras que la TC permitió identificar fracturas cartilaginosas y repercusión sobre tejidos blandos. En el primer caso, la TC cambió de forma decisiva la estratificación del riesgo al demostrar afectación combinada del cartílago tiroides, cricoides e hioides, junto con hematoma hemilaríngeo con efecto de masa. En el segundo caso, confirmó una fractura desplazada del hemicartílago tiroideo izquierdo pese a una vía aérea permeable.

La TC multidetector se considera la técnica de imagen de elección en el paciente estable con sospecha de lesión laríngea, porque define las fracturas, el desplazamiento de fragmentos, la afectación del cricoides o hioides y la presencia de hematomas, edema o enfisema^1,2,12. La valoración endoscópica flexible, por su parte, permite explorar la mucosa supraglótica y glótica, la movilidad cordal, la existencia de hematomas endolaríngeos, laceraciones, exposición cartilaginosa y compromiso dinámico del espacio aéreo^3,4. La combinación de ambas pruebas resulta especialmente útil cuando los síntomas son leves, progresivos o discordantes con la exploración inicial.

La prioridad terapéutica en el traumatismo laríngeo es garantizar una vía aérea segura. La presencia de estridor, dificultad respiratoria, enfisema subcutáneo progresivo, hematoma expansivo, deformidad laríngea, hemoptisis, deterioro de la voz o alteración de la anatomía cervical obliga a valorar de forma urgente la necesidad de intervención sobre la vía aérea^7,10. En muchos pacientes con lesión laríngea significativa, la traqueotomía con el paciente despierto se prefiere a la intubación orotraqueal, ya que la intubación puede agravar una fractura inestable, desplazar fragmentos o convertir una lesión parcial en una obstrucción completa^7,9. No obstante, la decisión debe individualizarse según la estabilidad respiratoria, la disponibilidad de especialistas y la experiencia del equipo.

Los sistemas de clasificación, como el de Schaefer-Fuhrman, ayudan a ordenar la gravedad y orientar el tratamiento, pero no sustituyen el juicio clínico. Las lesiones menores, con vía aérea estable, mucosa íntegra o laceraciones leves, movilidad cordal conservada y ausencia de desplazamiento relevante, pueden manejarse con observación estrecha, reposo vocal, analgesia, medidas antiedema y reevaluación endoscópica^6,7. Por el contrario, las fracturas desplazadas, conminutas o inestables, la exposición de cartílago, las laceraciones mucosas significativas, la disrupción de la comisura anterior, la parálisis cordal bilateral o el deterioro de la vía aérea suelen requerir exploración quirúrgica, reparación mucosa, reducción abierta y fijación interna, y en ocasiones stent endolaríngeo temporal^8,9.

La indicación quirúrgica en las fracturas del cartílago tiroides continúa siendo un punto de debate. La literatura clásica ha defendido la reparación temprana de las fracturas desplazadas para restaurar el marco laríngeo y optimizar los resultados de voz, respiración y deglución⁷. Sin embargo, series recientes señalan que algunos traumatismos laríngeos graves, especialmente penetrantes, pueden evolucionar con buenos resultados funcionales sin reducción abierta y fijación interna, siempre que exista selección adecuada del paciente y seguimiento experto¹⁴. Esta variabilidad se explica, en parte, por la baja incidencia de estas lesiones, la heterogeneidad de los mecanismos traumáticos y la escasez de estudios comparativos de alta calidad¹⁵.

En los casos presentados, la decisión conservadora se apoyó en la ausencia de estridor, la saturación de oxígeno conservada, la permeabilidad glótica, la movilidad cordal y la posibilidad de observación hospitalaria con reevaluación endoscópica. El primer caso fue radiológicamente más complejo por la afectación concomitante del cricoides y el hioides, así como por el hematoma hemilaríngeo con estenosis regional, sin embargo, el seguimiento estrecho permitió confirmar mejoría clínica y endoscópica. El segundo caso presentaba una fractura desplazada del hemicartílago tiroideo izquierdo, pero con vía aérea de calibre conservado y exploración endoscópica relativamente limitada a edema de la banda ventricular izquierda.

La edad y el grado de calcificación del cartílago laríngeo también influyen en el patrón de lesión. En adultos, la osificación cartilaginosa facilita la identificación de líneas de fractura en la TC, mientras que en la población pediátrica el cartílago es más elástico y menos calcificado. En niños, la exploración física y la endoscopia cobran una importancia especial, ya que se ha descrito una tasa relevante de falsos negativos en TC cuando existen hallazgos clínicos sugerentes¹³. Aunque los pacientes descritos son adultos, este dato subraya que la imagen debe interpretarse siempre en conjunto con la clínica y la exploración endolaríngea.

El seguimiento posterior es imprescindible. Las complicaciones tardías incluyen disfonía persistente, granulomas, estenosis laríngea, alteraciones de la movilidad cordal, disfagia, aspiración y necesidad de rehabilitación foniátrica o deglutoria^3,10. La recuperación funcional depende de la gravedad inicial, la rapidez de reconocimiento, la estabilidad del marco laríngeo y la correcta indicación de tratamiento conservador o quirúrgico. La intervención temprana, cuando está indicada, se asocia a mejores resultados funcionales y menor riesgo de secuelas^7,15.

CONCLUSIONES

Las fracturas del cartílago tiroides tras traumatismo cervical son lesiones infrecuentes, pero potencialmente graves. La presentación clínica puede ser sutil y la radiografía simple no permite descartarlas. La TC cervical y la fibrolaringoscopia flexible deben considerarse pruebas complementarias en pacientes estables con disfonía, dolor cervical anterior, odinofagia, hematoma, disnea o sospecha de alteración del esqueleto laríngeo.

La vía aérea es la prioridad absoluta. La ausencia de estridor y la permeabilidad glótica pueden permitir un manejo conservador en casos seleccionados, siempre que exista ingreso, vigilancia estrecha y reevaluación endoscópica. Las fracturas desplazadas o asociadas a lesión mucosa significativa requieren valoración individualizada y, en muchos casos, reparación quirúrgica precoz. Los dos casos presentados muestran que la observación hospitalaria puede ser segura cuando la vía aérea permanece estable y la evolución clínica es favorable.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los casos se presentan de forma anonimizada, sin datos identificativos directos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

FINANCIACIÓN

El presente trabajo no ha recibido financiación externa.

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