Alcalosis metabólica y hemodiálisis. A propósito de un caso

21 abril 2024

AUTORES

  1. Melisa Guzmán Vasquez. Facultativo Especialista de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Paula Juárez Mayor. Residente de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Mireia Pujol Saumell. Residente de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Axenia Babara. Residente de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Zoila Stany Albines Fiestas. Facultativo Especialista de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La alcalosis metabólica es un trastorno del equilibrio ácido-base del cuerpo humano que se define como una elevación primaria de la concentración plasmática de bicarbonato1, y se caracteriza por un aumento en el pH sanguíneo, provocado principalmente por una disminución en los niveles de ácido o un exceso de bicarbonato en el organismo. La alcalosis metabólica puede presentar una variedad de síntomas, como debilidad muscular, calambres, confusión e incluso convulsiones en casos graves. El tratamiento se centra en abordar la causa subyacente y restablecer el equilibrio ácido-base en el cuerpo para prevenir complicaciones potenciales, ya sea con tratamiento médico, o en algunos casos, necesidad de otras terapias más invasivas como la hemodiálisis.

PALABRAS CLAVE

Alcalosis metabólica, bicarbonato, hemodiálisis.

ABSTRACT

Metabolic alkalosis is a disorder of the acid-base balance of the human body that is defined as a primary elevation of the plasma concentration of bicarbonate1, and is characterized by an increase in pH blood, caused mainly by a decrease in acid levels or excess of bicarbonate. Metabolic alkalosis can present with a variety of symptoms, including muscle weakness, cramps, confusion, even seizures in severe cases. Treatment focuses on addressing the underlying cause and restoring the acid-base balance in the body to prevent potential complications, either with medical treatment, or in some cases, the need for other more invasive therapies such as hemodialysis.

KEY WORDS

Metabolic alkalosis, bicarbonate, hemodialysis.

INTRODUCCIÓN

La alcalosis metabólica se define como un estado en el cual hay un exceso de bases o una pérdida de ácido en el cuerpo, lo que provoca un desequilibrio en el sistema ácido-base y un aumento del pH en la sangre

A pesar de ser un trastorno frecuente (el 50% de las alteraciones del equilibrio ácido-base en pacientes hospitalizados son alcalosis metabólica y es el trastorno más frecuente en las unidades de cuidados intensivos), no suele ser valorada clínicamente, aunque se asocia en sus valores extremos con una importante morbimortalidad (80% con pH > 7,65). Independientemente del mecanismo generador, para que la alcalosis metabólica persista y trascienda clínicamente es necesario que estén alterados los mecanismos renales que controlan la excreción de bicarbonato. En la mayoría de las ocasiones la alcalosis metabólica se acompañará de un déficit de cloro y de potasio, así como de contracción del volumen extracelular1.

La alcalosis metabólica raramente es una indicación de diálisis urgente, ya que generalmente se puede manejar tratando la causa subyacente y corrigiendo los desequilibrios electrolíticos. Sin embargo, en casos extremadamente graves o complicados, donde la alcalosis metabólica conduce a una disfunción grave de otros sistemas del cuerpo, puede ser necesaria la diálisis urgente.

Presentamos un caso clínico, en el cual el tratamiento médico no fue suficiente, necesitando realización de hemodiálisis urgente para restablecer el equilibrio ácido-base y corregir los niveles de electrolitos de manera rápida y eficiente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de varón de 59 años, fumador activo de al menos un paquete al día y consumidor de alcohol entre siete a diez cervezas diarias, sin otros antecedentes médicos de interés. Es derivado desde su Centro de Salud por cuadro clínico de sensación de mareo con posterior pérdida de conocimiento.

Niega clínica respiratoria, no clínica miccional ni digestiva acompañante. Refiere que los últimos cuatro días ha estado realizando mayor actividad física por una mudanza de domicilio, estando al aire libre en pleno verano muchas horas al día, no obstante, aparentes ingestas adecuadas de sólidos y líquidos, con diuresis conservada.

A su llegada al servicio de Urgencias, paciente con tendencia a la hipotensión arterial con cifras de 101/62 mmHg, Frecuencia cardiaca 72 lpm, Afebril, Saturación de oxígeno de 92% basal. A la exploración paciente consciente y orientado, reactivo y receptivo, destaca sequedad de piel y mucosas, lesiones de rascado tanto en extremidades superiores como inferiores; resto de la exploración sin otros hallazgos de relevancia; la exploración neurológica resultó normal.

En analítica destaca deterioro de la función renal con Creatinina de 7.1 mg/dl (siendo previas normales), acompañado de alteraciones iónicas con hiponatremia de 115 mEq/L, hipopotasemia de 2.3 mEq/L, hipocloremia de 63 mmol/L, hiperfosfatemia de 8.1mg/dl, Calcio sérico de 9.2 mg/dl pero con Calcio iónico de 0.71 mmol/L. Gasometría con pH en 7.54 con bicarbonato en 52.2mmol/L. Ácido úrico >15 mg/dl, osmolaridad calculada de 263,5 mOsm/Kg. Sistemático de orina sin datos de infección, sedimento con cilindros hialinos, iones en orina con Sodio de 34 mEq/L, Cloro < 10 mEq/L, Urea de 448 mg/dl y Creatinina en 233 mg/dl, cálculo de Excreción fraccional de sodio (EFNa) en 0.7%. Hemograma con hemoglobina en 14.4g/dl, resto de las series hematológicas en rango normal.

En pruebas de imagen se descarta alteración estructural a nivel nefrourológico. Electrocardiograma en ritmo sinusal a 60 lpm, QRS estrecho, no alteraciones agudas de la repolarización.

Se inicia tratamiento con fluidoterapia intensiva y reposición electrolítica IV, sin embargo, ante la ausencia de mejoría función renal, ni de la alcalosis metabólica severa, ni de alteraciones hidroelectrolíticas mencionadas, se decide colocación de catéter temporal tipo Shaldon en vena femoral derecha y posterior realización de hemodiálisis urgente para corrección de dichas alteraciones.

El paciente necesitó una única sesión de hemodiálisis urgente, con la cual se corrigieron todas las alteraciones electrolíticas, que, aunado al tratamiento fluidoterápico administrado, la función renal también mejoró hasta sus basales.

Una vez pasado el cuadro agudo, reinterrogando al paciente, éste reconoció un regular control dietético, sumado al consumo excesivo de tabaco y alcohol; esto le obligaba a la toma de bicarbonato oral por su cuenta. El paciente nos comentó que compraba 1 kilogramo de bicarbonato oral al mes, el cual lo repartía en botes que llevaba en el bolsillo de su pantalón o mono de trabajo e iba tomando de forma compulsiva a lo largo del día.

Finalmente, el paciente fue dado de alta con función renal recuperada hasta valores normales, con la alcalosis metabólica y alteraciones iónicas corregidas. Se indicó suspender definitivamente la toma exógena de bicarbonato, además de asegurar una adecuada ingesta hídrica y de alimentos.

DISCUSIÓN

Para mantener un equilibrio ácido-base en el organismo, y, por ende, un normal funcionamiento celular, se requiere mantener la concentración de hidrogeniones (H+) del líquido extracelular (LEC) en límites muy estrechos (el pH compatible con la vida está en torno a 6,80-7,80). Dado que los procesos metabólicos generan gran cantidad de ácidos, el organismo necesita neutralizar y eliminar los H+ para mantener constante el pH. Para ello, dispone de varios medios: 1) Los sistemas tampón intracelulares (proteínas, hemoglobina, fosfato…) o extracelulares, en este último el más importante es el bicarbonato (HCO3-), 2) la eliminación del dióxido de carbono (CO2) a través de la ventilación y 3) La regulación renal, a través de dos mecanismos: secreción de H+ por los túbulos renales y reabsorción de HCO3. Por cada H+ excretado se genera un ión bicarbonato en plasma2.

En el caso de la alcalosis metabólica, esta puede ser por exceso de aporte de bases, o bien por pérdida de H+; pero para que se mantenga en el tiempo debe existir una alteración en la regulación renal que impida al riñón deshacerse del exceso de bicarbonato plasmático y que básicamente son: la depleción del Cloro (Cl) y/o potasio (K+), la contracción de volumen circulante eficaz, el exceso de actividad mineralocorticoide (hiperaldosteronismo) o la insuficiencia renal grave1,3.

Cabe destacar que habitualmente la insuficiencia renal generalmente está acompañada de acidosis metabólica e hiperpotasemia debido a reducción de la excreción urinaria de ácidos no volátiles y potasio. Los alcohólicos (como es el caso de nuestro paciente) a menudo presentan trastornos ácido-base, observados en 41% a 49% de los casos, la mayoría de los cuales involucran acidosis metabólica debido a cetoacidosis alcohólica y acidosis láctica4.

En nuestro caso, el hecho que el paciente presentase una insuficiencia renal aguda grave de tipo prerrenal debido una baja ingesta hídrica y pérdidas insensibles importantes, propició que, el bicarbonato que ingería por su cuenta no pudiese eliminarse como venía haciendo previamente a este cuadro de deshidratación, produciendo el cuadro 2° de alcalosis metabólica, hipopotasémica, hipoclorémica e hiponatrémica.

Ahora bien, la alcalosis metabólica raramente es una indicación de diálisis urgente, pero debido a la falta de mejoría del cuadro clínico a pesar del tratamiento médico, el paciente recibió hemodiálisis para corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del ácido-base.

Algunas situaciones en las que se podría considerar la diálisis urgente en casos de alcalosis metabólica incluyen:

  • Hipopotasemia grave y resistente al tratamiento: La alcalosis metabólica puede provocar una pérdida significativa de potasio en el cuerpo, lo que puede llevar a niveles peligrosamente bajos de potasio en la sangre, y si ésta no responde al tratamiento convencional, la diálisis podría ser necesaria para corregir rápidamente este desequilibrio electrolítico.
  • Presencia de insuficiencia renal aguda: En casos de alcalosis metabólica asociada con insuficiencia renal aguda, especialmente si hay una acumulación significativa de toxinas en la sangre, la diálisis puede ser necesaria
  • Complicaciones graves que amenazan la vida: En situaciones extremas donde la alcalosis metabólica está causando complicaciones graves que ponen en peligro la vida del paciente, como convulsiones refractarias o arritmias cardíacas peligrosas, la diálisis urgente podría ser considerada como medida de salvamento.

 

Probablemente el paciente ya presentara una ligera alcalosis metabólica de base debido a la ingesta exógena de bicarbonato oral, pero el cuadro de deshidratación/depleción de volumen propició que dicha alteración aumentase y se hiciera patente, hasta el punto de necesitar tratamiento médico y finalmente sesión de diálisis para ajuste de su medio interno.

 

CONCLUSIONES

En nuestro paciente, la causa de la alcalosis metabólica tan severa que padecía se debía a una administración exógena de bicarbonato oral, que sumado, a la mala alimentación, poca ingesta hídrica del paciente y deshidratación tanto por la temporada estival (verano) y realización de actividad física a altas temperaturas, propició el resto del cuadro y hallazgos analíticos del paciente. Y, aunque la diálisis urgente rara vez se realiza específicamente para tratar la alcalosis metabólica, puede ser necesaria en casos graves donde esta condición contribuye a otras complicaciones que amenazan la vida y no responden al tratamiento convencional.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Alcazar Arroyo R, Albalate Ramon M, De Sequera Ortiz P. Trastornos del metabolismo ácido-base. Man Nefrol 2da ed Madrid [Internet]. 2020;221–42. Available from: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-trastornos-del-metabolismo-acido-base-208

2. Prieto De Paula JM, Franco Hidalgo S, Mayor Toranzo E, Palomino Doza J, Prieto De Paula JF. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Diálisis y Traspl [Internet]. 2012 Jan 1 [cited 2024 Mar 18];33(1):25–34. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-dialisis-trasplante-275-articulo-alteraciones-del-equilibrio-acido-base-S1886284511001998

3. Quintard H, Ichai C. Trastornos acidobásicos en adultos. EMC – Anestesia-Reanimación. 2021;47(3).

4. Kakeshita K, Imamura T, Koike T, Fujioka H, Kiyosawa T, Shimizu A, et al. Acute Kidney Injury with Severe Metabolic Alkalosis Caused by Habitual Vomiting in an Alcohol Abuser with Pyloric Stenosis. Intern Med. 2023;62(7).

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