Actualización sobre prevención y tratamiento de lesiones por presión

AUTORES

1. Elisabet Galvez Muñoz. Enfermera. Hospital Enfermera Isabel Zendal. Madrid, España.
2. Irene Candeal Marañón. Enfermera. Centro de Salud Canillejas. Madrid, España.
3. Jhuliana Natali Lapo Lapo. Enfermera. Hospital Enfermera Isabel Zendal. Madrid, España.

 

RESUMEN

Las lesiones por presión (LPP) constituyen un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, al impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y al aumento de la morbilidad hospitalaria. Este trabajo monográfico aborda la clasificación, los factores de riesgo, las principales estrategias de prevención y las actualizaciones en el tratamiento de las LPP en el entorno hospitalario.

Se revisan las escalas de valoración del riesgo, el manejo del dolor, el abordaje multidisciplinar y la utilización de productos específicos en la cura en ambiente húmedo. Asimismo, se destaca la importancia del registro sistemático y de la educación a pacientes y cuidadores como medidas fundamentales para prevenir complicaciones.

La evidencia científica disponible demuestra que hasta el 95% de las LPP son evitables, lo que refuerza la necesidad de aplicar protocolos estructurados basados en la evidencia. Este trabajo pretende servir como guía práctica para el personal sanitario, promoviendo cuidados de calidad y contribuyendo a reducir la incidencia de estas lesiones.

PALABRAS CLAVE

Lesiones por presión, prevención, tratamiento, cuidados de enfermería, hospitalización.

ABSTRACT

Pressure injuries (PI) are a major public health problem due to their high prevalence, their negative impact on patients’ quality of life, and their association with increased hospital morbidity. This monographic work addresses the classification, risk factors, main prevention strategies, and recent updates in the treatment of PI within the hospital setting.

Risk assessment scales, pain management, multidisciplinary approaches, and the use of specific products for moist wound healing are reviewed. Likewise, the importance of systematic documentation and patient and caregiver education is highlighted as key measures to prevent complications.

Current scientific evidence shows that up to 95% of PI are preventable, reinforcing the need for structured, evidence-based protocols. This work aims to serve as a practical guide for healthcare professionals, promoting high-quality care and contributing to the reduction of PI incidence.

KEY WORDS

Pressure injuries, prevention, treatment, nursing care, hospitalization.

INTRODUCCIÓN

El Panel Europeo de Expertos en Lesiones por Presión (EPUAP) y el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) definen las lesiones por presión (LPP) como “lesiones en la piel y en los tejidos subyacentes causadas por isquemia secundaria a la presión prolongada, la fricción o el cizallamiento entre una prominencia ósea y los tejidos circundantes”.

En España, las LPP representan un importante problema de salud pública, no solo por su elevada prevalencia, sino también por sus repercusiones clínicas, sociales y económicas. Estas lesiones deterioran la calidad de vida de los pacientes, familiares y cuidadores, prolongan la estancia hospitalaria, aumentan el gasto en material sanitario y generan una sobrecarga en el personal de enfermería. Se estima que el 72,2% de las LPP son de origen nosocomial, con frecuencia se presentan una o dos lesiones por paciente, y constituyen la primera causa de efectos adversos asociados a la hospitalización¹.

La literatura científica señala que hasta un 95% de las LPP son evitables mediante estrategias adecuadas de prevención, la coordinación asistencial, la aplicación de protocolos de tratamiento basados en la evidencia y un registro sistemático de las lesiones². Los estudios también reflejan un predominio en varones y una estrecha relación con la edad avanzada, ya que alrededor del 75% de los pacientes con LPP tienen más de 72 años, especialmente aquellos con movilidad reducida. La prevalencia hospitalaria oscila entre un 5% y un 15%, alcanzando cifras mayores en unidades de larga estancia.

A pesar del progresivo envejecimiento de la población, la implementación de intervenciones multidisciplinares ha permitido mantener tasas de prevalencia relativamente estables. No obstante, la identificación temprana de las LPP, junto con un adecuado registro y plan de cuidados estandarizado, sigue siendo esencial para mejorar la seguridad del paciente y la calidad asistencial³.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Actualizar los conocimientos sobre la clasificación, prevención y tratamiento de las lesiones por presión en el ámbito hospitalario, con el fin de proporcionar una guía práctica para los profesionales sanitarios.

Objetivos específicos:

1. Revisar la clasificación actual de las lesiones por presión y sus principales factores de riesgo en el paciente hospitalizado.
2. Describir las estrategias de prevención recomendadas, incluyendo la valoración del riesgo, los cuidados de enfermería y la intervención multidisciplinar.
3. Analizar las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de las lesiones por presión, con énfasis en la cura en ambiente húmedo y el uso de apósitos avanzados.
4. Destacar la importancia del registro clínico sistemático y de la educación a pacientes y cuidadores como herramientas fundamentales en la prevención y el manejo de estas lesiones.
5. Promover la aplicación de protocolos estructurados basados en la evidencia científica que contribuyan a mejorar la calidad asistencial y a reducir la incidencia de lesiones por presión en el entorno hospitalario.

 

METODOLOGÍA

Se trata de un trabajo monográfico de revisión narrativa sobre la prevención y el tratamiento de las lesiones por presión en el ámbito hospitalario.

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scielo, Dialnet, CINAHL y Google Académico, además de documentos publicados por organismos de referencia como el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) y la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).

La estrategia de búsqueda combinó descriptores DeCS/MeSH en español e inglés, empleando términos como: “lesiones por presión” (pressure injuries), “úlceras por presión” (pressure ulcers), “prevención” (prevention), “tratamiento” (treatment), “cuidados de enfermería” (nursing care), “hospitalización” (hospitalization), unidos mediante operadores booleanos AND y OR.

Periodo de búsqueda: se priorizaron los artículos publicados en los últimos cinco años (2019–2025). No obstante, también se incluyeron trabajos de años anteriores por su relevancia y contribución significativa a la comprensión del tema.

Criterios de inclusión:

• Artículos originales, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica, protocolos y documentos técnicos relacionados con las LPP.
• Publicaciones en español o inglés.
• Estudios en población adulta hospitalizada.
• Trabajos disponibles en texto completo.

 

Criterios de exclusión:

• Estudios duplicados.
• Trabajos en población pediátrica.
• Publicaciones sin relevancia directa con la prevención o el tratamiento de las LPP.

 

Tras la búsqueda inicial, se seleccionaron las publicaciones más recientes y relevantes, priorizando aquellas basadas en evidencia científica sólida y con aplicación práctica en el contexto hospitalario.

DESARROLLO

Clasificación de las lesiones por presión:

En términos generales, la presión tisular media se cifra entre los 16-33 mmHg. Si se ejercen presiones superiores sobre un área determinada durante un tiempo prolongado, se desencadena un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su consiguiente necrosis.

En la formación de las LPP tiene más relevancia la continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo.

Las LPP se clasifican en diferentes estadios según la profundidad y gravedad de la lesión. Esta clasificación es útil para determinar el tratamiento adecuado y evaluar la evolución de la herida.

Según el grado de afectación tisular, las LPP se pueden clasificar de la siguiente manera:

Estadio I: Se aprecia una epidermis íntegra con eritema no blanqueante ante la presión, que en la mayoría de ocasiones suele aparecer en zonas con prominencia ósea.

La piel presenta enrojecimiento que no desaparece al aplicar presión, indicando daño inicial.

En ocasiones pueden presentar una zona más dolorosa, suave, caliente o fría en referencia a otras zonas del cuerpo^4,5,6.

Estadio II: Pérdida del espesor parcial de la piel que afecta a la epidermis y/o dermis. La LPP es superficial y se manifiesta como una abrasión o flictena o como una lesión abierta, poco profunda y con un lecho de la herida rojo/rosado con ausencia de esfacelos.

Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo, puede extenderse hacia capas más profundas, pero sin llegar a afectar la fascia subyacente. Presenta bordes definidos. Además, puede haber un proceso necrótico, presencia de esfacelos y cavitaciones o tunelizaciones^1,6,7.

Estadio IV: Pérdida total del espesor de la piel donde hay estructuras nobles visibles como músculos, huesos o estructuras de soporte. Como en las LPP de grado III, puede haber presencia de esfacelos, tejido necrótico, así como cavitaciones y tunelizaciones. En esta categoría puede darse con bastante frecuencia osteomielitis u osteítis.

Además de estos estadios, se reconocen otras categorías:

• Lesión por presión no clasificable: Dentro de esta categoría se deben incluir las LPP que presenten pérdida de espesor de los tejidos donde se desconozca la profundidad real de la lesión por presencia de esfacelos o tejido necrótico. Una vez retirado este tejido no viable, se podrá realizar una valoración de la profundidad real y establecer su categoría.
• Lesión por presión de tejido profundo: Lesiones en áreas localizadas de color púrpura oscuro o marrón en la piel, que pueden estar acompañadas de una ampolla llena de sangre. Estas lesiones mantienen la continuidad de la piel, pero los tejidos por debajo se han visto afectados. Además, pueden progresar rápidamente a una LPP de estadio III o IV⁸. Durante el proceso de curación, estas lesiones no retroceden a estadios previos, es decir, si una LPP estadio IV que implica daño en tejidos profundos como músculos o huesos presenta una mejora progresiva, no desciende a estadio III durante su recuperación, sino que conserva su grado.

 

Es fundamental monitorear la evolución de la lesión, evaluando diferentes parámetros (la disminución del exudado, la reducción del tamaño de la herida y la mejora en el tejido del lecho de la herida). Para ello es muy útil una escala de valoración denominada «Escala Push´´, la cual valora tres parámetros fundamentales:

1. Evaluación del tamaño de la lesión (superficie): Expresada en centímetros cuadrados. Se mide la longitud y el ancho de la úlcera y se multiplica para obtener el área total (área = longitud × anchura).
2. Cantidad de exudado: Se debe estimar tras retirar el apósito y antes de aplicar cualquier agente tópico a la úlcera. Se clasifica en una escala de 0 a 3, donde 0 indica sin exudado y 3 representa exudado abundante.
3. Tipo de tejido en el lecho de la herida: Se puntúa de 0 a 4, considerando tejido necrótico (puntuación de 4), tejido esfacelado (puntuación 3), tejido de granulación (puntuación 2), epitelial o cerrado (puntuación 1).

 

Cada uno de estos parámetros se puntúa individualmente, y la suma total proporciona una puntuación global que varía de 0 (lesión completamente cicatrizada) a 17 (lesión en estado más crítico). La presencia de una puntuación más baja indica una mejoría de la cicatrización de la lesión^9,10,16.

Principales factores que contribuyen al desarrollo de las lesiones por presión

Los factores de riesgo que llevan al desarrollo de una lesión por presión se pueden diferenciar en dos grupos principales⁷:

1. Factores intrínsecos: son aquellos que no pueden evitarse fácilmente ya que dependen del propio paciente, como son: la condición física, el estado mental y nivel de conciencia, actividad, movilidad, incontinencia urinaria y/o fecal, desnutrición/deshidratación, enfermedades (diabetes, anemia, alteraciones respiratorias o circulatorias, trastornos inmunológicos), así como deficiencias sensitivas y/o motoras.
2. Factores extrínsecos: en este grupo se incluyen aquellos factores que inciden sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparición de una LPP si se mantienen en el tiempo. Entre ellos cabe destacar:

• Presión: se refiere a la fuerza que incide de manera perpendicular a la piel teniendo como consecuencia un aplastamiento tisular entre dos planos, uno de ellos pertenece al paciente y el otro es externo al mismo.
• Fricción: consiste en la fuerza que actúa de forma tangencial a la piel y que se forma como consecuencia del roce con una superficie por movimiento, arrastre o tracción.
• Cizallamiento: en este caso se hace referencia a las fuerzas tangenciales que combinan los efectos de presión y fricción ejercidas en sentido opuesto al desplazamiento del paciente sobre un plano^11,12.

 

Además de los factores mencionados anteriormente, cabe destacar otros aspectos relacionados con el profesional que también suponen un papel relevante como son: la falta de conocimiento sobre prevención y actualización de lesiones por presión, la calidad de los cuidados, así como la falta de protocolos ¹¹.

Prevención de lesiones por presión:

El papel activo del personal de enfermería es fundamental para la prevención de LPP mediante el empleo de medidas que pueden reducir significativamente la aparición de estas y por consiguiente mejorar la calidad de vida del paciente y la familia y reducir el coste sanitario.

Entre los aspectos más importantes, se destacan los siguientes:

1. Valoración íntegra del paciente: se valorará la piel del paciente desde la cabeza hasta los pies, de manera sistemática en cada uno de los turnos.
2. Movilización: iniciar precozmente y de manera correcta los cambios posturales, así como los traslados y dispositivos para reducir la fricción y cizalla.
3. Higiene: en este caso será de gran importancia evitar el agua muy caliente; minimizar la fricción y presión de la piel durante el aseo; asegurar una correcta hidratación de la piel; evitar el uso de colonias y alcoholes; y cambios de pañales cada vez que sea necesario.
4. Nutrición: Un buen soporte nutricional y una correcta hidratación están directamente relacionados con un mejor proceso de cicatrización (durante el tratamiento de LPP) y con el mantenimiento de la piel íntegra (prevención LPP).

 

Está ampliamente demostrado que durante el ingreso hospitalario aumenta significativamente el riesgo de desnutrición, lo que se traduce en un aumento del riesgo de aparición de LPP.

Será importante realizar una escala de valoración nutricional por parte de enfermería al ingreso y revisarla periódicamente para valorar la necesidad de introducir algún soporte nutricional.

Además, lo más completo y preciso es el control nutricional que se basa en la determinación de albumina, colesterol total y linfocitos absolutos que ofrece una elevada sensibilidad en el cribado de desnutrición¹³.

Es imprescindible hacer una adecuada valoración de la boca del paciente para asegurar unas condiciones óptimas y que de este modo pueda ingerir correctamente los alimentos.

Una mala higiene puede dar lugar a presencia de gérmenes, aumentar la posibilidad de desencadenar una infección respiratoria como consecuencia de una aspiración, problemas de deglución y un déficit en su nutrición diaria.

Protección de zonas de riesgo:

• Empleo de apósitos especiales que ayuden a la disminución de la presión en zonas óseas.
• Colocar soporte en pantorrillas y espinillas (según la posición en la que se encuentre el paciente), intentando mantenerlo siempre en ángulo recto con la pierna.
• Utilización de Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO): Como su propio nombre indica, son ácidos a los que se les ha añadido oxígeno, lo que conlleva una serie de beneficios como el aumento de la tonicidad cutánea, la mejora de la microcirculación, la protección frente a la deshidratación de la piel y mecanismos de fricción, disminución de la fragilidad cutánea y renovación de células epidérmicas.

 

Numerosos estudios han demostrado la eficacia de los AGHO en la prevención de LPP, siendo más efectivos que otros tratamientos como cremas grasas. De ahí radica la importancia de incluirlo en el día a día para reducir el riesgo de desarrollar estas lesiones.

Existen dos presentaciones del producto:

• AGHO en solución: Indicado en la prevención y tratamiento de lesiones superficiales o etapas iniciales (LPP I) cuando se precisa de una acción rápida y de una penetración más profunda de los activos en la piel lesionada. Ejemplo: Novamed o Corpitol.
• AGHO en emulsión: Indicado para la prevención de LPP en extremidades inferiores y el tratamiento de estas en sus categorías tempranas (Grado I-II). Son capaces de aportar oxígeno de forma prolongada, creando un ambiente húmedo. Ejemplo: Mepentol.

 

No se han descrito contraindicaciones con respecto a este producto, aunque se recomienda su utilización sobre piel íntegra o en estadio II cuando nos referimos a AGHO en emulsión.

Su aplicación está indicada sólo en los puntos de apoyo, dos o tres veces al día sobre las zonas de riesgo y extender el producto suavemente hasta su total absorción.

Empleo de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP): Incluyen todo aquel dispositivo o superficie que redistribuye la presión y que además aporte otras funciones que sean terapéuticas para el paciente^11,12.

Aquí vamos a destacar las siguientes:

Cojín neumático de asiento y de aire alternante: Es un producto diseñado para pacientes con movilidad reducida. Su función es contribuir a la prevención en cuanto a la formación de LPP, pero no como tratamiento para curar, por lo que generalmente su indicación recae en paciente con una LPP en estadio I o II.

Existen diversos tipos, que se ajustan a las necesidades del paciente, de distintos materiales y formas. Estos cojines reparten el peso, y por tanto la presión.

Se deben usar en todos los pacientes de riesgo durante la sedestación¹².

Almohadas y cuñas: se emplean para liberar presión en prominencias óseas, así como en dispositivos sanitarios, repartir el peso del paciente y mantener una correcta postura. Se pueden usar tanto en la cama como cuando el paciente está sentado.

ESCALAS DE VALORACIÓN DE LESIONES POR PRESIÓN:

Las escalas de valoración de riesgo de LPP son un instrumento objetivo clave de cribaje diseñadas para facilitar la identificación de los pacientes con riesgo potencial de desarrollar LPP.

Su uso sistemático permite mejorar la calidad de los cuidados al paciente y debemos realizarlas de forma sistemática al ingreso y de manera periódica durante su estancia en el Hospital¹⁴.

Las escalas de valoración más utilizadas a nivel mundial son: el índice COMHON y la escala de Braden y Norton.

• El índice de COMHON: valora el riesgo que tiene un paciente encamado en una UCI. Fue diseñada para incluir otros riesgos específicos que no estaban incluidos en el resto de las escalas usadas en la actualidad.
• Escala de Braden: Valora 6 aspectos: Percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones. A cada aspecto se le da una puntuación del 1 al 4 (siendo el 1 lo más negativo) según el nivel de afectación que presente el paciente, excepto el aspecto de roce y peligro de lesiones el cual se puntúa de 1 a 3. Estimándose como riesgo bajo (15-16 puntos), riesgo moderado (13-14 puntos) y alto riesgo (< de 12 puntos).
• La Escala de Norton: valora el riesgo de presentar una LPP según 5 aspectos: Estado físico, incontinencia, movilidad, actividad y estado mental. Cada aspecto se puntúa del 1 al 4, siendo 1 el valor más negativo. Según la puntuación, su riesgo se clasifica: riesgo mínimo (15 a 20 puntos), riesgo evidente (12 a 14 puntos) y alto riesgo (< de 12 puntos).

 

MANEJO DEL DOLOR:

«El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión». Esta definición es una de las más aceptadas y difundidas por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

El dolor presenta una limitación a la hora de realizar ciertos procedimientos en nuestras curas (como el desbridamiento cortante). Por ello, el objetivo será controlar el dolor del paciente haciendo este proceso indoloro o con la mínima molestia posible.

Para su valoración existe la Escala Visual analógica (EVA). Esta permite medir la intensidad del dolor que presenta nuestro paciente. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, donde un extremo representa ausencia de dolor (0) y el extremo contrario, el dolor más intenso posible¹⁰. El paciente debe señalar el punto de la línea que corresponde con su nivel dolor, permitiendo a los profesionales de la salud evaluar la intensidad del dolor de manera subjetiva y cuantificable.

Por otra parte, para el control del dolor contamos con una herramienta muy útil: los anestésicos locales.

Éstos son fármacos capaces de lograr una pérdida de sensibilidad localizada y restringida de manera reversible, sin inducir una pérdida de conciencia ni de control central de las funciones vitales. Su principal objetivo es suprimir los impulsos nociceptivos. Su utilidad varía según la vía de administración, la técnica utilizada y de distintas indicaciones⁸. Algunos ejemplos son:

• Lidocaína 2%: Su aplicación tópica se lleva a cabo durante aproximadamente 30 minutos antes de la cura para lograr un nivel adecuado de analgesia.
• Pomada Emla: Es una crema anestésica compuesta por Lidocaína y Prilocaína cuya finalidad es aliviar el dolor. Su aplicación en piel está indicada antes de intervenciones menores o de procedimientos dermatológicos, así como para la limpieza o cualquier procedimiento en referencia a la cura de una lesión. Su uso y extensión están limitados, no debiendo usarse más de 60 gr (dos tubos) ni en un área superior a 600 centímetros cuadrados. Esta crema para poder ejercer su función deberá permanecer posterior a su aplicación de 30 minutos a una hora y máximo cinco horas. Se aplicará bajo un vendaje oclusivo y transparente. Previo a la cura se deberá retirar y comenzar el procedimiento sin demora¹⁹.

 

ABORDAJE DE LAS LESIONES POR PRESIÓN:

Al valorar a un paciente con heridas, la primera actuación profesional debe incluir una valoración global del conjunto de factores que afectan al paciente, teniendo en cuenta las particularidades de cada uno. Este enfoque holístico debe considerar tanto los factores intrínsecos, como los extrínsecos.

Una valoración exhaustiva permitirá individualizar los cuidados y, por lo tanto, mejorar los resultados en el proceso de curación. Además, se deberá realizar mediante unos criterios científicamente fundados y unificados de tal manera que se facilite la actuación, cuidados, registro y verificación de la evolución por parte de los diferentes profesionales de enfermería²⁰.

Etiología:

El abordaje de una herida debe comenzar siempre con una adecuada identificación de su origen. En este caso, la localización puede ofrecer pistas cruciales sobre su etiología²¹.

• En prominencias óseas: la principal causa es la presión prolongada sobre la piel, que interrumpe el flujo sanguíneo y daña los tejidos, dando lugar a la formación de una LPP.
• En pliegues cutáneos: como la zona inguinal, submamaria, genital, glúteos o axilas la principal causa es la humedad crónica. Esta humedad persistente en estas áreas puede ser provocada por la incontinencia urinaria o fecal, sudoración excesiva, o falta de higiene y/o medidas de secado adecuadas.
• En miembros inferiores: las lesiones en estas zonas suelen estar relacionadas con enfermedades arteriales periféricas (como la arterioesclerosis), o insuficiencia venosa crónica, lo que impide una circulación adecuada favoreciendo la aparición de heridas.
• En zonas del pie: especialmente en pacientes diabéticos, es importante considerar la neuropatía periférica, la enfermedad arterial periférica y factores de presión y humedad^21,22.

 

Diagnóstico diferencial:

En el siguiente paso será fundamental realizar un diagnóstico diferencial para confirmar la etiología de la lesión. Esto va a incluir una evaluación clínica y realización de pruebas diagnósticas como, por ejemplo: la palpación de pulsos periféricos, inspeccionar la piel, hacer una valoración nutricional, realizar escalas de riesgo, pruebas de imagen, vigilar signos de infección, etc.

En el caso de las LPP, la clasificación desde el grado I (enrojecimiento de la piel) hasta el grado IV (exposición ósea o muscular), es fundamental para establecer un tratamiento adecuado²³.

Tratamiento etiológico:

El tratamiento de la herida deberá enfocarse en la eliminación de los factores causales que contribuyen a su aparición.

En lesiones por presión, la principal estrategia de tratamiento es el alivio de la presión en la zona afectada. Esto implica el empleo de dispositivos de alivio de presión, como colchones y cojines antiescaras, y cambiar la posición del paciente de manera regular para evitar la presión continua sobre las prominencias óseas²³.

Valoración de la lesión:

Una valoración adecuada es fundamental para guiar el tratamiento y la prevención de complicaciones. En esta línea, los puntos clave que deben ser evaluados son los siguientes:

Tamaño de la lesión:

El tamaño de la LPP se mide en términos de longitud, anchura y profundidad siendo fundamental para determinar su gravedad y evolución. Esto nos va a indicar el avance o retroceso de la curación del proceso de una forma cuantitativa. La medición deberá hacerse utilizando una regla milimétrica o una plantilla específica, y deberá incluir tanto la parte visible como cualquier posible afectación profunda.

Piel perilesional:

La piel perilesional es aquella que rodea la lesión. Al ser una zona contigua a la LPP necesita de unos cuidados tan importantes como el cuidado de la misma lesión, ya que puede presentar problemas específicos.

Generalmente, las alteraciones que se producen en el área perilesional son originados por los adhesivos de los apósitos y por el exudado que retienen. Al valorar esta zona, se pueden encontrar diferentes características: Piel íntegra; Maceración; Ezcematización; Eritema; y Celulitis.

El uso de cremas emolientes y barreras protectoras reduce significativamente la tasa de infecciones y mejora el proceso de cicatrización²⁴.

Edema:

El edema o hinchazón en la lesión o tejidos adyacentes, puede indicar una inflamación excesiva o una infección subyacente. Este edema no solo afecta a la cicatrización, sino que también puede contribuir a una mayor presión de los tejidos circundantes empeorando la lesión. El control adecuado del edema mediante técnicas de elevación o el uso de apósitos específicos contribuye significativamente a la mejora de las lesiones por presión.

Bordes:

Los bordes de la LPP son un indicativo importante del proceso de curación. Cuando se presentan irregulares, elevados o con tejido necrosado pueden indicar una infección o falta de oxigenación adecuada en la zona afectada. Por ello, deben evaluarse de forma regular para detectar signos de deterioro y ajustar el tratamiento en consecuencia. La presencia de bordes bien definidos generalmente sugiere una respuesta positiva.

Dolor:

El tratamiento del dolor debe incluir tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas, como el control de la presión sobre la lesión y la aplicación de apósitos adecuados²⁵.

Exudado:

En la valoración del exudado, se deben tener en cuenta diferentes aspectos como: la cantidad, el color, la consistencia y el olor, por lo que un cambio en estas características será indicativo de un cambio en el estado de la herida o enfermedad concomitante.

En cuanto a la cantidad: Un exudado excesivo puede indicar signos de infección o inflamación, mientras que la ausencia o un exudado escaso puede sugerir una lesión seca o necrosis tisular.

El color nos proporcionará información fundamental sobre la existencia de una posible infección, así como de la presencia de fibrina, esfacelos, hematíes, etc. Se diferenciarán seis tipos:

1. Seroso (claro, ambarino): generalmente se considera «normal´´, pero también puede relacionarse con una infección por Staphylococcus Aureus o con la presencia de líquido procedente de una fístula urinaria o linfática.
2. Fibrinoso (turbio, lechoso o cremoso): puede ser indicativo de la presencia de fibrina.
3. Purulento (turbio, lechoso o cremoso): indica la presencia de leucocitos y bacterias consecuencia de un proceso infeccioso.
4. Sanguinolento o hemorrágico (rosado o rojizo): indica la presencia de eritrocitos, consecuencia de una lesión capilar. Suele ser frecuente tras desbridamiento cortante.
5. Verdoso: es indicativo de una infección bacteriana, normalmente por Pseudomona Aeruginosa.
6. Amarillento o marronoso: su presencia puede deberse a la existencia de esfacelos o material que procede que una fístula entérica o urinaria.
7. Gris o azulado: puede estar relacionado con la aplicación de apósitos que contienen plata sobre el lecho de la herida.

 

En cuanto a la consistencia, se diferenciará entre alta viscosidad cuando se trata de un exudado espeso y/o pegajoso (posiblemente relacionado con un contenido proteico elevado por una infección o proceso inflamatorio; material necrótico; fístula entérica o residuos por algún apósito o tratamiento tópico) y baja viscosidad cuando se trata de un exudado poco espeso o líquido (originado por un contenido proteico bajo; fístula urinaria, linfática o del espacio articular).

El olor del exudado no debe ser percibido cuando el proceso de curación sigue un transcurso normal. Sin embargo, cuando existe un olor fuerte o desagradable puede ser indicativo de: crecimiento bacteriano o infección, tejido necrótico, fístula entérica o urinaria. También es importante tener en cuenta que algunos apósitos, como por ejemplo los hidrocoloides, cuando entran en contacto con el exudado de la herida producen un olor característico^23,24,25.

Tejidos presentes en el lecho:

En el mismo lecho de una herida es frecuente encontrar varios tipos de tejidos, por ello es fundamental que en la valoración se identifiquen todos los tipos y cantidad presentes, para conseguir un abordaje correcto de la lesión. Podemos encontrar:

• Tejido cicatrizado o reepitelizado: la herida está completamente cubierta de nueva piel.
• Tejido epitelial: nuevo tejido o piel, con un aspecto brillante o rosado que puede crecer en los bordes de la herida o en islotes en la superficie de ésta.
• Granulación: tejido rosáceo o rojo con apariencia granular húmeda y brillante. Nos indica que la evolución de la herida está siendo favorable. En ocasiones, puede aparecer tejido de hipergranulación producido en contexto de una proliferación excesiva y patológica de tejido de granulación posiblemente relacionado con infección, traumatismo o la presencia de un cuerpo extraño.
• Esfacelo: tejido amarillo o blanquecino adherido al lecho de la herida en bandas de aspecto fibroso o bloques.
• Tejido necrótico: tejido oscuro, negro o marrón adherido fuertemente al lecho o a los bordes de la herida cuya presencia perjudica la evolución favorable de la lesión.
• Placa necrótica: tejido de color negro o marrón oscuro, de aspecto seco, compacto y duro. Actúa como apósito natural evitando la entrada de microorganismos externos. Si no presenta signos de infección se debe mantener con cura seca hasta su desprendimiento espontáneo.
• Biofilm: tejido de color amarillento-blanquecino de aspecto gelatinoso. Lo forman comunidades de microorganismos (bacterias y hongos) que colonizan la lesión, proliferando y creciendo de forma excesiva. Esto les permite resistir al sistema inmunológico y a los tratamientos antimicrobianos, dificultando la cicatrización ²⁵.
• Tejido adiposo: tiene un color amarillo brillante y una textura húmeda, con una apariencia saludable, organizada en pequeñas burbujas o cavidades llenas de grasa. Es importante eliminarlo y limpiarlo, especialmente si presenta un tono marrón, ya que, aunque es un tejido natural del cuerpo, al estar expuesto al ambiente exterior, puede ser invadido por bacterias.
• Tejidos nobles: se refiere a aquellas estructuras sanas propias del cuerpo, que en ocasiones pueden aparecer en el lecho de la herida. Las más comunes son: cápsula articular; tejido óseo; tendón; tejido muscular o paquetes vasculonerviosos. En todos los casos, estos tejidos deberán ser protegidos tanto de agresiones mecánicas como de agresiones químicas resultado del uso de productos de cura^24,25,26.

 

Tratamiento de la lesión: objetivo a corto plazo:

Consiste en establecer un objetivo a corto plazo, como puede ser: la limpieza; el control de la carga bacteriana; el control de la humedad o la promoción de la granulación. Teniendo en cuenta este objetivo se procederá a utilizar las técnicas y productos que permitan su ejecución.

Cura de la herida: técnicas y productos de cura:

Cura en ambiente húmedo:

La cura en ambiente húmedo (CAH) consiste en una técnica terapéutica que mantiene las condiciones fisiológicas y ambientales en el lecho de una lesión o herida crónica, similares a las de los tejidos subepidérmicos, favoreciendo así el proceso de cicatrización.

Los apósitos utilizados en la CAH, como los de hidrocoloides, favorecen la limpieza, el desbridamiento y la formación de tejido de granulación, creando un medio húmedo permanente capaz de estimular la migración epitelial y, por consiguiente, la curación de la herida²⁷.

Elección de un apósito:

Un apósito es un producto que cubre, protege y aísla la lesión de factores externos perjudiciales y que actúa de manera pasiva absorbiendo exudados, o de manera activa modificando el lecho de la herida e interviniendo en el proceso de cicatrización.

La elección de un apósito será individualizada. Hay que realizar una valoración previa del lecho de la herida, la fase de cicatrización en la que esta se encuentra y el objetivo a corto plazo que hayamos fijado. Para ello se tendrá en cuenta:

• La cantidad de exudado. Será una de las premisas para fijar la frecuencia de curas.
• El dolor.
• La presencia de signos de infección (colonización).
• Región anatómica en la que se encuentra.
• Si presenta tunelizaciones.
• Estado de la piel perilesional.
• Valoración del lecho de la lesión.
• Alergias del paciente.
• Disponibilidad de material en nuestro centro de trabajo.
• Preferencias del profesional.

 

El apósito ideal debe ofrecer protección mecánica (proteger la herida frente a traumatismos), mantener la humedad y una temperatura constante en el lecho de la herida, absorber el exceso de exudado, facilitar la eliminación de tejido necrótico, ser impermeable a los líquidos, fomentar la cicatrización, actuar como barrera contra microorganismos, permitir el intercambio de gases y no adherirse a la herida.

Limpieza de la herida:

Suero fisiológico:

La limpieza es la medida inicial que hay que tener en cuenta siempre en la cura de la LPP. El producto de elección para llevarlo a cabo será el suero fisiológico, compuesto por solución salina al 0.9%. El suero salino fisiológico limpia la herida de restos y residuos que representan una obstrucción mecánica para el tejido de granulación y una barrera para la penetración de los tratamientos tópicos.  Debe aplicarse con la mínima fuerza mecánica, es decir, la presión debe ser suficiente para facilitar el arrastre mecánico, pero sin causar trauma en el lecho de la lesión.

El uso de antisépticos locales para la limpieza de heridas crónicas de forma rutinaria no está recomendado ya que pueden ralentizar el proceso de cicatrización por su capacidad de producir toxicidad sobre el tejido neoformado, por el riesgo de irritación cutánea y dermatitis de contacto en la piel perilesional y por su absorción sistémica²⁰.

Fomentos antimicrobianos. Prontosan:

Indicaciones: en heridas agudas y crónicas, heridas térmicas o químicas (quemaduras de primer y segundo grado y del tegumento), lesiones post-radiación, fístulas, abscesos y celulitis, puerto de entradas para catéteres urológicos, tubos de PEG y drenaje y limpieza de la piel periostomal, etc.

Contraindicaciones: en casos de hipersensibilidad al producto, en el sistema nervioso central o meninges, oído medio, ojos, cartílago hialino y cirugías articulares y asépticas y como irrigación intestinal. No debe mezclarse con jabones, limpiadores de heridas, pomadas y/o aceites y enzimas (como el caso de la colagenasa) ya que pueden alterar su eficacia.

Prontosan consiste en una solución y gel para el lavado de heridas gracias a su gran capacidad de limpieza, hidratación y descontaminación de la superficie tisular, incluso en superficies con difícil acceso como cavidades, grietas o heridas profundas.

Su uso reduce el tiempo de cicatrización, rompe y evita la formación de biofilm, previene y trata las infecciones, prepara el lecho de la herida, facilita el cambio del apósito disminuyendo el dolor y, en combinación con apósitos antimicrobianos (como aquellos que presentan plata en su composición), puede favorecer el desbridamiento.

Encontramos dos presentaciones, en forma de solución y gel. Con Prontosan solución se realiza la limpieza de la herida irrigando abundantemente con el producto para eliminar los restos de tejido necrótico, exudado y biopelículas. A continuación, se emplean gasas estériles impregnadas para limpiar el lecho de la herida y áreas circundantes. El tiempo de contacto varía en función de si se trata de una herida aguda o crónica. En heridas agudas, la irrigación directa suele ser suficiente. En heridas crónicas o con sospecha de biopelícula está recomendado aplicar una gasa estéril empapada del producto sobre la herida dejándolo actuar durante al menos 10-15 minutos para favorecer el desprendimiento de la biopelícula. No hay que aclararlo tras su uso, ya que presenta un efecto remanente sobre la herida. Además, no se debe diluir. Por otra parte, en cuanto a Prontosan gel, antes de su uso se recomienda irrigar y lavar la herida con Prontosan solución. La superficie de la herida debe cubrirse con una capa fina de entre 3-5 mm de espesor.

Desbridamiento:

El siguiente paso tras la limpieza de la LPP consiste en el desbridamiento o la eliminación del posible tejido no viable presente en la lesión (tejido necrótico, esfacelos, biofilm, etc), así como de otras sustancias que retrasan el proceso de cicatrización (cuerpos extraños, exudado, etc). Para ello existen diferentes métodos, y es importante destacar que no son incompatibles entre sí, es decir, el uso de uno no excluye otro, e incluso la combinación de diferentes métodos puede ser beneficiosa para la evolución de la cura^28,31.

Se puede diferenciar entre:

Desbridamiento quirúrgico:

También recibe el nombre de desbridamiento cortante total. Se trata de un desbridamiento realizado en quirófano por un cirujano y suele ser el indicado para heridas profundas, infectadas o con un tejido necrosado abundante y extenso. El procedimiento consiste en la extirpación del tejido muerto o no viable de la herida mediante herramientas quirúrgicas como bisturí, tijeras de disección, etc). Deberá realizarse bajo medidas correctas de asepsia utilizando material estéril.

Desbridamiento cortante:

Este tipo de desbridamiento normalmente es llevado por el enfermero a pie de cama y consiste en retirar de forma selectiva el tejido no viable, en diferentes sesiones hasta llegar al tejido sano. Normalmente se combina con otro método de desbridamiento entre sesiones, como el desbridamiento autolítico o enzimático. Se considera una cirugía menor, por lo que se debe realizar de forma estéril e informando previamente al paciente. Para llevarlo a cabo podemos emplear bisturí o cureta. El bisturí se considera de elección para desbridamientos más intensos, donde se encuentre mayor cantidad de tejido no viable, así como para la eliminación del tejido esfacelado. La cureta, sin embargo, es más útil para el desbridamiento de tejido superficial, como es el caso de biofilm.

En relación al tejido que se quiera desbridar, inicialmente se tendrá que abordar por la zona más central ya que ésta suele ser la zona más profunda y posteriormente continuar con uno de los bordes para desde ahí seguir retirando de forma progresiva el tejido no viable hasta llegar al tejido sano.

En LPP con capa necrótica seca no fluctuante, sin edema o eritema no se realizará desbridamiento ya que esta capa actúa como un apósito natural del cuerpo, por lo que lo correcto sería esperar a que esta capa se seque y caiga de forma espontánea. Esto es especialmente importante en zonas como el talón por alto riesgo de osteomielitis. En caso contrario, si se debe desbridar ya que puede existir una infección subyacente.

Desbridamiento enzimático con colagenasa: 

Este desbridamiento se lleva a cabo con pomadas enzimáticas cuyo principio activo son diferentes enzimas proteolíticas, siendo la principal la colagenasa. No debe asociarse con antisépticos, detergentes, jabones, metales pesados (como plata o yodo), otros preparados enzimáticos tópicos ni con la mayoría de antibióticos tópicos. Para su aplicación se debe limpiar previamente la herida con solución salina para eliminar los restos y exudados. Se aplica una fina capa de unos 2 mm de espesor, asegurándose de que la herida esté humedecida (se puede humedecer con suero fisiológico o un hidrogel. Si la herida ya presenta un ambiente húmedo su aplicación podría no ser necesaria).

Se pueden aplicar diariamente, incluso en ocasiones puede ser necesario aplicarlas dos veces al día.  Se debe finalizar el tratamiento cuando esté afianzado el desbridamiento o si tras 14 días desde el inicio de tratamiento no se observa mejora. Algunos ejemplos son:

• Iruxol mono: Indicado para el desbridamiento enzimático de lesiones de cualquier categoría para eliminar esfacelos y/o tejido necrótico, escaras secas y quemaduras de segundo grado.
• Rym colagenasa: A su composición de enzimas proteolíticas se suma el ácido hialurónico, un polisacárido que contribuye a la hidratación y protección del nuevo tejido formado en el proceso de cicatrización.

 

Aunque ambos productos tienen en su composición colagenasa y realizan un desbridamiento enzimático, es importante destacar que la cantidad de esta enzima en ellos difiere, de tal forma que la pomada Iruxol mono contiene 1,2 unidades internacionales (UI) de clostridiopeptidasa A (colagenasa) por cada gramo de producto, mientras que en la Rym colagenasa el principal componente es el ácido hialurónico al 0.2%, teniendo la colagenasa como uno de sus componentes secundarios, con aproximadamente 2,0 nkat/g de producto (que equivale a unas 0.3 UI de colagenasa). Esto se traduce en que el Iruxol mono tiene una acción desbridante mucho más agresiva que la Rym colagenasa, por lo que su indicación principal será en aquellas lesiones con necrosis seca y abundante, donde se requiere una acción desbridante potente y la Rym colagenasa se empleará en heridas donde el tejido desvitalizado sea menor y donde se busque mantener un entorno húmedo que favorezca la cicatrización^29,30.

Desbridamiento autolítico:

El desbridamiento autolítico consiste en un proceso natural de limpieza de la herida que emplea las propias capacidades del cuerpo para eliminar el tejido muerto o desvitalizado. Se consigue utilizando productos basados en el principio de cura húmeda, como es el caso de los Hidrogeles:

Hidrogel:

Indicaciones: Lesiones de cualquier etiología y en cualquier fase del proceso de cicatrización, estando especialmente indicadas en el desbridamiento de tejido necrosado y esfacelos, heridas en fase de granulación y epitelización, en heridas cavitadas como relleno (siempre que se pueda retirar con facilidad) y para heridas en zonas de difícil acceso (heridas interdigitales). No dañan tejido sano y se emplean en heridas con exudado nulo o bajo.

Contraindicaciones: Heridas cavitadas de difícil acceso que dificultan su retirada, lesiones altamente exudativas (ya que contribuiría a su maceración) y en heridas infectadas o con exposición de huesos o tendones. No pueden asociarse con antisépticos tipo yodo, clorhexidina o hipocloritos.

Debido a su elevado contenido en agua, humedece de forma intensa el lecho de la herida, reblandeciendo el tejido necrótico seco, al mismo tiempo que incentiva el desbridamiento autolítico. Cuenta con acción limpiadora y regeneradora. Precisa de un apósito secundario y potencia la acción de la colagenasa.

En LPP necróticas se puede realizar un enrejado de la escara con un bisturí para favorecer la penetración del producto. Se encuentra en forma laminar, ya sea placa o malla, o en forma de gel. Algunos ejemplos son: Intrasite gel y Comfeel Purilon gel²⁸.

Desbridamiento osmótico:

Se realiza mediante un proceso de ósmosis, en el que se produce un intercambio de fluidos de diferente densidad. Uno de los productos más utilizados es el cadexómero yodado.

Cadexómero yodado:  

Indicaciones: Heridas infectadas exudativas, con presencia de esfacelos y en el tratamiento de heridas que presentan biofilm.

Contraindicaciones: Tejido necrótico seco; en pacientes con hipersensibilidad al yodo o a cualquiera de sus componentes, en pacientes con trastornos de la glándula tiroides o disfunción renal; cerca de ojos, oídos, nariz o boca y con antisépticos con mercurio y con litio.  Al absorber el exudado libera yodo de manera sostenida para controlar y eliminar microorganismos presentes en el lecho de la lesión.  Precisa de un apósito secundario y se cambia 2-3 veces a la semana, cuando el apósito esté saturado y haya liberado todo el yodo, esto se observa por la pérdida de color, pasando de un color marrón a un amarillo pálido. La duración máxima del tratamiento es de tres meses. Es importante conocer que en la primera hora después del tratamiento puede ocasionar un ligero dolor, escozor o picor autolimitado.

Se encuentra en diferentes formatos: polvos, pomadas y láminas. Por ejemplo, el Iodosorb (dressing, ointment y powder).

Desbridamiento mecánico:

Este método consiste en la eliminación del tejido no viable a través de la fricción o el lavado de la lesión. Se puede realizar con gasas, esponjas o soluciones salinas que se frotan sobre la herida o al realizar la técnica de «hidroterapia» con agua a presión. Aunque es un método simple y fácil de realizar y puede ser útil en heridas más superficiales, no se recomienda y que el riesgo de dañar el tejido neoformado es muy alto.

Desbridamiento biológico (terapia larval):

Este método de desbridamiento emplea larvas estériles de moscas para eliminar tejido necrosado en las heridas, favoreciendo la cicatrización. Se trata de una opción terapéutica eficaz y segura para el tratamiento de heridas crónicas, respaldada por evidencia científica actualizada³¹.

Controlar la carga bacteriana:

Productos con plata:

Indicaciones: Como profiláctico y para el tratamiento de lesiones infectadas o colonizadas y para el mantenimiento del equilibrio bacteriano.

Contraindicaciones: En personas con alergia o sensibilidad a la plata, pacientes con insuficiencia renal (si se administra de manera prolongada puede producir toxicidad), uso prolongado o excesivo (puede causar toxicidad, sobre todo en pieles sensibles). Además, puede interaccionar con antisépticos o cremas, así como con enzimas. Se debe tener en cuenta su retirada ante una resonancia.

La plata es activa contra una gran variedad de patógenos bacterianos (gram positivo, gram negativo y pseudomonas).  Disminuyen el dolor y el olor, ya que acortan la fase inflamatoria favoreciendo la curación.

Se pueden encontrar en diferentes formatos como apósitos y cremas. Actualmente en el mercado existen diferentes apósitos con contenido en plata que se diferencian por su cantidad, el tipo de plata, la forma de liberación, su eficacia antimicrobiana y agentes multirresistentes³².

No es necesario mojar un apósito de plata debido a que la mayoría de los apósitos se activan por sí solos al entrar en contacto con el exudado. Sin embargo, algunos precisan de una ligera humectación para eliminar iones de plata con agua estéril en lugar de solución salina. Esto depende de las marcas comerciales. Algunos ejemplos son: Alginato biatain plata y Aquacel plata, y en formato de crema la Silvederma^32,33.

Controlar la humedad

Uno de los aspectos más importantes en el abordaje de una LPP es el control del exudado, ya que un exudado abundante puede retrasar la cicatrización y aumentar el riesgo de infección, por lo que sería fundamental aumentar la frecuencia de las curas para mantener un ambiente adecuado en el lecho de la lesión, así como proteger la piel circundante. Por otra parte, cuando el exudado es bajo, es más adecuado espaciar las curas, minimizando el trauma en el lecho de la herida. Dependiendo de la cantidad de exudado podemos emplear lo siguiente:

Ante humedad escasa: apósitos humectantes tipo hidrogeles

Hidrocoloides adhesivos:  

Indicaciones: En lesiones crónicas o agudas con exudado mínimo-moderado con piel perilesional no friable como LPP grado I, II y III sin signos de infección, heridas quirúrgicas, quemaduras de segundo grado, zonas donantes de injertos y heridas traumáticas, además de proteger contra la fricción.

Contraindicaciones: Heridas muy exudativas por riesgo de maceración perilesional, frente a exposición de estructuras nobles y en lesiones infectadas o con riesgo de infección, lesiones arteriales y en heridas causadas por micosis. Además, su combinación con antisépticos puede alterar las propiedades del apósito.

Existen varias presentaciones, siendo la más habitual en forma laminar en placa con distintos grosores, tamaños, formas anatómicas, adherencia y flexibilidad.

Ante humedad moderada: Apósitos absorbentes:

Hidrofibra de hidrocoloide:

Indicaciones: Úlceras vasculares, LPP estadío II -IV con exudado moderado-abundante, úlceras diabéticas, heridas quirúrgicas, quemaduras, lesiones cavitadas o con trayectos fistulosos, heridas traumáticas y para la absorción de exudado en heridas oncológicas. Facilita el desbridamiento autolítico en heridas exudativas.

Contraindicaciones: Heridas infectadas.

Precisa de un apósito secundario para su fijación. En heridas secas se puede usar humedeciendo el apósito previamente con agua estéril o suero fisiológico, aunque lo ideal es no hidratar el apósito para no interferir en su capacidad de absorción³⁴. En lesiones planas, aplicar directamente sobre la herida sobrepasando los bordes aproximadamente unos 2 cm. En lesiones cavitadas, rellenar aproximadamente el 75% o 3/4 partes. Protege de la maceración de la piel perilesional por su capacidad de absorción vertical.

Se puede encontrar en presentaciones de placa o cinta de diversos tamaños. Ejemplo: Aquacel extra.

Alginatos:

Indicaciones: En lesiones con exudado moderado- alto, como hemostático en lesiones con tendencia al sangrado, en lesiones infectadas o contaminadas, en zonas de necrosis húmedas, lesiones cavitadas y con trayecto fistuloso, y tras el desbridamiento cortante.

Contraindicaciones: Heridas secas.

Gracias a su composición son capaces de proporcionar un medio húmedo a la lesión, favorecer el proceso de cicatrización y el desbridamiento autolítico. Para favorecer su capacidad de desbridamiento, se pueden combinar con hidrogeles y colagenasa. Se aplica directamente sobre la herida, de manera que coincida con el tamaño del lecho de la lesión sin llegar a cubrir los bordes para evitar la maceración. Precisa de un apósito secundario.  Se encuentra la presentación en forma de apósito o cinta.  Ejemplo: Cutimed Alginate³⁵.

Frente a humedad excesiva: apósitos super absorbentes y productos barrera:

Espumas (foam de poliuretano):

Indicaciones: Cualquier tipo de lesiones que presentan un exudado moderado-alto. Se pueden utilizar bajo compresión. Debido a su capacidad para redistribuir la presión pueden utilizarse como prevención y alivio de lesiones instauradas.

Contraindicaciones: Lesiones secas no exudativas. No deben utilizarse con soluciones de hipoclorito sódico o agua oxigenada.

Se aplica directamente sobre la lesión, se puede recortar y debe quedar a medida de la lesión. Existen diferentes formatos, de láminas cuadradas (adhesiva y no adhesiva), con bordes o sin ellos, con formas específicas para facilitar su adaptación en zonas anatómicas de difícil fijación. Además, hay presentaciones con silicona o con gel de poliuretano. Ejemplos: Biatain no adhesivo de diferentes tamaños y Perma Foam classic.

Carbón activado:

Indicaciones: Heridas crónicas o agudas que presentan exudado moderado-alto y/o mal olor, en heridas con infección, quemaduras leves, lesiones crónicas, lesiones superficiales y como apósito secundario en lesiones cavitadas.

Contraindicaciones: Heridas poco exudativas (el apósito puede adherirse a la lesión), en heridas con sangrado activo o hemorragia, en quemaduras graves y en caso de hipersensibilidad a algún componente.

Es capaz de absorber mal olor procedente de la herida y neutralizarlo, mejorando la calidad de vida del paciente. Generalmente se asocian a otros productos como los alginatos, hidrocoloides o ambos, para potenciar sus propiedades, mejorando la absorción del exudado y manteniendo el ambiente húmedo propicio en las heridas que lo precisan. Es muy importante colocar el apósito de manera íntegra, sin recortarlo, ya que las fibras de carbón activado no deben entrar en contacto con el lecho de la herida ya que pueden llegar a teñirla. Precisan de un apósito secundario de retención. Sobre la lesión se colocará la capa fibrosa no brillante y se pueden dejar hasta un máximo de 3 días, siempre y cuando el apósito no se sature antes. Se presentan en forma de placa y pueden contener plata en su composición. Por ejemplo, Actisorb silver 220 (con plata) o Carbonet (sin plata).

Productos barrera:

Indicaciones: En prevención de dermatitis provocada por incontinencia, como protección de la piel perilesional de cualquier tipo de herida, para prevenir la maceración, irritación de la piel perilesional, para ligeras excoriaciones y escoceduras.

Contraindicaciones: Se debe limitar si existen signos de infección.

Su principal función es proteger la piel de agentes irritantes externos, especialmente en áreas sometidas a humedad excesiva, como la causada por incontinencia. Estos productos forman una película protectora sobre la piel y se debe aplicar sobre la piel limpia y seca sólo una fina capa, ya que su exceso puede generar más humedad y acabar macerando la zona. Si la zona a tratar presenta mucha humedad, es necesario aplicar varias veces al día. Además, una vez que se aplique se debe esperar aproximadamente un minuto para asegurar su completo secado antes de colocar un apósito o pañal.  Para su retirada es necesario el uso de aceites o productos específicos debido a que no se retira fácilmente con agua y jabón.

Se encuentra en película barrera, crema y pasta. Las cremas proporcionan algo de hidratación y las pastas suelen ser más viscosas. En formato crema se encuentra Conveen protect y en película Cavilon³⁵.

Otros productos protectores de la piel:

En este apartado se incluyen productos como el: «Essenta Spray´´ y el «Rym Protect´´. Es importante destacar que aunque ambos productos realizan funciones protectoras de la piel, presentan importantes diferencias. En el caso de Essenta Spray, se trata de un producto compuesto por una mezcla de siliconas, sin alcohol; Protege la piel perilesional ante adhesivos; está indicado en piel erosionada y frágil y posee acción calmante y protectora. Por otra parte, el Rym Protect se trata de un film transparente compuesto por polímeros que actúa como un apósito; protege a la piel contra agresiones externas; está indicado en piel sana para ayudar a fijar adhesivos y es útil en el tratamiento de abrasiones y pequeñas heridas superficiales^47,48.

Promover la granulación:

Apósitos no adherentes impregnados:  LINITUL.

Indicaciones: Abrasiones, laceraciones, piel frágil o deteriorada, heridas en fase de granulación, quemaduras de primer o segundo grado y en heridas cuyo exudado sea escaso.

Contraindicaciones: Lesiones exudativas.

Se trata de una lámina, malla y/o tul impregnado cuyos componentes le confieren su propiedad antiadherente y cicatrizante. Se debe aplicar con pinzas previamente desinfectas sobre la piel limpia y seca adecuando su tamaño a la zona afectada. Se debe renovar cada 12 o 24 h, pudiendo prolongar su duración si es necesario^35,36.

Apósitos adherentes no impregnados: ATRAUMAN, MEPITEL:

Indicaciones: Heridas superficiales agudas y crónicas con exudado ligero-moderado, heridas en fase de granulación, quemaduras, fijación de injertos, úlceras vasculares y diabéticas, sobre estructuras sensibles, en heridas dolorosas y úlceras tumorales.

Contraindicaciones: No presentan.

Son apósitos compuestos a base de gel de silicona estéril que actúan como malla de contacto con la herida para el tratamiento de lesiones.  El gel de silicona estéril que se encuentra en contacto con la herida previene la adhesión del apósito a la misma permitiendo retirarse sin causar ninguna lesión sobre el tejido. Mantiene sus propiedades hasta 7 días a pesar de que se cambie el apósito secundario.

RYM Cicatrizante:

Indicaciones: Heridas agudas y crónicas como abrasiones, zonas donantes de injerto, heridas post-quirúrgicas, quemaduras de primer y segundo grado, heridas vasculares y metabólicas, llagas por decúbito, irritaciones y lesiones cutáneas.

Contraindicaciones: No usar concomitantemente desinfectantes que contengan sales de amonio cuaternario, ya que el ácido hialurónico puede precipitar en su presencia. Tampoco se recomienda en heridas infectadas o con tejido desvitalizado.

Es una crema tópica compuesta principalmente por ácido hialurónico (sal sódica) al 0.2% formulada para acelerar la cicatrización de heridas y lesiones cutáneas.  Además, presenta efectos antiinflamatorios y antioxidantes. Proporciona un medio hidratado protector contra la abrasión, fricción y deshidratación.

Apósitos de colágeno:

Indicaciones: Lesiones de diferente etiología: Úlceras crónicas con dificultad para la curación, úlceras venosas y diabéticas y úlceras por presión. Se puede emplear como hemostático local en hemorragias leves.

Para su aplicación se debe colocar la plaqueta sobre la lesión tras haberla humedecido previamente con solución salina presionando ligeramente. Es importante asegurarse de que en las úlceras por presión la plaqueta quede en contacto total con toda la lesión. Se sujeta con un apósito secundario o vendaje no adherente. Se recomienda valorar la herida cada 2-3 días o antes en función del exudado. Si el producto ha sido absorbido se colocará otra plaqueta sobre el lecho de la lesión sin retirar los restos de la herida que estén adheridos a la lesión.  El envase es de un solo uso y no debe emplearse si está abierto o dañado.

Ejemplos: Condress en placa o spray.

Otros apósitos y productos:

Film de poliuretano:

Indicaciones: Heridas o lesiones superficiales en fase de epitelización, para la protección de zonas de riesgo de desarrollo de lesiones, como apósito secundario, para el sellado se sistemas de aspiración y para lesiones de exudado escaso o nulo.

Contraindicaciones:  Lesiones infectadas e hipersensibilidad al producto. Se debe usar con precaución en piel perilesional frágil.

Son semipermeables, aislando la herida del medio exterior.  Gracias a su diseño transparente, permite la valoración continua de la herida sin necesidad de retirarlos. Aplicar sobre la lesión sobrepasando al menos 2 cm. Se recomienda dejar un máximo de 7 días. Ejemplo: Leukomed T.

Antisépticos:

Alcoholes:

Indicaciones: Debe usarse sobre piel sana para técnicas invasivas de bajo riesgo como son los puntos, punciones venosas, y administración de inyecciones.

Contraindicaciones: No se deben usar sobre mucosas ni heridas debido a que es irritante y en las heridas empeoraría el tejido dañado pudiendo dar lugar a un coágulo que fomenta el crecimiento de las bacterias.

No usar en superficies corporales extensas por su absorción. Para su uso se aplica directamente sobre piel sana sin frotar, se limpia y seca dejándolo actuar 2 minutos (acción bactericida rápida). Tiene un efecto residual limitado. Su eficacia se ve anulada en el caso de uso ante presencia de materia orgánica.

Es inflamable, puede ocasionar sequedad e irritar la piel si se usa de forma prolongada.  Ejemplo: alcohol de 70º^34,35,36.

Clorhexidina:

Indicaciones: Desinfección de piel sana, erosiones, heridas superficiales, quemaduras leves, inserción de catéteres, realización de hemocultivos, desinfección uretral y lubricación de catéteres vesicales, lavado quirúrgico de manos, preparación del paciente prequirúrgico, pacientes colonizados por gérmenes multirresistentes, preparación de campo quirúrgico y lavado oral (colutorio).

Contraindicaciones: en caso de alergia o hipersensibilidad, sobre ojos y oído medio y en estructurales neurales. Es incompatible con los derivados aniónicos (jabones) y se debe evitar su uso con otros antisépticos.

Están disponibles en varias concentraciones dependiendo del producto y de su uso, generalmente para uso hospitalario puede variar entre el 0.5-4%.  Su concentración define el efecto antimicrobiano del antiséptico por lo que a concentraciones bajas tendría un efecto bacteriostático y a concentraciones altas un efecto bactericida.  Su ventaja fundamental es un inicio de acción rápido y con un efecto residual de 6-48 horas.

Su capacidad antiséptica es superior a la de la Povidona yodada y el alcohol.  Para su mantenimiento debe conservarse a temperatura ambiente, con un pH entre 5-8 y protegido de la luz. No se inactiva ante la presencia de materia orgánica. Puede producir irritación sobre la piel y mucosas, así como hipersensibilidad o fotosensibilidad.

Existen varias presentaciones: jabonosa (esponja), acuosa, en toallitas, en colutorio (para enjuagues orales)^34,35,36.

Povidona yodada:

Indicaciones: desinfectante para la piel, especialmente en heridas agudas, aunque también puede utilizarse en heridas crónicas y para evitar la hipergranulación.

Contraindicaciones: En personas con hipersensibilidad o alergia a sus componentes, así como en recién nacidos; pacientes con heridas grandes o abiertas, con fallo renal, trastornos tiroideos y en tratamiento con litio.

Se debe evitar su contacto con los ojos, oídos y otras mucosas y no se debe utilizar con derivados mercuriales, ni con otras sustancias con las que presenten incompatibilidad. Es eficaz contra bacterias Gram (+), Gram (-), hongos, virus y protozoos, siendo óptima en condiciones ácidas. Pierden su efectividad cuando entra en contacto con materia orgánica. Su mecanismo de acción comienza a los 3 minutos y su efecto residual dura 3 horas. Un uso prolongado o ante heridas extensas, puede ocasionar hipersensibilidad y enlentecer el crecimiento del tejido de granulación. Así como acidosis metabólica, hiponatremia, trastornos de la función renal, hepática y tiroidea. Además, puede ocasionar síntomas locales como irritación, picor, escozor debiendo suspenderse su uso inmediatamente.

Existen diferentes presentaciones como: Solución líquida; gel; ungüento o pomada; apósito impregnado; esponjas o tiritas.

Cuando se aplican en áreas extensas o durante periodos de tiempo prolongados, pueden ser absorbidos sistemáticamente produciendo efectos tóxicos (puede alterar la función tiroidea, sobre todo en pacientes con patología tiroidea preexistente, mujeres embarazadas y niños)^37,44.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LPP:

Las lesiones por presión son susceptibles de presentar diferentes tipos de complicaciones, siendo las más frecuentes:

Infecciones locales o sistémicas: Aunque todas las LPP se encuentren contaminadas por bacterias no quiere decir que estén infectadas.

Según la EWMA (European Wound Management Association) los criterios para identificar la infección de las LPP son: Celulitis, cambio de la naturaleza del dolor, crepitación, aumento del exudado, pus, exudado seroso con inflamación, eritema progresivamente mayor, tejido viable que se vuelve esfacelado, calor en tejidos circundantes, cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas, aumento del tamaño de la herida pese al alivio de la presión, eritema, tejido de granulación friable que sangra con facilidad, mal olor y edema.

En casos severos, la infección puede diseminarse a la sangre produciendo sepsis, al corazón produciendo endocarditis o a los huesos desembocando osteomielitis.

• Dolor: Las heridas crónicas normalmente son dolorosas. En ocasiones, los pacientes pueden presentar alterada la sensibilidad y no sentir dolor o verse disminuido considerablemente.
• Mortalidad hospitalaria: Los pacientes que presentan LPP presentan una mortalidad hospitalaria del 23-27% y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en residencias asistidas.
• Amputaciones: Pueden ser necesarias en casos graves para controlar la infección y preservar la vida del paciente.
• Prolongación de la estancia hospitalaria.
• Impacto en la calidad de vida.
• Hipergranulación: Se trata de una formación excesiva de tejido de granulación en el lecho de la herida que puede retrasar la cicatrización de la misma y dificultar la epitelización. Para su tratamiento se pueden emplear diferentes medidas, como el uso de corticoides tópicos, la aplicación de nitrato de plata, el control del exudado y terapias físicas ^{39 40 41}.

 

DISCUSIÓN

Este trabajo puede confirmar que las lesiones por presión (LPP) continúan siendo un problema prevalente en el entorno hospitalario, a pesar de que la evidencia científica demuestra que la gran mayoría son evitables. Este hecho refleja una brecha importante entre el conocimiento disponible y su aplicación práctica en los diferentes niveles asistenciales.

Numerosos estudios coinciden en señalar la valoración sistemática del riesgo mediante escalas como Norton, Braden o COMHON como una herramienta clave para la detección precoz. Sin embargo, su efectividad depende de que los profesionales de enfermería las apliquen de forma constante y que los resultados se integren en planes de cuidados individualizados.

La prevención se consolida como la intervención más costo-efectiva, siendo fundamentales las medidas de movilización, el uso de superficies especiales y la optimización del estado nutricional. Sin embargo, la adherencia a los protocolos varía entre instituciones, lo que puede explicar parte de la variabilidad en la incidencia de LPP.

Respecto al tratamiento, la evidencia respalda el empleo de la cura en ambiente húmedo y de apósitos avanzados adaptados al tipo y estadio de la lesión, combinados con otras estrategias como el control del dolor y, cuando es necesario, el desbridamiento. Aun así, se siguen observando limitaciones en los ensayos clínicos, especialmente respecto a la comparación directa de productos, lo que dificulta establecer protocolos universales.

El abordaje multidisciplinar es imprescindible y deben trabajar de forma coordinada para garantizar una atención integral. Además, la educación sanitaria dirigida a pacientes y familias ha demostrado ser otra herramienta esencial para reducir la incidencia y evitar complicaciones.

Entre las limitaciones de este trabajo monográfico cabe señalar la heterogeneidad de los estudios incluidos, las diferencias en los protocolos según los países y la escasez de investigaciones de alta calidad metodológica en algunos aspectos concretos del tratamiento. A pesar de ello, la evidencia revisada resulta suficiente para respaldar la implementación de protocolos estructurados basados en la evidencia científica, con el fin de mejorar la calidad asistencial y disminuir la incidencia de LPP.

 

CONCLUSIONES

• Las lesiones por presión constituyen un problema de salud pública de elevada prevalencia, que repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes y supone un importante desafío para los sistemas sanitarios.
• La prevención ha demostrado ser la estrategia más eficaz y costo-efectiva, siendo esencial la aplicación sistemática de escalas de valoración del riesgo y de protocolos basados en la evidencia.
• El tratamiento de las LPP debe individualizarse en función del estadio de la lesión, integrando la cura en ambiente húmedo, el uso de apósitos avanzados, el control del dolor y el abordaje de otros factores como la malnutrición o la inmovilidad.
• El registro clínico y la educación a pacientes y cuidadores son herramientas clave para la detección precoz y la prevención de complicaciones.
• El abordaje multidisciplinar, junto con la actualización continua de los profesionales sanitarios, es imprescindible para reducir la incidencia de estas lesiones y mejorar la calidad asistencial.

 

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