Alteración del perfil hepático en paciente con obesidad mórbida. Diagnóstico de MASLD

AUTORES

1. Lorena Alba Hernández. FEA Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. María Alfaro Vicente. Residente MIR 4º año Medicina de Familia y Comunitaria en CS Rebolería, Zaragoza.
3. Andrea Barrado Ballestero. Residente MIR 4º año Medicina de Familia y Comunitaria en CS San José Centro, Zaragoza.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente MIR 5º año Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Marta Casaus Mairal. Residente MIR 4º año Medicina de Familia y Comunitaria en CS Rebolería, Zaragoza.
6. Ana López Lorente. Residente MIR 4º año Medicina de Familia y Comunitaria en CS Rebolería, Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica (MAFLD/MASLD) representa la causa más frecuente de hepatopatía crónica en países desarrollados ¹. El diagnóstico puede ser complejo cuando no existe evidencia clara de esteatosis hepática en las pruebas de imagen o cuando las pruebas no invasivas ofrecen resultados discordantes.

Presentamos el caso clínico de una mujer de 53 años con obesidad mórbida, derivada por alteración persistente del perfil hepático con patrón colestásico.

La evaluación inicial descartó causas virales, autoinmunes, tóxicas, genéticas y metabólicas ^2,3. Las pruebas de imagen (ecografía y colangio-RMN) no mostraron alteraciones relevantes ⁴. La elastografía hepática fue limitada por el elevado Índice de Masa Corporal (IMC) de la paciente, con valores que sugerían fibrosis avanzada (F3-F4) ⁵, en discordancia con los scores no invasivos (APRI y FIB-4) compatibles con F0-F1 ⁶.

Dada la discrepancia diagnóstica y dudosa fibrosis significativa, se realizó biopsia hepática, que evidenció esteatosis microvesicular leve sin fibrosis ni colestasis ⁸.

La paciente fue derivada a endocrinología e informada sobre la importancia de la pérdida de peso, seguimiento de dieta mediterránea y realización de ejercicio físico. Se propuso tratamiento con agonistas del receptor GLP-1, según lo recomendado por las guías EASL 2024 ¹, que la paciente rechazó por motivos económicos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome metabólico, obesidad mórbida, NAFLD, fibrosis, biopsia hepática, agonistas del receptor GLP-1.

ABSTRACT

Metabolic dysfunction-associated liver disease (MAFLD/MASLD) is the most common cause of chronic liver disease in developed countries ¹. Diagnosing the condition can be challenging when there is no clear evidence of hepatic steatosis on imaging studies or when non-invasive tests yield discordant results.

We present the case of a 53-year-old woman with morbid obesity, referred due to persistent abnormalities in liver function tests with a cholestatic pattern.

The initial evaluation ruled out viral, autoimmune, toxic, genetic, and metabolic causes^2,3. Imaging studies (ultrasound and MRCP) showed no significant abnormalities ⁴. Liver elastography was limited by the high Body Mass Index (BMI), with values suggesting advanced fibrosis (F3–F4)⁵, which was discordant with non-invasive scores (APRI and FIB-4) consistent with F0–F1⁶. Due to this diagnostic discrepancy and uncertainty regarding significant fibrosis, a liver biopsy was performed, revealing mild microvesicular steatosis without fibrosis or cholestasis⁸.

The patient was referred to endocrinology and counseled on the importance of weight loss, adherence to a Mediterranean diet, and regular physical activity. Treatment with GLP-1 receptor agonists, as recommended by the 2024 EASL guidelines¹, was proposed but declined by the patient for economic reasons.

KEY WORDS

Metabolic syndrome, obesity morbid, NAFLD, fibrosis, liver biopsy, GLP-1 receptor agonists.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hepática metabólica, recientemente renombrada como MASLD (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)¹, afecta aproximadamente al 25-30% de la población adulta global, siendo más prevalente en personas con obesidad y diabetes mellitus tipo 2^2,3.

El diagnóstico de MASLD requiere la demostración de esteatosis hepática mediante imagen o histología, acompañada de al menos un factor de riesgo metabólico. La guía de 2024 de EASL–EASD–EASO sobre MASLD destaca la necesidad de un estudio diagnóstico escalonado basado principalmente en herramientas no invasivas y, en casos seleccionados, la biopsia hepática¹.

Presentamos el caso de una paciente con elevación persistente del perfil hepático de predominio colestásico, con pruebas de imagen sin signos de esteatosis hepática y datos de fibrosis significativa, en el que la biopsia fue imprescindible para confirmar tanto el diagnóstico de MASLD como el grado de fibrosis hepática.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años, con antecedentes de hipotiroidismo, obesidad mórbida (IMC 35 kg/m²), migrañas, hernia discal lumbar y trastorno ansioso-depresivo. En tratamiento habitual con levotiroxina, lansoprazol, amitriptilina, duloxetina, diazepam y lormetazepam. Intervenida de colecistectomía hace años por colelitiasis múltiple sintomática.

La paciente fue derivada desde atención primaria a consultas de aparato digestivo ante alteración crónica del perfil hepático. En las analíticas se apreciaba elevación mixta de las enzimas hepáticas, aunque de predominio colestásico, de años de evolución: GOT 35–68 IU/L, GPT 55–91 IU/L, GGT 141–287 IU/L, FA 227–348 IU/L con bilirrubina en rango de normalidad.

La paciente negaba consumo de alcohol, productos de herboristería ni fármacos diferentes a los recogidos en la anamnesis inicial. Se realizó estudio de hepatopatía, descartando causas infecciosas (VHA, VHB, VHC, VIH), autoinmunes (IgG, IgM, ANA, AMA, SMA, LKM, …), metabólicas (perfil férrico, metabolismo del cobre con ceruloplasmina, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico), alfa-1 antitripsina y enfermedad celíaca (IgA anti-transglutaminasa)^2,3. La ecografía abdominal mostró un hígado de pequeño tamaño, con morfología y ecogenicidad conservadas, sin datos de esteatosis⁴; y la colangio-RMN no evidenció alteraciones de la vía biliar. Se completó el estudio mediante elastografía, que resultó técnicamente limitada por alto IMC y probablemente no representativa de la dureza hepática, con un resultado de rigidez hepática de 10 kPa (equivalente a F3-F4), sin disponerse de CAP (Coeficient Attenuated parameter)⁵. Sin embargo, los scores no invasivos APRI y FIB 4 no indicaban fibrosis significativa (F0-F1)⁶.

Ante estos resultados y dados los antecedentes de la paciente (DM 2 y obesidad mórbida) que hacían sospechar de posible MASLD, se repitió tanto la ecografía hepática, sin hallazgos compatibles con esteatosis, como la elastografía, sin que fuese posible obtener mediciones válidas por obesidad.

Finalmente, dada la persistencia de la alteración del perfil hepático de probable origen metabólico, pero sin apreciarse esteatosis hepática mediante las pruebas realizadas y la dudosa fibrosis significativa en la elastografía, se decidió realizar biopsia hepática, que mostró cambios focales de esteatosis microvesicular sin otras alteraciones histológicas significativas con ausencia de fibrosis y colestasis.

Se diagnosticó por tanto de MASLD sin fibrosis significativa y se recomendó a la paciente, dieta mediterránea, actividad física, intentar disminuir de peso y evitar el consumo de alcohol. Se propuso tratamiento con agonistas del receptor GLP-1, siguiendo las guías clínicas actuales^1,7, que la paciente declinó por limitaciones económicas, y se derivó a endocrinología.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El caso clínico presentado evidencia varios aspectos relevantes en el enfoque diagnóstico y terapéutico del MASLD. En primer lugar, destaca la necesidad de valorar esta entidad en pacientes con síndrome metabólico y alteraciones crónicas del perfil hepático (sobre todo a expensas de colestasis), incluso en ausencia de hallazgos evidentes de esteatosis en las pruebas de imagen^1,4.

Según las guías EASL 2024, el diagnóstico de MASLD se basa en la presencia de esteatosis hepática, ya sea en imagen o histología, y al menos un factor de riesgo metabólico^1,3. En nuestro caso, la biopsia hepática fue la única herramienta que permitió demostrar la existencia de esteatosis y descartar fibrosis significativa, confirmando así la sospecha diagnóstica⁸.

La discordancia entre los hallazgos de la elastografía (potencialmente sobreestimada por obesidad) y los scores no invasivos (APRI y FIB-4) es un fenómeno descrito en la literatura y refleja una de las limitaciones técnicas de la elastografía en pacientes con alto IMC⁹. Las guías actuales recomiendan utilizar estos scores no invasivos como herramientas de cribado inicial para valorar la necesidad de elastografía, y reservar la biopsia hepática en aquellos casos en los que los resultados de la elastografía no sean válidos o sean ambiguos^1,8.

Desde el punto de vista terapéutico, las guías sugieren además de medidas higiénico-dietéticas, el uso de agonistas del receptor GLP-1 (ej. semaglutida) en pacientes con MASLD y obesidad o diabetes, puesto que resulta beneficioso tanto para la pérdida de peso como en la histología hepática^1,7. En nuestro caso, esta opción no pudo implementarse por razones económicas, lo cual pone de manifiesto la necesidad de promover la financiación pública de estos tratamientos.

En resumen, este caso muestra la utilidad de la biopsia hepática como herramienta diagnóstica en MASLD en ciertos pacientes en los que no se puede obtener un diagnóstico certero mediante pruebas no invasivas, especialmente si hay sospecha de fibrosis significativa.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024.
2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the AASLD. Hepatology. 2018;67(1):328–357.
3. Estes C, Anstee QM, Arias-Loste MT, et al. Modeling NAFLD disease burden in China, France, Germany, Italy, Japan, Spain, United Kingdom, and United States. J Hepatol. 2018;69(4):896–904.
4. Ballestri S, Nascimbeni F, Romagnoli D, et al. Ultrasonographic fatty liver indicator, hepatic steatosis index and triglyceride glucose index performance in detecting steatosis and fibrosis in NAFLD. World J Gastroenterol. 2016;22(21):4904–4913.
5. Petta S, Wong VW, Cammà C, et al. Improved noninvasive prediction of liver fibrosis by liver stiffness measurement in patients with NAFLD. Hepatology. 2017;65(2):513–524.
6. McPherson S, Hardy T, Dufour JF, et al. Age as a confounding factor for the accurate non-invasive diagnosis of advanced NAFLD fibrosis. Am J Gastroenterol. 2017;112(5):740–751.
7. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2021;384(12):1113–1124.
8. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, et al. Design and validation of a histological scoring system for NAFLD. Hepatology. 2005;41(6):1313–1321.
9. Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive assessment of liver disease in patients with NAFLD. Gastroenterology. 2019;156(5):1264–1281.e4.