Rabdomiolisis tras traumatismo

 

AUTOR

1. Lidia Abellán Tejada. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital San Jorge-Jaca, Huesca. Aragón, España.

 

RESUMEN

La rabdomiolisis es un síndrome clínico patológico de daño muscular que cursa con lisis y necrosis de las células del músculo esquelético con liberación del contenido celular al torrente sanguíneo. Presenta un inicio agudo o subagudo en el que la sintomatología característica son mialgias, debilidad muscular localizada o generalizada y orina oscura, pudiendo llegar a complicaciones severas como arritmias cardiacas y fracaso renal agudo. A nivel analítico se observa un rápido aumento en el nivel de creatina kinasa (CK) sérica, cuyo alcance dependerá del momento del análisis con respecto al evento agudo¹. Entre las posibles causas que pueden desencadenar esta patología se encuentran traumatismos, ejercicio intenso, enfermedades infecciosas, trastornos metabólicos, enfermedades hereditarias del metabolismo, etc. El diagnóstico se establece en función de la historia clínica combinado con un valor de CK >1000 UI/L o un valor superior a 5 veces el límite superior de referencia¹. De ahí la importancia del laboratorio en el diagnóstico de esta patología. El tratamiento tiene como objetivo limitar el daño muscular y prevenir las complicaciones, incluyendo medidas farmacológicas y reposo.

PALABRAS CLAVE

Rabdomiolisis, biomarcadores, creatine kinasa.

ABSTRACT

Rhabdomyolysis is a clinical-pathological syndrome of muscle damage that causes lysis and necrosis of skeletal muscle cells with release of cellular contents into the bloodstream. It presents an acute or subacute onset in which the characteristic symptoms are myalgia, localized or generalized muscle weakness and dark urine, which can lead to severe complications such as cardiac arrhythmias and acute renal failure. At the analytical level, a rapid increase in the level of serum creatine kinase (CK) is observed, the extent of which will depend on the time of the analysis with respect to the acute event¹. Among the possible causes that can trigger this pathology are trauma, intense exercise, infectious diseases, metabolic disorders, hereditary metabolic diseases, etc. The diagnosis is established based on the clinical history combined with a CK value >1000 IU/L or a value greater than 5 times the upper reference limit¹. Hence the importance of the laboratory in the diagnosis of this pathology. Treatment aims to limit muscle damage and prevent complications, including pharmacological measures and rest.

KEY WORDS

Rhabdomyolysis, biomarkers, creatine kinase.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 63 años acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital derivado en ambulancia desde Atención Primaria por somnolencia y bradipsiquia tras dos caídas consecutivas con TCE en el día anterior con pérdida de control de esfínteres.

Entre los antecedentes de interés destacan Hipertensión arterial (HTA), EPOC, ICTUS de repetición, Flúter auricular (FA), crisis epilépticas por epilepsia vascular e hiperuricemia-gota.

En la exploración física inicial en Urgencias no se observan signos clínicos significativos. En las pruebas complementarias destaca una leucocitosis de 10,3*10⁹/L (3,7-9,5) (Neutrófilos: 83,7%, Linfocitos: 9,22%); hemoglobina: 10,9 (13-17) g/dL; hematocrito: 33L/L (45-50); VCM: 88,8 fL (80-98); HCM:29,4 pg (27-33); plaquetas 266*10⁹/L (250-350).

En la bioquímica sanguínea se observa una función renal alterada con desequilibrio electrolítico (hiponatremia) con los siguientes valores: urea: 150 mg/dL (17-43); creatinina: 3,84 mg/dL (0,67-1,17); sodio: 128 mmol/L; potasio: 4,3 mmol/L; cloro: 96 mmol/L. Las enzimas hepáticas/musculares aparecen alteradas: ALT: 75 UI/L (0-50); AST: 349 UI/L (0-50); LDH: 405 UI/L (0-248); CK: 9650 UI/L (0-171). La Troponina I se eleva hasta 174 ng/L (0-19,8). También se observa hipoalbuminemia de 2,62 g/dL (3,5-5,2), hiperfosfatemia de 5,1 mg/dL (2,5-4,5), pH en el límite inferior del rango de referencia y PCR elevada: 12.33 mg/dL (0-0,5).

El análisis de la orina reveló un valor cualitativo de sangre de 300 hematíes/μL observándose en el sedimento únicamente de 0 a 2 hematíes por campo. Se realiza un TAC craneal que fue informado como normal.

Ante los resultados analíticos el paciente es diagnosticado de rabdomiolisis como diagnóstico principal, e hiponatremia y deterioro de la función renal como diagnósticos secundarios originados por la rabdomiolisis. Se inicia sueroterapia intravenosa con suero fisiológico 0,9% 500cc. Durante su estancia en observación se realizan analíticas de control con seriación de troponina y CK y ECG.

A las 3 horas los valores de CK son 9110 UI/L y troponina I 142,7. ECG normal, similar al previo. A la mañana siguiente (12 horas más tarde desde su ingreso en urgencias), presenta una ligera mejoría de los parámetros analíticos relacionados con la función renal, hiponatremia y rabdomiolisis lo que refleja una buena respuesta clínica a la sueroterapia. Así, presenta valores de urea de 117 mg/dL, creatinina 2,67 mg/dL, sodio 130 mmol/L y CK 7526 UI/L.

Ante la buena evolución del paciente, dos días más tarde fue trasladado a otro centro hospitalario para cirugía urgente por otra patología no relacionada con la rabdomiolisis.

 

DISCUSIÓN

Señalamos diferentes aspectos de esta patología:

EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia real es desconocida porque con frecuencia no presenta síntomas o son síntomas discretos. En EE. UU. se notifican alrededor de 26000 nuevos casos al año². El porcentaje de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda (IRA) varía del 13% al 50%, dependiendo del contexto clínico³. En casos de rabdomiolisis graves, la IRA asciende al 81% y el 26% necesitan terapias como la hemodiálisis⁴. La mortalidad por rabdomiolisis se sitúa en torno al 10%, asciende hasta el 50% en casos con IRA grado 3⁵.

FISIOPATOLOGÍA:

Mientras el músculo está en reposo, se mantienen bajas las concentraciones intracelulares de Na⁺ y Ca²⁺ en el interior de la fibra muscular y altas las de K⁺ gracias a las bombas Na⁺/K⁺ y los intercambiadores Na⁺/Ca²⁺. La despolarización muscular se transmite por todo el sarcolema hasta llegar a los túbulos T y de ahí, se transmite a la membrana del retículo sarcoplásmico produciendo la apertura de los canales de Ca²⁺ voltaje-dependientes, permitiendo la entrada de Ca²⁺ del retículo sarcoplásmico al sarcoplasma y causando la contracción muscular mediante el entrecruzamiento actina-miosina; todo ello dependiendo de la disponibilidad de energía en forma de ATP. Una bomba Ca²⁺ ATPasa expulsa el exceso de Ca²⁺ al espacio extracelular.

Independientemente del origen del daño inicial, cualquier proceso que cause daño de los canales iónicos por lesión directa de los miocitos o un fallo en el suministro de energía dentro de los mismos⁶ provocará una alteración en el equilibrio electrolítico intracelular, resultando en un flujo intracelular excesivo de Na⁺ y Ca²⁺ desencadenando la muerte celular por diferentes mecanismos. La sobrecarga citosólica de Ca²⁺ va a producir una contracción muscular persistente, con agotamiento de las reservas energéticas de ATP; la elevación de Ca²⁺ produce activación de proteasas y fosfolipasas (fosfolipasa A2) generando lesión de las miofibrillas y de los fosfolípidos de membrana favoreciendo la lisis celular y el daño en los canales iónicos⁷. Un aumento intracelular de Na⁺ atrae agua hacia el interior y altera la integridad del espacio intracelular. El resultado final de estas alteraciones dentro del medio de las células musculares es una cascada miolítica inflamatoria autosostenida que causa necrosis de las fibras musculares y libera el contenido del músculo al espacio extracelular y al torrente sanguíneo⁸.

ETIOLOGÍA:

Las causas de la rabdomiolisis pueden ser tanto adquiridas como hereditarias. Entre las adquiridas destacan el consumo de tóxicos, ciertos fármacos, ejercicio muscular muy intenso, daño muscular directo por traumatismo, quemadura o inmovilización, isquemia muscular, enfermedades infecciosas, trastornos metabólicos como cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar o hipotiroidismo, miopatías autoinmunes y otras enfermedades como epilepsia o asma. Entre las causas hereditarias se encuentran las alteraciones en el metabolismo del glucógeno debidas a déficits enzimáticos (miofosforilasa, fosforilasa kinasa, fosfofructokinasa, fosfoglicerato kinasa, lactato deshidrogenasa), alteraciones en el metabolismo de los lípidos (déficit de carnitina, déficit de carnitin palmitoil transferasa I y II), y otras causas como rabdomiolisis idiopática, hipertermia maligna o síndrome neuroléptico maligno.

Existe cierta relación en función del grupo de edad y zona geográfica con la causa de esta patología. Así, las infecciones y enfermedades congénitas son más frecuentes en la edad pediátrica mientras que las drogas o los traumatismos son los más comunes en adultos⁹

CLÍNICA:

Los síntomas pueden ser muy variables y de muy distinta intensidad. La tríada clásica de síntomas de la rabdomiolisis consiste en mialgia (23%), debilidad (12%) y orina del oscura (10%)⁷¹⁰. Debido al rápido aclaramiento de la mioglobina, esta orina oscura puede pasar desapercibida. Entre las manifestaciones sistémicas podemos incluir: taquicardia, náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal… y posteriormente manifestaciones de IRA, alteración del nivel de conciencia, CID, fallo multiorgánico y coma¹¹.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica del paciente y resultados analíticos. Las técnicas de imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN), ecografía o TAC pueden apoyar el diagnóstico en casos dudosos.

Revisamos los parámetros analíticos que nos permiten diagnosticar y monitorizar esta patología:

• Mioglobina:

 

La mioglobina es una hemoproteína sarcoplásmática responsable del transporte y almacenamiento de oxígeno en el tejido muscular. Su vida media es corta, se transporta unida a proteínas plasmáticas y se retira mediante el sistema retículo endotelial. En condiciones normales, la concentración de mioglobina en suero es inferior a 5,7 nmol/L (100 μg/L) y en orina <0,57 nmol/L (10 μg/L). Tras un proceso de rabdomiolisis, se detectan concentraciones de mioglobina en suero a partir de 1-3 horas, alcanzado su pico máximo a las 8-12 h y luego vuelve a la normalidad dentro de las 24 h posteriores al inicio de la lesión. La gran cantidad de mioglobina circulante satura la capacidad de unión a proteínas plasmáticas, se satura el sistema de eliminación, y esta molécula alcanza los glomérulos excretándose en orina. La orina aparecerá de un color oscuro cuando su concentración exceda los 100 mg/dL. Por tanto, la detección de mioglobina en sangre u orina es patognomónica para el diagnóstico de rabdomiolisis, siempre que se realice en las primeras 24h del inicio del daño muscular. Este parámetro presenta mayor precocidad para el diagnóstico de rabdomiolisis, pero no se utiliza en la rutina para el diagnóstico porque presenta una vida media más corta que la CK y puede no detectarse ya en el momento de realizar el análisis. Por tanto, es un parámetro menos sensible y la no presencia de mioglobina no descarta la enfermedad.

• Creatina kinasa:

 

Esta enzima cataliza en el músculo en reposo la fosforilación de la creatina para formar fosfato de creatina, una forma de almacenamiento de energía, a expensas de ATP. En los primeros momentos de la contracción, se produce la reacción inversa, donde se regenera ATP a partir de ADP Y fosfato de creatina. Existen 3 isoformas de CK. La CK-MM se encuentra principalmente en el músculo esquelético, CK-MB en el músculo cardiaco y CK-BB en el tejido cerebral.

La concentración sérica de CK, principalmente de CK-MM, es el indicador más sensible de daño muscular. Los niveles normales en suero/plasma varían entre 45 y 260 U/L en función del método¹². La CK puede aumentar en diferentes patologías, pero tras una crisis de rabdomiolisis un punto de corte de CK > 1000UI/L o CK> 5 veces el límite superior de referencia (LSR) en un contexto clínico adecuado podría ser diagnóstico¹, en ausencia de enfermedad cardiaca y cerebral. La elevación se produce de 2 a 12 horas después del inicio del daño muscular, alcanzando el pico dentro de las 24 a 72 horas y posteriormente desciende a una tasa relativamente constante del 39% del valor del día anterior¹³. La concentración de CK es directamente proporcional a la extensión del daño muscular. Su concentración permanece más tiempo elevada que la de mioglobina debido a que tiene un aclaramiento más lento, con una vida media superior a 1,5 días. Existe una salvedad, la rabdomiolisis inducida por estatinas, donde los criterios cambian. Se tienen que cumplir una CK > 10 veces el LSR con evidencia de insuficiencia renal y síntomas musculares o CK >50 veces el LSR¹⁴.

• Lactato Deshidrogenasa:

 

Es una enzima con actividad oxidorreductasa que cataliza la reacción redox de piruvato a lactato gracias a la oxidación de NADH a NAD⁺. Se encuentra en diferentes tejidos. Existen dos subunidades, M y H, siendo la M la que se encuentra principalmente en músculo esquelético. Su aumento en sangre indica que un tejido ha sido dañado.

• Aspartato Aminotransferasa:

 

Es una transaminasa del grupo de las transferasas, transfieren grupos amino. Aumenta su concentración en enfermedades hepáticas, necrosis de músculo esquelético y miocárdico, distrofia muscular, dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y cerebral, hemólisis, ejercicio físico intenso y tras la administración de opiáceos, salicilatos o eritromicina.

• Aldolasa:

 

Es una enzima muscular que también se encuentra en hígado y cerebro. Puede aumentar su concentración en otras patologías musculares.

• Lactato:

 

En la rabdomiolisis existe una redistribución del flujo sanguíneo a los músculos y disminución del flujo sanguíneo renal produciendo una isquemia sostenida que conduce a un metabolismo anaerobio, produciendo lactato como producto final de este metabolismo, aumentando su concentración¹⁵.

• Anión Gap:

 

Se produce un aumento del anión GAP por liberación de ácidos orgánicos desde el músculo.

• Anhidrasa Carbónica:

 

Se encuentra en el tejido muscular esquelético y no en el miocardio. Se puede detectar en circulación más precozmente que aldolasa, CK, AST y LDH. No se utiliza en la práctica clínica por su elevado coste.

• Troponina I:

 

La concentración de troponina puede aumentar como consecuencia del daño muscular, fallo renal y lesión cardiaca, por un mecanismo no claro, pero parece estar implicados radicales libres, circulación de citokinas, acidosis e hipotensión¹⁶.

• Hiperuricemia:

 

En el hígado las purinas que proceden de la descomposición de los ácidos nucleicos de las células musculares son transformadas a ácido úrico, pudiéndose observar valores incluso superiores a 40 mg/dL en suero.

• Tira reactiva de orina:

 

La tira de orina, como sucede en nuestro paciente, puede ser positiva tanto para hemoglobina como para proteínas. La mioglobina se detecta en la tira de orina por su reacción con la o-toluidina, que también reacciona con el fragmento de globina de la hemoglobina. Esto sucede en el 45% de los casos de rabdomiolisis. Puede existir una discordancia entre el resultado elevado de hemoglobina de la tira con el estudio del sedimento donde normalmente se observan pocos hematíes (<5 hematíes por campo a 40x). Esto es debido a una interferencia en la tira reactiva, que está detectando mioglobina en vez de hemoglobina¹³. Además, hay que tener en cuenta que en presencia de hematíes o hemólisis la especificidad de la prueba es limitada. También se han descrito falsos negativos en presencia de gravedad específica alta, ácido ascórbico o elevadas concentraciones de nitratos.

• Otros parámetros:

 

Puede encontrarse hipoalbuminemia, considerado un signo de mal pronóstico ya que indica daño capilar y paso de albúmina al espacio extravascular. Si esto sucede, puede que se produzca una acumulación de células sanguíneas en el espacio intersticial, que podría producir disminución del hematocrito, e incluso trombocitopenias y aumento del tiempo de protombina¹⁷. La creatinina puede aumentar debido a la degradación de la masa muscular y el daño renal. Puede observarse hiperpotasemia e hipocalcemia debido a la insuficiencia renal e hiperfosfatemia por la degradación muscular.

COMPLICACIONES:

La principal complicación es la insuficiencia renal aguda mediada por diferentes mecanismos. Diferentes estudios indican que un valor de creatinina al ingreso superior a 1,7 mg/dL predicen la progresión hacia insuficiencia renal aguda y la necesidad de hemodiálisis.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la rabdomiolisis se centra en la prevención de complicaciones graves, como la insuficiencia renal aguda y los trastornos electrolíticos y normalización de los parámetros bioquímicos. El pilar fundamental es la administración de líquidos (hidratación) para eliminar la mioglobina y proteger al riñón.

La hidratación intravenosa de líquidos permite el aseguramiento de la diuresis (>2000 mL/h) y prevenir la formación de precipitados de mioglobina en los riñones¹⁸. Se realiza con soluciones isotónicas como suero fisiológico y ringer lactato, y hay que tener especial cuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia cardiaca para evitar la sobrecarga de volumen. A veces se aconseja alcalinizar la orina con bicarbonato sódico para disminuir el riesgo de obstrucción tubular por agregados de mioglobina, cuyo poder nefrotóxico es mayor a pH bajo.

En pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda puede ser necesaria la hemodiálisis. En casos menos severos, la diuresis forzada mediante el uso de diuréticos (como furosemida) también puede ser eficaz, aunque su uso debe ser evaluado con precaución³. Para la corrección de las alteraciones electrolíticas principalmente la hiperkalemia severa puede ser necesaria de administración de resinas de intercambio iónico, bicarbonato intravenoso para la corrección del pH o el uso de calcio intravenosa en alteraciones graves del ritmo cardiaco.

 

CONCLUSIONES

El parámetro analítico CK es el indicador más sensible y precoz para la detección de la rabdomiolisis, considerándose patognomónico si supera 5 veces en límite superior de referencia o si presenta concentraciones superiores a 1000 UI/L. Existen otros analitos alterados que pueden aportar información sobre la gravedad del proceso o posibles complicaciones como la mioglobinuria y el ácido láctico.

El seguimiento del paciente una vez instaurado el tratamiento mediante aporte de líquidos con solución salina y/o expansores de plasma, se realiza siguiendo la disminución de la concentración de CK.

Por lo tanto, el laboratorio tiene un papel clave en el diagnóstico y seguimiento de esta patología, y de sus complicaciones, así como en la monitorización del tratamiento.

 

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