Adhesión al régimen terapéutico de un paciente con diabetes mellitus tipo 1 tras cetoacidosis diabética. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Daniela Blasco Alquézar. Grado Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Beatriz Escuder Franco. Grado Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Loreto Zaragoza Molinés. Grado Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería, Huesca. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Claudia Villarejo García. Grado Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Claudia García Cardenal. Grado Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente joven diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo 1 insulinodependiente. La paciente acude a Urgencias con clínica compatible con una cetoacidosis diabética. Durante la asistencia se observa la deficiente adherencia al tratamiento y al seguimiento que ofrece el equipo de salud para conocer y manejar su enfermedad.

Con la mejoría clínica de la paciente, se inician actividades que permitan aumentar el conocimiento de la enfermedad, tanto medidas farmacológicas como un estilo de vida acorde a la patología.

Se desarrolla un PAE (Proceso de Atención Enfermera) en base a las necesidades actuales de la paciente para mejorar su conducta y conocimiento. Esto le permitirá más independencia y control de su estado de salud; en definitiva, mayor calidad de vida, lo cual es pilar fundamental de los cuidados enfermeros.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus, glucemia, autocuidado, cumplimiento y adherencia al tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

A case report of a young patient diagnosed with insulin-dependent Type 1 Diabetes Mellitus is presented. The patient arrives at the Emergency room with a diabetic ketoacidosis episode. During the assistance, it is observed a poor adherence both to the treatment provided and to the follow-up care offered by the health group as to know better and manage the disease.

With the patient’s clinical improvement, activities are implemented in order to improve the knowledge of her disease, ranging from pharmacological measures to a lifestyle which internalizes the pathology.

A Nursing Care Plan is developed based on the patient’s current needs, in order to improve her behavior and knowledge. This will provide her with more independence and control of her state of health. In sum, a higher quality of life, which is a fundamental pillar of nursing care.

 

KEY WORDS

Diabetes Mellitus, blood glucose, self-care, treatment adherence and compliance, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing Outcomes Classification (NOC).

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) integra un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la elevación de las cifras de glucemia en sangre (hiperglucemia) secundaria a un defecto total o parcial en la secreción de la insulina, que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que conlleva la afectación vascular con repercusión en diferentes órganos.

La Diabetes Mellitus tipo 1 se suele diagnosticar principalmente en edades tempranas, en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Esta enfermedad es la patología endocrinológica crónica más frecuente en la infancia¹.

La Diabetes Mellitus afecta a un 5% de las personas de 20 a 79 años, siendo la DM tipo 1 responsable del 10% de los casos y la DM tipo 2, del 90% restante. En los países desarrollados, la prevalencia de la DM tipo 1 es del 6%, con diagnóstico a niños desde los 8 años².

 

La causa exacta de esta enfermedad se desconoce, pero la más probable es por un trastorno autoinmune. El sistema inmunitario en los pacientes diabéticos destruye y ataca a las células pancreáticas productoras de la insulina. De forma que se comienza a generar un desequilibrio entre la producción de insulina y la necesidad que el cuerpo tiene de ésta para reducir la glucosa sanguínea. Así, la hiperglucemia, la glucosa elevada en sangre, se manifiesta con alguno o varios de los siguientes síntomas: polidipsia, polaquiuria, cansancio general, aumento del apetito sin aumento de peso, y cuando se produce una descompensación importante aparecen síntomas de taquipnea, piel y mucosas secas, náuseas y vómitos, molestias digestivas, etc¹.

Para su diagnóstico, son necesarias distintas pruebas complementarias como la prueba de la tolerancia a la glucosa oral, el análisis de la hemoglobina glicosilada A1C, análisis de orina, etc.

El control de la glucosa sanguínea se realiza de forma general mediante los glucómetros, que con una muestra de sangre capilar permiten detectar el nivel de glucosa en apenas unos segundos. También existen, aunque todavía menos extendidos, los medidores de glucosa que se insertan bajo la piel (los portadores suelen ser pacientes autónomos y con amplios conocimientos de la enfermedad).

La Atención Primaria se encarga de suministrar a los pacientes el material y los conocimientos necesarios para realizar estas mediciones, así como, la forma adecuada de autoadministrarse el tratamiento.

 

El tratamiento principal es la insulina inyectable, generalmente con inyección subcutánea puntual o continua, tanto insulina de acción lenta (acción 24 horas) como insulina de acción rápida para la ingesta (acción de 15 minutos a 2-4 horas). Así mismo, la dieta y el ejercicio físico juegan un papel fundamental a la hora de controlar la enfermedad, generar salud y evitar futuras complicaciones, como la hipoglucemia o hiperglucemia, cetoacidosis diabética, complicaciones que afectan a diferentes órganos como la enfermedad ocular, enfermedad renal, enfermedades de nervios periféricos, cardiovasculares, y de la piel, pie diabético, etc. como la que se presenta en el caso clínico que se expone a continuación³.

También es muy importante un estilo de vida saludable, que incluye un adecuado cumplimiento del tratamiento, el régimen dietético, la actividad física habitual, evitar el consumo de sustancia nocivas como el tabaco, alcohol o drogas, para ganar salud y disminuir la aparición de futuras complicaciones⁴.

Los cuidados que ofrece la Enfermería y su continuidad en el tiempo facilitan la colaboración de los diferentes niveles asistenciales, permitiendo atender las expectativas y necesidades de los pacientes aportando beneficios para estos, para los profesionales y para el sistema sanitario. El trabajo en equipo desarrollado facilita la atención integral y la continuidad en la asistencia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 23 años, mujer, con diabetes mellitus tipo 1 (diagnosticada hace 3 años) que acude por clínica de náuseas, vómitos y malestar general de 48h de evolución tras suspensión voluntaria del tratamiento con insulina inyectada.

Paciente diabética tipo 1, diagnosticada en 2018. Al parecer, la adherencia al tratamiento no es buena y no acude a consultas de endocrinología desde hace más de 1 año.

No se inyecta insulina lenta desde hace 3 meses (tenía pautadas 32 ui Toujeo SC). Se hace autocontroles de glucemia capilar a lo largo del día que corrige con insulina rápida. Uso irregular de Freestyle. Durante los últimos meses la paciente refiere glucosa capilar en ayunas en torno a 200 mg/dL. Refiere asimismo aumento de peso reciente. Niega control dietético y actividad física habitual.

La paciente refiere dolor abdominal difuso asociado sin alteración del ritmo deposicional. Presenta en las últimas 24 horas anorexia y vómitos profusos. Polidipsia. Cefalea ligera. No fiebre ni disnea. No diarrea. No hay otra sintomatología que acompañe.

 

La paciente reconoce no haberse inyectado ningún tipo de insulina en los últimos dos días por haber estado fuera de la ciudad y haberse olvidado su medicación y glucómetro.

El entorno socio-familiar, según refiere la propia paciente, es desestructurado (no hay familia presente en el momento del ingreso en Urgencias). No estudia, trabaja temporalmente como camarera. En el momento actual, parada.

Los antecedentes personales más relevantes de la paciente son Diabetes Mellitus tipo 1 (debut diabético en febrero de 2018). Diagnosticada de Síndrome de ovario poliquístico mediante ecografía y analítica hormonal que revela resistencia a la insulina y desarrolla posteriormente diabetes.

La medicación habitual es Toujeo 300 unidades/mL pluma precargada 1,5mL solución inyectable (dosificación 32 unidades cada 24 horas), Novorapid Flexpen 100 unidades/mL pluma precargada 3 mL solución inyectable (pauta correctora según cifras de glucemia capilar), Sibilla (dienogest/etinilestradiol) 2 mg / 0,03 mg comprimidos (1 comprimido cada 24 horas).

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Exploración general:

Constantes vitales: Tensión Arterial: 126/59, Frecuencia Cardiaca: 54 p.m, Temperatura: 36,5 ºC, Saturación de Oxígeno: 99% basal, Glucosa: 497 mg/dL.

Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y con buena perfusión. Eupneica.

Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extrasístoles.

Auscultación Pulmonar: Normoventilación en todos los campos.

Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No signos de irritación peritoneal. No se auscultan soplos abdominales.

No hay edemas en extremidades inferiores.

Niega posibilidad de embarazo.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 54 lpm. Eje QRS normal. Sin alteraciones patológicas.

Radiografía de tórax: Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad. No se identifican alteraciones pleuroparenquimatosas significativas.

PCR Covid pre-ingreso: Negativo.

 

Analítica sanguínea:

Equilibrio Ácido-Base venoso: pH 7.06, HCO 4.5, Glucemia 543.

INR: 0.98; Actividad de Protrombina: 105.0 %; Leucocitos: 19.5* 10^3/µL; Neutrófilos: 17.1* 10^3/µL; Hematocrito: 46.2* %; Plaquetas: 362.0 10^3/µL; Hemoglobina: 14.9 g/dL; GFR – CKD EPI: 69.18651 mL/min*1.75m^2; Creatinina en suero: 1.11* mg/dL; Urea en suero: 45.7* mg/dL.

La analítica de orina presenta cuerpos cetónicos elevados.

Ante los hallazgos analíticos, el diagnóstico es, una cetoacidosis diabética.

Se decide la monitorización de la paciente y se instaura tratamiento con fluidoterapia salina, bicarbonato 1 molar endovenoso y una bomba de perfusión continua de Actrapid 100 UI/mL a concentración 1ui/mL y con dosificación ajustable según las glucemias capilares, que comienzan a realizarse cada 30 minutos y según se van corrigiendo, se espacian en el tiempo.

La sintomatología mejora rápidamente una vez corregidas las cifras de glucosa.

A lo largo de las horas, aproximadamente 36 horas en el servicio de Urgencias, la paciente mantiene constantes estables y glucemias capilares que van descendiendo progresivamente hasta descender los 200 mg/dL.

La buena evolución de la sintomatología permite la retirada de la bomba de perfusión continua y se pasa al control con insulina subcutánea lenta y rápida previa a la ingesta. No hay signos de deshidratación, buen nivel de conciencia y buena tolerancia ante el desequilibrio electrolítico.

La última analítica realizada revela la mejoría mencionada. pH 7.32 bicarbonato 16, Na 144, k 3,8.

Sin embargo, puesto que la paciente tiene una mala adherencia al tratamiento y a priori, poca disposición de acudir a los controles y revisiones por parte del Servicio de Nutrición y Endocrinología, se decide ingreso hospitalario para mejorar valores analíticos e iniciar pautas de alimentación y ajuste del tratamiento.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN:

Realizamos una valoración completa siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

• TA: 126/59 mmHg.
• FC: 54 lpm.
• SatO2: 99% basal.
• Sin problemas respiratorios basales.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Peso: 68 kg.
• Talla: 161 cm.
• IMC: 26,2 Kg/m2.
• Independiente para la nutrición e hidratación. Polidipsia.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Patrón miccional normal.
• Patrón intestinal normal. Tiende a realizar 1 deposiciones cada 24/48 horas.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

• Independiente en la movilidad.
• No realiza ejercicio físico actualmente.

5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Refiere dormir unas 8 horas diarias. Buen descanso nocturno.

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

• Aspecto ligeramente descuidado, aseo correcto.
• Independiente en el vestido y calzado.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Afebril.
• No se observan alteraciones.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

• Piel íntegra, bien perfundida e hidratada.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:

• Consciente y orientada.
• Consumidora de tabaco: 10-15 cigarros/día.
• Consumidora de alcohol de forma esporádica: 6-8 cervezas/semanas.
• Niega consumo de drogas u otros tóxicos.
• Alergias medicamentosas no conocidas hasta la fecha.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Comunicación adecuada.
• En la primera entrevista oculta datos como el no acudir a las revisiones endocrinológicas y el uso inadecuado del tratamiento.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No práctica la religión ni cree en ella.
• Aparentemente se desentiende de su estado de salud. Las primeras horas pasan sin que muestre interés.

12. NECESIDAD DE OCUPARSE Y REALIZARSE:

• Su trabajo es camarera en hostelería principalmente. Actualmente parada. Posee estudios secundarios obligatorios.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• Círculo familiar desestructurado según cuenta la paciente. Huérfana de madre y con poca relación con el padre.
• Tiene 2 hermanos (de padre) mayores que viven en otra ciudad. Contacto telefónico puntual.
• No tiene pareja.
• Buen círculo social. Tiene amigas que se preocupan por ella y que la han visitado durante el ingreso.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Tiene deficiente conocimiento de su estado de salud. Desinterés.
• Se implica tímidamente en los cuidados que se le dan y en la educación sanitaria que sobre ella se hace en referencia a la nutrición y ajuste del tratamiento.
• Tiene mal control farmacológico y adherencia al tratamiento.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS:

NANDA 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c falta de conocimientos y falta de sistemas de apoyo adecuados m/p elección de actividades ineficaces para conseguir los objetivos del tratamiento.

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 2. Manejo de la salud.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa terapéutico para la enfermedad o sus secuelas que resulta insatisfactorio para la consecución de los objetivos de salud específicos.

Resultados NOC:

• NOC 1601. Conducta de cumplimiento.
• NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
• NOC 1813. Conocimiento del régimen terapéutico.

Intervenciones NIC:

• NIC 4360. Modificación de la conducta.
• NIC 4470. Ayuda en la modificación de uno mismo.
• NIC 5240. Asesoramiento.
• NIC 4350. Manejo de la conducta.
• NIC 1800. Ayuda en el autocuidado.
• NIC 5510. Educación sanitaria.
• NIC 5520. Facilitar el aprendizaje.
• NIC 5530. Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

• Ofrecer a la paciente información objetiva en términos entendibles según su nivel.
• Proporcionar un ambiente privado para la relación terapéutica.
• Ayudar a la paciente a que pueda expresar sus sentimientos.

 

NANDA 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud r/c objetivos de desarrollo no alcanzados m/p falta evidente de conocimientos de las prácticas sanitarias básicas.

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 2. Manejo de la salud.

Definición: Estado en que el individuo presenta una incapacidad para promover o conservar la salud, o para solicitar ayuda con tal finalidad.

Resultados NOC:

• NOC 0300. Autocuidados: actividades de la vida diaria.
• NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
• NOC 1602. Conducta de fomento de la salud.
• NOC 1805. Conocimiento: conductas de salud
• NOC 1806. Conocimiento: recursos de salud.
• NOC 1813. Conocimiento: régimen terapéutico.
• NOC 1606. Participación en las decisiones de las asistencias de salud.
• NOC 1906. Control del riesgo: consumo de tabaco.

Intervenciones NIC:

• NIC 4480. Facilitar la autorresponsabilidad.
• NIC 1800. Ayuda al autocuidado.
• NIC 5240. Asesoramiento.
• NIC 4490. Ayuda a dejar de fumar.
• NIC 5606. Educación individual.
• NIC 7400. Orientación en el sistema de salud.
• NIC 5230. Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

• Observar el nivel de responsabilidad que asume la paciente.
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
• Ayudar a la paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

 

NANDA 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes.

Dominio 2: Nutrición.

Clase 4: Metabolismo.

Definición: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa en sangre.

Resultados NOC:

• NOC 1820. Conocimiento: control de la diabetes.
• NOC 2300. Nivel de glucemia.
• Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Intervenciones NIC:

• NIC 5614. Enseñanza: dieta prescrita.
• NIC 2130. Manejo de la hipoglucemia.
• NIC 2120. Manejo de la hiperglucemia.
• NIC 5602. Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

• Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
• Facilitar a la paciente un régimen de dieta y ejercicio adecuado.
• Administrar insulina, según la prescripción.

 

NANDA 00168 Estilo de vida sedentario r/c carencia de interés m/p elección de una rutina diaria de bajo contenido en actividad física.

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 1: Toma de conciencia de la salud.

Definición: Informes sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

Resultados NOC:

• NOC 2013. Equilibrio del estilo de vida.
• NOC 1632. Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.
• NOC 2004. Forma física.

Intervenciones NIC:

• NIC 5612. Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
• NIC 0200. Fomento del ejercicio.
• NIC 4310. Terapia de actividad.

Actividades:

• Determinar la motivación del individuo para empezar o continuar con el programa de ejercicios.
• Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.
• Ayudar a la paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
• Informar a la paciente sobre los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

NANDA 00126 Conocimientos deficientes r/c falta de interés por aprender m/p seguimiento inadecuado de las instrucciones: administración inadecuada de medicación e incumplimiento de las pautas terapéuticas.

Dominio 5: Percepción/ Cognición.

Clase 4: Cognición.

Definición: Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

Resultados NOC:

• NOC 1803. Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• NOC 1806. Conocimiento: recursos sanitarios.
• NOC 1601. Conducta de cumplimiento.
• NOC 1820. Conocimiento: control de la diabetes.
• NOC 1813. Conocimiento régimen terapéutico.

Intervenciones NIC:

NIC 7400. Orientación en el sistema sanitario.

NIC 5606. Enseñanza: individual.

NIC 5616. Enseñanza: medicamentos prescritos.

NIC 5614. Enseñanza: dieta prescrita.

NIC 5612. Enseñanza: ejercicio prescrito.

NIC 5602. Enseñanza del proceso de enfermedad.

Actividades:

• Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre la medicación.
• Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
• Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función de su estado físico^5-7.

 

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN:

La paciente durante su ingreso hospitalario presenta buen estado general, orientada y más o menos colaboradora. Tras la instauración del tratamiento farmacológico y dietético oportuno se van corrigiendo las cifras de glucemia. Así mismo, va desapareciendo la sintomatología digestiva asociada.

Pasadas aproximadamente unas 36 horas en observación en el Servicio de Urgencias, se ingresa a la paciente en el Servicio de Endocrinología y Nutrición del hospital, donde se refuerzan conocimientos sobre su enfermedad, pautas de conducta y manejo del régimen terapéutico.

La paciente afianza conocimientos sobre cómo y cuándo usar la medicación, en este caso la insulina, qué alimentos protectores debe consumir y qué alimentos debe evitar. Además, se dan pautas de actividad física para mejorar de forma global su estado de salud, aumentado de forma consecuente la adhesión al tratamiento para evitar futuras complicaciones, como la cetoacidosis diabética en el episodio expuesto.

Mejora discretamente la actitud de la paciente con respecto a su enfermedad, el afrontamiento y los conocimientos. Estos serán reforzados en consultas de medicina y enfermería de Endocrinología y Atención Primaria en las próximas semanas.

El PAE desarrollado y puesto en práctica por parte del equipo de Enfermería, y el equipo de salud en general durante la hospitalización de la paciente, ha permitido una adecuada valoración, evaluación y se pretende mejorar la conducta y actitud de la paciente respecto a su enfermedad.

La ejecución y desarrollo del proceso de atención enfermera se realiza de forma adecuada y la percepción de la paciente al alta es satisfactoria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. López Stewart G. Diabetes Mellitus: clasificación, fisiopatología y diagnóstico. Medwave (Internet). 2009 (citado 2021 Sep 12);9 (12). Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/4315
2. Kharroubi AT, Darwish HM. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabetes. 2015; 6 (6): 850-67.
3. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes care. 2021 Jan; 44 (Suppl 1): 15-33.
4. Brownlee M, Aiello LP, Cooper ME, Vinik AL, Plutzky J, Boulton AJM. Complications of diabetes Mellitus. En: Williams Textbook of Endocrinology. Elsevier; 2016: 1484 – 581.
5. Nanda Internacional, Inc. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
6. Bulechek G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M., Wagner C. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
7. Wilkinson J. M., Ahern N. R. Manual de diagnósticos de enfermería. 9ª Edición. Madrid: Pearson Educación S. A.; 2008.