Adaptación psicosocial de la puérpera. Cambios psicológicos. valoración del estado emocional: tristeza puerperal. Vínculos de relación madre/pareja/recién nacido. Adaptación familiar. Atención de matrona

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Inés Blasco Lázaro. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  2. Maria del Carmen Caballero Rodríguez. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  3. Andrea Fernandez Sancho. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Mónica Gregorio Jordán. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Claudia Salete García. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Marina Becas Azagra. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Durante la maternidad, los cambios hormonales y físicos, así como los cambios en el estilo de vida, pueden conllevar la aparición de manifestaciones emocionales y psicológicas. La importancia aparece cuando éstas son patológicas. De este modo el embarazo y el puerperio pueden actuar como desencadenantes de alteraciones psicológicas que varían desde el estrés leve hasta trastornos más graves, como es la depresión mayor; una de las enfermedades más importantes por el gran porcentaje de mujeres al que afecta, sobre todo en el puerperio (10-20%). Actualmente el Sistema Nacional de Salud cuenta con programas y servicios, en Atención Primaria y Especializada, que proporcionan asistencia a la mujer durante esta etapa, la cual para que sea integral debe tener en cuenta la salud mental de la mujer.

CONCLUSIONES: La enfermera especialista en obstetricia y ginecología (matrona) desarrolla una importante actividad sobre la mujer a lo largo de todo el embarazo, y postparto tanto en atención primaria como en especializada. Por esto, es fundamental para las matronas conocer cada una de las alteraciones que pueden aparecer para poder acompañar a la mujer de forma adecuada en esta etapa de su vida y detectar y actuar de forma temprana en el momento en el que éstas rocen lo patológico.

 

PALABRAS CLAVE

Puerperio, tristeza postparto, vínculo afectivo, recién nacido.

 

ABSTRACT

During motherhood, hormonal and physical changes, as well as changes in lifestyle, can lead to the appearance of emotional and psychological manifestations. The importance appears when these are pathological. In this way, pregnancy and the postpartum period can act as triggers of psychological alterations that vary from mild stress to more serious disorders, such as major depression; one of the most important diseases due to the large percentage of women it affects, especially in the postpartum period (10-20%). Currently, the National Health System has programs and services, in Primary and Specialized Care, that provide assistance to women during this stage, which to be comprehensive must take into account the woman’s mental health.

CONCLUSIONS: The nurse specialist in obstetrics and gynecology (midwife) carries out an important activity on women throughout pregnancy and postpartum, both in primary and specialized care. For this reason, it is essential for midwives to know each of the alterations that may appear in order to be able to adequately accompany the woman at this stage of her life and detect and act early when they border on the pathological.

 

KEY WORDS

Puerperium, postpartum sadness, emotional bond, newborn.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de este artículo monográfico es conocer cómo afectan los diferentes factores psicológicos en el desarrollo del puerperio. Identificar los aspectos psicológicos que influyen en la formación del vínculo madre-hijo-pareja. Detectar las enfermedades psicológicas a tiempo y posteriormente derivar al especialista correspondiente.

Para la realización de este artículo monográfico ha sido esencial la realización de una búsqueda bibliográfica. Las bases de datos consultadas han sido Pubmed, Cuiden, Scielo, Science direct, Dialnet, Medes, Cochrane Library y Biblioteca Virtual de la Salud. Los límites fijados en la búsqueda bibliográfica han sido artículos en español y en inglés, desde el año 2005 al 2020. De todos los artículos encontrados, he discriminado aquellos en los que el título no tenía nada que ver con mi tema de interés. De estos, tras su lectura, he llegado a los artículos que han sido seleccionados finalmente.

El puerperio se define como el periodo va desde que tiene lugar el parto hasta la aparición de la primera menstruación, con una duración aproximada de cuarenta días o seis semanas. Se caracteriza principalmente por la involución de las modificaciones anatómicas que se producen durante el embarazo y el parto; el reajuste psicológico de la madre; la lactogénesis, galactopoyesis y el establecimiento del vínculo de los padres con su nuevo hijo.

Reva Rubin, enfermera de maternidad, que observó el postparto inmediato e identificó ciertas conductas maternas que se repetían a medida que las mujeres adoptan su rol maternal1.

Los cambios psicológicos que ocurren en el postparto según esta enfermera se pueden dividir en:

  • Etapa de aceptación o periodo de conducta dependiente: tras parto y durante el primer día la madre se encuentra pasiva y dependiente. Siente alivio tras el parto y necesidad de contar su experiencia a la gente que la rodea. La madre tiene muchas dudas, no toma iniciativas, y siente una gran necesidad de cubrir principalmente sus necesidades.
  • Etapa de apoyo o de transición de dependencia a la independencia: suele ocurrir en el segundo día del postparto, la madre ya se encuentra recuperada del esfuerzo de parto y tiene mayor energía y bienestar. Aparece la preocupación por ciertas funciones físicas como la eliminación, miedo al dolor de los puntos, y también aparece la preocupación por el recién nacido como el peso, la talla, la lactancia, el sueño.
  • Etapa del abandono o de la adopción de nuevas responsabilidades: coincide con el alta a casa, por lo que la mujer se encuentra en su entorno, la relación de pareja pasará por un proceso de evolución. La madre adopta una conducta dependiente al asumir el rol materno, tomando control de la situación.

 

El postparto representa un periodo muy particular en la vida de las mujeres. Un gran número de mujeres sufre “Maternity Blues” también llamada “postpartum blues” o disforia postparto. Es un trastorno caracterizado por llanto fácil y fatiga, en el cual el ánimo depresivo puede o no estar presente, aumento de la sensibilidad, pérdida de apetito, preocupación por los cambios físicos que le ha supuesto la gestación, y por cambios de humor imprevisibles. Se inicia generalmente entre el tercer y cuarto día postparto (cuando disminuye la euforia del parto y comienza a aparecer la fatiga) y suele remitir espontáneamente dentro de horas o días, precisando una escucha activa y empática. Aparece hasta en un 80% de las puérperas2.

La depresión postparto (DPP), síndrome de síntomas depresivos moderados a graves, cuya duración e impacto sobre la familia sobrepasa ciertos límites. De acuerdo al Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-V), el cuadro debe aparecer dentro de las cuatro primeras semanas postparto, pero la mayoría de los autores dicen que puede desarrollarse en cualquier momento del primer año; con una máxima incidencia dentro de los cuatro primeros meses3.

El 10% de las madres pueden tener un episodio depresivo sin antecedentes, un 25% con antecedentes depresivos y un 50% si han padecido una depresión puerperal anterior. Para la aparición de depresión posparto existen una serie de factores de riesgo como son; los antecedentes de psicopatología, las discusiones de pareja, la edad materna, actitud negativa ante el embarazo, un parto prematuro, cualquier tipo de enfermedad, cambios hormonales, cansancio, dolor y la ansiedad por sus nuevas responsabilidades. No está relacionado solamente con un factor de riesgo sino con una suma de diferentes causas. Los síntomas más frecuentes son tristeza, irritabilidad, fatiga abrumadora o pérdida de energía, insomnio, llanto excesivo, dificultad para relacionarse con el bebé, aislamiento de familiares y amigos, pérdida de apetito o atracones, cambios de humor graves etc. El tratamiento es farmacológico, terapia psicológica o ambos dependiendo del caso. Como prevención se recomienda acompañar a la mujer en todas las etapas de la gestación y darle apoyo para ocuparse de sus funciones maternales4.

La Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (ANEXO 4) es un instrumento de screening, diseñado para ser utilizada en atención primaria para la detección de madres que sufran de depresión postparto. Está compuesta por 10 ítems, cada uno de los cuales tiene cuatro opciones de respuesta con una puntuación de 0 a 3 según el grado de los síntomas. La puntuación total se calcula sumando los puntos de cada ítem, pudiendo ir desde 0 a 30 puntos.

  • Instrucciones de uso:
  1. Se le pide a la madre que escoja la respuesta que más se asemeje a cómo se sintió en los siete días anteriores a la realización de esta escala.
  2. Tienen que responder a todas preguntas, es decir a los 10 ítems.
  3. Se debe evitar que la madre comente sus respuestas con otras personas de su entorno.
  4. Tiene que ser respondida por ella misma.
  5. Esta escala se puede usar entre la 6º y 8º semana postparto, por lo que situaciones como las revisiones con el pediatra, la cita con la matrona, o visitas domiciliarias durante el postparto pueden ser una buena oportunidad para realizarse.

 

La psicosis puerperal es una emergencia psiquiátrica en la que se produce una pérdida de contacto con la realidad, siendo la consecuencia de un trastorno afectivo previo desencadenado por el puerperio. Su inicio ocurre de forma abrupta, prontamente después del parto, normalmente durante la primera semana, apareciendo delirios, alucinaciones, labilidad emocional, confusión transitoria, distraibilidad, siendo síntomas que pueden poner en peligro la integridad del bebé. Es el cuadro psicológico postparto menos frecuente, afectando a un 0,1-0,2% de las mujeres. Requiere tratamiento farmacológico, terapia psicológica, e ingreso hospitalario teniendo en cuenta la prevención del maltrato infantil, aunque es importante mantener la relación madre e hijo5.

En el caso de la mujer inmigrante, además de lo difícil que es la etapa del postparto tiene añadido que es inmigrante, encontrándose en un shock cultural ya que ha perdido su cultura, su red de apoyo y sus costumbres, por lo que, esta mujer, es psicológicamente más vulnerable. Todas personas inmigrantes tienen factores estresantes que van a afectar a su calidad de vida y a su nivel de salud como el duelo migratorio, las deficiencias económicas, la inseguridad, y situaciones de abuso provocadas a consecuencia de la exclusión social (abuso sexual, económico…). Sin embargo, estos factores de estrés pueden ser menores si el inmigrante cuenta con factores protectores como las redes sociales y emocionales6.

Jonh Bowlby, fue un psicólogo inglés de gran importancia por su interés en el desarrollo infantil y su “teoría del apego”.

El define el vínculo como un medio para el niño de desarrollar una seguridad que le llevará hacia la posibilidad de explorar a su alrededor y luego hacia la autonomía.

La vinculación afectiva es la relación recíproca, afectuosa y fuerte entre dos personas. Hay diferentes tipos de vinculación afectiva:

  • Vínculo afectivo de seguridad: los niños con vinculación segura protestan cuando se va la madre y expresan felicidad cuando regresa. Utilizan a la madre como base segura, es decir se alejan de ella y ocasionalmente vuelven para asegurarse.
  • Vínculo afectivo de evitación: estos niños rara vez lloran cuando se va la madre y la evitan cuando regresa. Se mantienen apartados de ella incluso cuando la necesitan.
  • Vínculo afectivo ambivalente: los niños con este tipo de vínculo se sienten ansiosos incluso antes de que la madre se vaya. Cuando la madre vuelve expresan su ambivalencia, porque la buscan, pero a la misma vez protestan. Son difíciles de calmar.
  • Vínculo afectivo desorganizado-desorientado: estos niños muestran comportamientos contradictorios e inconsistentes. Saludan a la madre cuando regresa, pero luego se alejan o se acercan sin mirarla.

 

Según la interacción que se establezca entre la madre y el niño, en éste se crea un esquema mental de lo que puede esperar de su madre. Cuando la madre se sigue comportando de esta manera el niño mantendrá este esquema.

El vínculo afectivo seguro, el cual se relaciona con síntomas positivos como seguridad, consuelo y agrado se establece a través de la confianza, ya que el bebé confía en que la madre estará ahí para cubrir sus necesidades y la considerará una figura segura a la que poder volver siempre que lo necesite.

Las madres que establecen con sus hijos un vínculo de seguridad son capaces de captar y entender las señales de sus hijos.

Cuando la relación de la madre con sus propios padres fue buena, se produce un aumento de que con sus propios hijos forman un vínculo de seguridad. Las madres con vínculos afectivos de seguridad son más sociables, manifiestan más empatía y muestran una emoción más positiva, pero también manifiestan abiertamente las emociones negativas como la tristeza y el enfado1.

El nivel de ansiedad durante el embarazo también puede influir, ya que es más probable que el vínculo sea de evitación.

Los niños también influyen en sus cuidadores, y por lo tanto contribuyen a la formación del vínculo afectivo.

Hacia la octava semana de vida, los bebés dirigen estos comportamientos hacia la madre más que a cualquier otra persona. Cuando la madre responde con alegría, y mantiene un contacto frecuente con el bebé, sienten que ejercen una influencia en los demás, que proporciona un sentimiento de poder y confianza para obtener lo que desean. Los bebés que lloran y se agitan mucho, cuya madre responde calmándolos tienden a desarrollar un vínculo de seguridad.

La irritabilidad del niño también puede relacionarse con el tipo de vinculación afectiva7.

El apego lo define como, un vínculo emocional profundo y duradero que conecta a dos personas mutuamente a través del tiempo y del espacio. Este apego se desarrolla a través de una serie de etapas:

  • Apego asocial (0 a 6 semanas): los recién nacidos en sus primeras semanas son asociales.
  • Apego indiscriminado (6 semanas a 7 meses): los recién nacidos disfrutan indiscriminadamente de la compañía humana, respondiendo igual ante cualquier cuidador.
  • Apego específico (7-9 meses): en este periodo, aparece una preferencia especial por una sola figura familiar, el niño busca a personas particulares para sentirse seguro, cómodo y protegido, mostrando incomodidad y extrañeza ante los desconocidos (ansiedad por separación y miedo a los extraños).
  • Apego múltiple (10 meses en adelante): los niños se hacen cada vez más independientes, creando múltiples apegos con personas cercanas (sobre todo a partir de los 18 meses).

 

Se ha visto, que aquellos niños con un fuerte apego eran aquellos en los que sus familiares responden rápidamente a sus demandas e interactúan con ellos. En cambio, los que tienen un apego débil se relacionan con familiares que interactúan poco con ellos.

La madre es la principal figura de apego en la mitad de los niños a los 18 meses, y el padre en los demás.

Uno de los factores más importantes en la formación del apego es la persona que se comunica y juega con él o ella, por lo que la capacidad de respuesta parece ser la clave del apego.

Actualmente vivimos en una sociedad que reconoce el papel del padre durante la gestación, el nacimiento y la crianza de los hijos. Los cuidados de la pareja son imprescindibles para los hijos, abriéndose a nuevas formas de protagonismo en la familia y en el hogar.

La paternidad ha sufrido un gran cambio respecto al pasado, ya que el padre ha pasado a ser una figura en la cual los hijos adquieren un gran protagonismo en su vida.

Para que todo esto sea posible, es necesario el acompañamiento de la pareja desde el inicio de la gestación. Es por esto que la vivencia conjunta de los progenitores a lo largo de todo el proceso, sobre todo el parto, es beneficioso para la familia, ya que

si la pareja es testigo del nacimiento del hijo y tiene un contacto temprano con el bebé, fortalece el lazo afectivo y se siente más comprometido en su crianza, protección y cuidado.

En cuanto al vínculo, se podría decir que el acompañamiento es una estrategia para fomentarlo ya desde el embarazo. Pero además otras estrategias como el contacto piel con piel en el postparto inmediato también ayudan a conseguir un fuerte vínculo.

El “Síndrome de Couvade” o también llamado embarazo simpático, puede aparecer en en la pareja o en personas cercanas a la gestante, con la aparición de síntomas propios del embarazo8.

Es más frecuente que aparezca en el tercer mes de embarazo o ya cuando se va a acercar el momento del parto, siendo su prevalencia de un 10% si el embarazo transcurre de forma normal o aumentado a un 25% si el embarazo está asociado a algún tipo de riesgo.

No se trata de un efecto psicosomático, sino que se sabe que es real ya que puede producir alteraciones en los niveles de testosterona y prolactina en el hombre.

Algunos de los síntomas más frecuentes son las náuseas, los vómitos, antojos, cambios de humor, cansancio, aumento de peso, calambres, tensión baja e incluso dolor abdominal similar a las contracciones uterinas. No son graves y no suponen ningún peligro para la salud del padre, pero es un problema que es muy poco aceptado y altamente estigmatizado.

Suele aparecer en las parejas más cariñosas, y en la mayoría de los casos, esos hombres se implican mucho en el cuidado de los hijos.

Los motivos por los que se desarrolle estos síntomas pueden ser:

  • Los cambios hormonales de la mujer afectan a las hormonas del hombre.
  • El exceso de empatía con la gestante hace que sientan que están embarazados.
  • La ansiedad que siente el padre puede provocar una bajada de testosterona.

 

Diferentes estudios indican que entre el 10% y el 65% de los hombres que van a tener un hijo sufre estos síntomas, siendo importante que ante señales de alarma se acuda a la ayuda de un profesional.

A pesar de esto, el papel de la pareja en el periodo de puerperio se percibe como olvidado, lo que dificulta la vivencia de la pareja de esta fase. El puerperio es un periodo de adaptación familiar, con cambios emocionales y físicos, dónde surgen problemas con la lactancia, cuestiones sobre el recién nacido y diversas dudas sobre otros temas. Puede ser catalogado como una etapa en el que la mujer se encuentra vulnerable, con muchas dudas y con necesidad de apoyo externo.

Por esto los profesionales sanitarios, debemos de dar la importancia y el protagonismo que merece a la pareja ya desde el inicio de la gestación, para que en el proceso de embarazo, parto y puerperio la mujer se sienta acompañada y apoyada por esta persona.

Ramona Mercer fue una enfermera que se dedicó al estudio e investigación sobre la salud materno infantil y la familia. Es la autora de la “Teoría de Adopción del Rol Maternal” en la cual propone que los profesionales de enfermería deben de tener en cuenta el trabajo, la escuela, el entorno familiar, y otros aspectos de la comunidad como elementos importantes para la adquisición de este rol9.

Este rol maternal se entiende como un proceso evolutivo e interactivo que se produce en un periodo de tiempo en el cual la mujer se va sintiendo vinculada a su hijo y adquiere capacidad para la realización de los cuidados asociados a este rol.

Los estadios de la adquisición del rol maternal son:

  • Anticipación: empieza durante la gestación e incluye los primeros ajustes sociales y psicológicos al embarazo. La madre establece una relación con el feto que está en el útero y se inicia la adopción del rol.
  • Formal: cuando el niño nace e incluye el aprendizaje del rol y su activación por la madre según la sociedad en la que vive.
  • Informal: cuando la madre desarrolla sus propias maneras de realizar el rol no transmitidas por el sistema social. La mujer hace que el nuevo rol encaje en su estilo de vida basándose en experiencias pasadas y en objetivos futuros.
  • Personal o de identidad de rol: cuando la mujer interioriza el rol. La madre experimenta un sentimiento de confianza en el modo en que lleva a cabo el rol y alcanza el rol maternal.

 

CONCLUSIONES

La matrona está reconocida como un profesional responsable que rinde cuentas y que trabaja en asociación con las mujeres para proporcionar el necesario apoyo, cuidados y consejos durante el embarazo, parto y puerperio.

En sus funciones se encuentran competencias de prevención, promoción e identificación, haciendo de educadora de la salud de la mujer, la familia y la comunidad.

La matrona, durante el ingreso hospitalario de la mujer, debe proporcionar una atención integral de forma que el proceso de adaptación psicosocial y física, se desarrolle en las mejores condiciones tanto para la mujer como para la familia, fomentando el vínculo y estableciendo una relación positiva con el equipo de profesionales de la salud.

Es imprescindible que el equipo esté formado por matronas, quienes por su cualificación, aportarán una asistencia de calidad desarrollando la valoración, cuidados y seguimiento en el postparto, de forma que la recuperación y adaptación se produzca en condiciones de salud y bienestar.

Lo ideal sería que en las plantas de hospitalización existiera una plantilla formada por matronas, para mejorar la atención a las familias y poder aumentar su adaptación al proceso de maternidad10.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. BCE. Montenegro Soto Indira, BCE. Mora Marin Laura. Caracterización de las conductas presentadas por las madres en el puerperio inmediato en las salas de parto y maternidad.
  2. Martínez Matrona Y Sexóloga B. Puerperio Aspectos Psicológicos Y Emocionales. 2013.
  3. José Urdaneta M, Ana Rivera S, José Garcia I, Mery Guerra V, Nasser Baabel Z, Alfi Contreras B. Prevalencia de depresión posparto en primigestas y multíparas valoradas por la escala de edimburgo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2010.
  4. Gómez López E, Aldana Calva E, Carreño Meléndez J, Sánchez Bravo C. Alteraciones Psicológicas en la Mujer Embarazada. Psicol Iberoam. 2006;14(2):28–35.
  5. Farías M. Adaptación y Validación de la Escala “Highs” para la Detección de Sintomatología Hipomaníaca en el Puerperio. Univ Chile. 2007.
  6. Yat Coy de Morales BI, Juárex Cabnal ES, Rojas JÁ. Implicaciones culturales en el embarazo parto y post parto. 2012;117.
  7. Compostela S De. Maternidad desde una perspectiva psicológica. 2017.
  8. Velázquez S, Montesinos G. Síndrome Cauvade. 2017;(2):771–96.
  9. Alvarado L, Guarin L, Montañez W. Adopción del rol maternal de la teorista Ramona Mercer al cuidado de Enfermería binomio madre-hijo. Rev Mex Neurocienc. 2017;17(2):195–201.
  10. Cano Asuar M, García, Valient I, Reina Caro A. Importancia de la matrona durante el puerperio para mejorar la adaptación a la maternidad. Bibl Las casas. 2015;4(4):1–85.

 

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