Actualización sobre la cura local de quemaduras de tipo menor

20 marzo 2023

AUTORES

  1. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS María de Huerva.
  2. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
  3. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Fuente Norte.
  4. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.
  5. María Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS San José Centro.
  6. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Seminario.

 

RESUMEN

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.

Existe una gran prevalencia de quemaduras que pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Se trata de quemaduras menores en las que el/la enfermero/a es la figura principal para su abordaje.

Hoy en día, encontramos diferentes alternativas para su cura local (apósitos, cremas…), por lo que es importante saber clasificarlas y analizar las características de las mismas para conocer cuándo usar unas u otras, ya que al final se trata de individualizar el tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, clasificación, enfermería, curas, apósitos.

ABSTRACT

Burns are the result of a physical or chemical trauma that induces the denaturation of tissue proteins, producing from a slight affectation of the superficial integument to the total destruction of the tissues involved.

There is a high prevalence of burns that can be treated on an outpatient basis. These are minor burns in which the nurse is the main figure for their approach.

Nowadays, we find different alternatives for your local cure (dressings, creams…), so it is important to know how to classify them and analyze their characteristics to know when to use one or the other, since in the end it is about individualizing the treatment.

KEY WORDS

Burns, classification, nursing, cures, dressings.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras componen una patología habitual con alta morbimortalidad. Anualmente la OMS estima que mueren 195 mil personas en el mundo por quemaduras. El proceso de las lesiones por quemaduras se orienta en un manejo tópico, desde hace mucho tiempo se han manejado múltiples modalidades terapéuticas1.

En España se calcula que anualmente se ven afectadas por quemaduras cerca de 144.000 personas, de las cuales tan solo entre el 5-15% precisan de atención hospitalaria. El porcentaje restante puede ser tratado ambulatoriamente, ello quiere decir que se trata de quemaduras menores2.

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia, y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección3.

La/el enfermera/o se ha identificado como una figura clave en todo lo relacionado con las quemaduras en la población. Presenta una posición privilegiada para fomentar la prevención, gestionar las curas (materiales y técnicas) y garantizar unos cuidados post-quemadura adecuados, además de detectar la aparición de signos de mala evolución e incluso lesiones malignas4.

Actualmente, en la práctica clínica se pueden encontrar actuaciones desechadas por las últimas evidencias. El binomio quemadura-sulfadiazina argéntica y la controversia entre desbridar o no las flictenas son dos ejemplos significativos donde las últimas evidencias todavía no han llegado a tener el alcance deseado2.

Con ello, se plantea una revisión bibliográfica con el objetivo de identificar el papel de la enfermera/o y las últimas evidencias científicas sobre los cuidados necesarios para el abordaje local de las quemaduras menores2.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica en el periodo comprendido entre 2018 y 2023, es decir, los últimos 5 años, con el objetivo de que se trate de encontrar información lo más actualizada posible.

Se utilizan bases de datos tales como Pubmed y Cuiden, y se seleccionan un total de 7 artículos.

DESARROLLO

Las quemaduras se clasifican según profundidad en tres grupos:

  • Quemaduras de primer grado: son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel. Generalmente están asociadas con las quemaduras del sol3,5.
  • Quemadura de segundo grado: ocurre cuando se quema la segunda capa de piel (dermis). Las dividimos en superficiales (dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar, con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente, son también dolorosas y de aspecto rosáceo) o profundas (la afectación llega hasta la dermis reticular, hay presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto pálido y moteado y se produce hipoalgesia o hiperalgesia3,5.
  • Quemadura de tercer grado: no son quemaduras leves y deben ser evaluadas y tratadas por un proveedor de atención médica de inmediato. Una quemadura de tercer grado es una quemadura muy grave que involucra todas las capas de la piel y puede causar daño tisular permanente. La piel puede parecer ser carbonizada, ennegrecida o blanca. La textura de la piel puede ser muy seca o coriácea. El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes3,5.

 

La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia para el pronóstico, junto con la localización y el grado de profundidad. Para calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ), los métodos más conocidos son:

  • La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en adultos. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor, utilizando la regla de Lund-Browder3.
  • Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona afectada, equivale al 1% de la superficie corporal, se puede utilizar en cualquier edad. Se superpone la mano del paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo aproximado3.

 

Consideramos quemadura menor aquella que tras ser valorada por personal sanitario se ha determinado que no implica un riesgo medio ni alto de complicaciones agudas siendo clasificada como de baja gravedad2. Como criterios específicos serían3:

  • 15% de SCQ o menos de primer o segundo grado en adultos.
  • 10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños.
  • 2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).

 

Una vez identificados los tipos de quemaduras, nos interesa saber el cuidado local que precisan las quemaduras menores.

En primer lugar, se debe priorizar el minimizar la exposición al agente causal a fin de frenar su acción. Una vez retirado al paciente del entorno hostil, si es posible y no se pone en riesgo la integridad de quien asiste, se retirará la ropa y demás elementos que cubran la zona quemada salvo si estuviesen muy adheridos a la piel. Después se procederá a la refrigeración de la quemadura: lo ideal son los apósitos de gel de agua, en caso de no disponer de los mismos estará indicada la irrigación, cobertura con gasas empapadas o si es posible inmersión, con suero fisiológico (SF) o agua potable de la zona quemada durante 20-30 minutos. De esta forma se perseguirá la eliminación del agente causal, la inhibición de sustancias proinflamatorias y la analgesia. El líquido estará a temperatura ambiente a fin de evitar la vasoconstricción secundaria al frío que incrementa el daño producido por la quemadura. Posteriormente se secará sin frotar2.

Tras estas medidas se realizará la valoración sistematizada para identificar la gravedad de la lesión2.

En cuanto a la retirada de flictenas: por una parte se postula la terapia conservadora, la cual expone que se han de mantener íntegras con la finalidad de que se reabsorben. Y nada mejor que la propia piel para proteger frente a la contaminación y el dolor. En los casos en que la ampolla limite la funcionalidad, ésta ha de ser puncionada pero siempre conservando la propia piel cubriendo la herida2.

En el otro extremo se encuentra el planteamiento que aboga por el desbridamiento. El exudado contiene sustancias proinflamatorias que junto con la presión que ejerce sobre las estructuras colindantes genera una zona de éxtasis vascular, derivando en la profundización de la lesión con el consiguiente aumento del dolor. La piel que recubre las flictenas es porosa a los microorganismos y dificulta el paso de los tratamientos tópicos al lecho de la lesión además de no permitir una correcta valoración de la quemadura. El líquido que contiene, al ser rico en proteínas se convierte en un buen medio de cultivo para los microorganismos. Si se punciona la flictena en un entorno aséptico controlado manteniendo una técnica estéril se garantiza la no infección, todo lo contrario al riesgo que supone que la ampolla se rompa en un entorno contaminado2.

En cuanto a la elección de qué tratamiento elegimos para las curas locales, encontramos varias opciones.

La sulfadiazina de plata: es una crema soluble en agua que contiene un 1% de sulfadiazina. Estudios comparativos retrospectivos en seres humanos con quemaduras de segundo y tercer grado han demostrado que su uso se asocia con menos invasión bacteriana de la herida por quemadura, tasas de infección reducidas y menor mortalidad. Los inconvenientes del uso de la sulfadiazina incluyen hipersensibilidad cutánea al compuesto en una minoría de pacientes, resistencia microbiana, formación de un exudado de color blanco amarillento, denominado pseudoescara, en la superficie de la herida, e incluso toxicidad renal, hepática y leucopenia cuando se utiliza este tratamiento durante un tiempo prolongado. Finalmente, la sulfadiazina de plata debe reaplicarse más de una vez al día, lo que tiene implicaciones para la comodidad del paciente y para los recursos y costes6,7.

En las quemaduras de 2º grado superficial, sin riesgo de infección, no se necesita del uso de agentes tópicos antimicrobianos, porque no existe un estudio que demuestre perfecta eficacia de estos productos frente a otros. Además, muchos antimicrobianos tópicos son citotóxicos para los queratinocitos y los fibroblastos y pueden afectar a la cicatrización de las heridas1,6.

Por otro lado, sí que existen estudios recientes que demuestran una mejor evolución, menor coste y menor incidencia de infección cuando se utilizan apósitos idóneos de propiciar una cura en ambiente húmedo al lecho de la herida: desde una gasa vaselinada, películas plásticas transparentes u otros. Se debe evitar la adherencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas1,6.

Los apósitos de miel (de uso sanitario) han obtenido muy buenos resultados en numerosos estudios por su efecto estimulante de la cicatrización, aunque sus efectos sobre el control de la infección han sido cuestionados2.

En cuanto a apósitos hidrocoloides, ofrecen protección sobre los microbios y otros contaminantes, mantiene el ambiente húmedo, se conserva el efecto para limpiar la herida, son impermeables por lo que le permite al paciente ducharse con él, y es de fácil aplicación. Cuando existen quemaduras superficiales, se sugiere su utilización una vez eliminadas las flictenas y el tejido desvitalizado, si se predicen cambios frecuentes o en el caso de pacientes en edad pediátrica, se realiza la cura cada 24-48 horas si el apósito se mantiene limpio1.

Apósitos de plata: la plata es un antimicrobiano tópico de amplio espectro, con poca resistencia bacteriana. No existe evidencia sobre qué apósito de plata es mejor, por lo que se elegirán en función de las características de la herida. Su objetivo de tratamiento es reducir la carga microbiana de la herida, tratar la infección local y prevenir la diseminación sistemática. Están recomendados en heridas con infección ya establecida o cuando hay una carga microbiana excesiva y se emplean durante períodos cortos, de unas 2 semanas, antes de una nueva evaluación. Poseen escasos efectos secundarios relacionados con el grado de sensibilización del paciente a alguno de sus componentes. Como inconveniente tienen la dificultad para adaptarse a diferentes zonas (cara, manos, pies, región perianal) y en lesiones extensas2,3.

El uso de hidrogeles o apósitos de espuma tienen buena efectividad. Se obtienen buenos resultados clínicos con los apósitos de espuma de poliuretano sin plata. En otros estudios se propone una secuencia de uso de apósitos: en la primera fase de la cicatrización se usaría un apósito de alginato y posteriormente al llegar a la fase de granulación se cambiaría a mallas de poliéster hidrófobo4.

En la actualidad no existen diferencias estadísticamente significativas sobre la efectividad clínica de un tipo de apósito sobre otro para la cura de estas quemaduras, por lo que el tipo de apósito debe establecerse de manera individualizada según las características y la valoración de cada lesión: profundidad, extensión, localización, riesgo de infección, fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad, dolor y signos de infección, pauta de curas posibles y características del paciente. Los apósitos disminuyen el dolor, actúan como barrera contra las infecciones, absorben el exudado y promueven la cicatrización3,6.

Resultados de efectividad clínica: el tiempo medio de cicatrización de las quemaduras de 1º grado es de 5,33 días. La cicatrización puede ser espontánea. En las quemaduras de 2º grado, tratadas con una correcta limpieza de la herida, desbridamiento de ampollas y SAg, el tiempo medio de cicatrización es de 16,11 días. Con el tratamiento basado en cura en ambiente húmedo mediante la utilización de apósitos, el tiempo medio de cicatrización es 19,18 días7.

Resultados sobre los efectos secundarios: en la mayoría de los artículos estudiados existe unanimidad en que la SAg es la que presenta múltiples efectos secundarios. El mayor efecto adverso que se repite en los diferentes estudios es que el uso de este tratamiento puede causar microorganismos resistentes. Pero también muestran otros efectos adversos, como que este tratamiento puede añadir peso a la herida decolorándola, dificultar su evaluación por la decoloración y retrasar la cicatrización a causa de los cambios constantes. También se muestra cómo el uso mantenido de la SAg puede provocar toxicidad renal, hepática y leucopenia7.

CONCLUSIONES

  • Según las últimas evidencias, la/el enfermera/o es una figura clave y está capacitada/o para la prevención y tratamiento de las quemaduras menores2.
  • En general, se recomienda dejar intacta la ampolla si se trata de pequeñas ampollas no tensas y retirarlas en caso de que se trate de ampollas más grandes o estén en zonas con probabilidad de que se abran solas, tales como articulaciones, dedos y manos, plantas de los pies5.
  • El tratamiento de las quemaduras de 2.º grado es variable y amplio. Hay estudios que muestran un protocolo instaurado para el tratamiento y otros muestran diferentes alternativas dependiendo de las características de las heridas. En el análisis de los tratamientos utilizados, el que con mayor medida se repite para su aplicación es la SAg, a pesar de que hay autores que, aunque proponen su utilización, conocen sus múltiples efectos secundarios (de los tratamientos expuestos anteriormente, el que causa más efectos secundarios es la SAg,). Desde la creación de la cura en ambiente húmedo, mediante la utilización de apósitos que controlen el exudado de la herida, este tratamiento se ha extendido y es uno de los más utilizados para la curación de estas afecciones, proponiendo tratamientos antimicrobianos sólo en las heridas infectadas, con la obtención de buenos resultados en cuanto cicatrización y sin causar efectos secundarios, por lo que aportan beneficios respecto al coste-efectividad7.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. González Suárez B. Abordaje enfermero de quemaduras menores. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2021 Febrero; 9 (1): 6-1.
  3. Pérez Boluda MT, Martínez Torreblanca P, Pérez Santos L, Cañadas Núñez F. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Servicio Andaluz de Salud; 2018.
  4. Arjona EV, Miguel PF-U, Manzano EML. Tratamiento de quemaduras en atención primaria. Paraninfo Digital [Internet]. 2020 Nov 13; e32058de32058d. Disponible en: http://ciberindex.com/index.php/pd/article/view/e32058d
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  6. Miranda Altamirano Ariel. Uso de apósitos en quemaduras. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2020; 46 (Suppl 1): 31-38. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922020000200008&lng=es.
  7. Rocío Jiménez, R; García, FP. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria. Gerokomos [Internet] 2018; 29(1): 45-51. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000100045&lng=es.

 

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