AUTORES
- Pablo Junior Pérez Pérez. Médico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria, España.
- Laura Martín Biel. Médico residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Cristina Alexandra Romero Espinosa. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Isabel Jiménez Gonzalo. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Humberto Rey Gutama. Médico Residente de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Luisa Margarita Cabrera Pimentel. Médico Adjunto de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
La excesiva somnolencia diurna (ESD) se define como una incapacidad para mantenerse despierto durante las horas reservadas a la vigilia. La ESD es la manifestación principal de muchos trastornos de sueño y puede aparecer en el contexto de enfermedades médicas o psiquiátricas muy diversas. Tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida del que la padece e implicaciones sociales importantes. Se ha de distinguir del concepto de hipersomnia, que engloba la ESD y otros síntomas, que acompañan a un grupo de trastornos definidos en la International Classification of Sleep Disorders, como trastornos de hipersomnia de tipo central.
PALABRAS CLAVE
Somnolencia, hipersomnia, polisomnografía.
ABSTRACT
Excessive daytime sleepiness (EDS) is defined as an inability to remain awake during the hours reserved for waking. ESD is the main manifestation of many sleep disorders and can occur in the context of a wide range of medical or psychiatric illnesses. It has a negative impact on the quality of life of the sufferer and has important social implications. It must be distinguished from the concept of hypersomnia, which encompasses ESD and other symptoms, which accompany a group of disorders defined in the International Classification of Sleep Disorders as central hypersomnia disorders.
KEY WORDS
Somnolence, hypersomnia, polysomnography.
DESARROLLO DEL TEMA
La excesiva somnolencia diurna (ESD) es un síntoma frecuente en la población general que puede formar parte del espectro clínico de numerosas condiciones médicas1. Se define como la incapacidad para mantenerse despierto o alerta durante las horas reservadas a la vigilia y se ha de diferenciar de otros síntomas como la fatiga o el cansancio. La hipersomnia hace referencia a una enfermedad específica como podría ser la hipersomnia idiopática y engloba el concepto de ESD y otras manifestaciones, como un excesivo tiempo de sueño.
La ESD tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida del sujeto que la padece e implicaciones sociales importantes, entre las que se incluyen, el incremento del riesgo de accidentabilidad laboral y doméstica, el riesgo de accidentes de tráfico y una menor productividad laboral.
La ESD es la manifestación principal de muchos trastornos de sueño, como el síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS), la narcolepsia o la hipersomnia idiopática, y puede estar presente en otros trastornos como el síndrome de piernas inquietas o de movimientos periódicos de extremidades.
Aproximadamente el 14% de la población refiere ESD al menos algunos días por semana, prevalencia que incrementa hasta un 15-20% en población mayor de 65 años. Las causas más comunes son la restricción de sueño, el trabajo a turnos y la apnea obstructiva del sueño2.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON SOMNOLENCIA:
Como en cualquier trastorno médico, la historia clínica y la exploración física, serán los elementos iniciales básicos para abordar el diagnóstico diferencial del paciente con ESD. La historia clínica deberá incluir los antecedentes médicos, sociales y familiares, la historia de sueño y caracterizar correctamente la queja subjetiva del paciente.
Será importante en la anamnesis descartar la toma de todos los grupos de fármacos que pueden asociarse con ESD: hipnóticos (benzodiacepinas, zolpidem, zaleplon), antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina, amitriptilina), antihistamínicos, antihipertensivos (clonidina, labetalol), opiodes, antiepilépticos, antipsicóticos o agentes dopaminergicos.
La presencia de EDS en un paciente con insomnio obliga a descartar otro trastorno de sueño subyacente.
Es común en la anamnesis clasificar la gravedad de la ESD según una valoración médica inicial que pondera su importancia y obvia la subjetividad del paciente. Así, hablaremos de somnolencia leve, sólo si afecta a situaciones pasivas como ver la televisión, y tiene poca repercusión sobre las actividades de la vida diaria. Somnolencia moderada cuando afecta a situaciones que requieren cierto grado de atención (conciertos, teatros, reuniones) y tiene un cierto impacto en las actividades de la vida diaria. Somnolencia grave cuando afecta a situaciones activas (hablando, comiendo, paseando), con un impacto importante en las actividades cotidianas.
Historia del Sueño:
Es esencial para la identificación del trastorno de sueño. Se han de valorar los síntomas que se producen durante todo el día, no sólo durante la noche.
Un complemento importante a la historia de sueño es la realización por parte del paciente de un diario de sueño durante una o dos semanas.
El uso de la actigrafía se puede combinar con el diario para aumentar su capacidad diagnóstica, será de especial utilidad en algunos pacientes, por ejemplo, en niños o sujetos con problemas cognitivos que puedan comprometer la realización del diario de sueño.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA SOMNOLENCIA:
La gravedad de la ESD se puede determinar mediante distintos abordajes, incluyendo medidas subjetivas y objetivas.
Subjetivos:
Estas escalas determinan la percepción del propio paciente sobre su sintomatología. Algunas de las pruebas más ampliamente difundidas son:
Índice de calidad de sueño de Pittsburg:
Las puntuaciones obtenidas valoran la calidad subjetiva del sueño, la latencia, duración y eficacia habitual del sueño, sus alteraciones, el uso de medicación hipnótica y la disfunción diurna. Una puntuación global mayor de 5 indica una alteración significativa.
Escala de somnolencia de Stanford:
La escala de somnolencia de Stanford ha mostrado una buena correlación con el grado de somnolencia en estudios experimentales de privación de sueño. Sin embargo, no se dispone de datos de normalidad, y se hace difícil la comparación interindividual debido a las fluctuaciones en el grado de somnolencia que refleja este test.
Escala de somnolencia de Epworth
La escala de somnolencia de Epworth, desarrollada en 1991, es probablemente el cuestionario más utilizado para la valoración de la somnolencia subjetiva en todos los laboratorios de sueño. Es un cuestionario autoadministrado, utilizado como medida de la percepción del grado de somnolencia subjetiva general.
Escala de somnolencia de Karolinska:
La escala se correlaciona bien con diversas medidas objetivas, lo que sugiere una alta validez en un momento específico y se ha utilizado en el estudio de la ESD de trabajadores por turnos.
Objetivos
Se realizan en unidades especializadas, donde se aísla al paciente del ambiente para evitar la influencia de estímulos externos y crear así una atmósfera que favorezca la somnolencia.
Test de Latencias Múltiples de Sueño:
El test de latencias múltiples de sueño (TLMS) es la exploración de referencia para la evaluación objetiva de la somnolencia. Su objetivo es cuantificar la tendencia espontánea al sueño durante el día en ausencia de factores de alerta. Los dos parámetros básicos para su interpretación son, la latencia media de sueño (LMS) y la presencia de sueño REM en algunas de las siestas permitidas.
La presencia de sueño REM antes de los 15 minutos del sueño se denomina sleep onset REM periodo SOREMP. La cuantificación de SOREMP en el estudio de TLMS es un parámetro necesario para el diagnóstico de determinadas hipersomnias de origen central, como la narcolepsia.
Protocolo: Se dan cuatro o cinco oportunidades al paciente para iniciar el sueño, separadas de un intervalo de 2 horas, durante los cuales el paciente no puede dormir ni consumir bebidas estimulantes. El test se inicia de 1,5 a 3 horas después del final de una polisomnografía nocturna previa, que debe objetivar al menos 6 horas de sueño nocturno y descartar causas que puedan afectar el resultado del TLMS, como la apnea obstructiva del sueño.
Cada test termina a los 20 minutos si no se ha iniciado el sueño, o tras 15 minutos después de la primera época de sueño registrada, para dar oportunidad a que se produzca sueño REM.
la LMS en controles adultos sanos oscila entre los 10 y 20 minutos. Una latencia de sueño
< a 5-6 minutos es claramente patológica, si bien el punto de corte para el diagnóstico de hipersomnias de origen central se ha establecido en 8 minutos.
Indicaciones: En base a las recomendaciones de la AASM3, las indicaciones del test son:
- Sospecha de narcolepsia. Una LMS inferior a 8 minutos, junto con la presencia de dos o más SOREMP es uno de los criterios diagnósticos de narcolepsia.
- Sospecha de hipersomnia idiopática, para distinguirla de la narcolepsia. En el caso de la hipersomnia idiopática, se exige una LMS inferior a 8 minutos al igual que en la narcolepsia, pero el parámetro que distingue ambas entidades es la presencia de SOREMP, que debería ser inferior a dos en la hipersomnia idiopática.
Test de mantenimiento de vigilia:
La excesiva somnolencia diurna se asocia a riesgos individuales y colectivos cuando afecta a conductores, transportistas o profesionales en los que el mantenimiento de la vigilia es una exigencia fundamental. El test de mantenimiento de la vigilia (TMV) tiene utilidad en este contexto o como marcador que determina la respuesta al tratamiento después de una determinada intervención. El TMV se emplea para evaluar la capacidad de un individuo para permanecer alerta. Intenta evaluar el nivel de alerta a través de tareas monótonas y no estimulantes, sensibles a los estados de elevada presión de sueño. Las condiciones del laboratorio pretenden simular situaciones en las que el sueño puede presentarse cuando un sujeto permanece sedentario y pasivo en un entorno estimulante.
Es una medida validada y objetiva para medir la capacidad para permanecer alerta, será de utilidad en la evaluación de sujetos en que sea imprescindible mantener por su actividad esta capacidad intacta, por ejemplo, en conductores profesionales o pilotos de avión.
La AASM establece como valores de latencia de sueño dentro de la normalidad de 30,4 + 11,2 minutos.
Test de reacción de OSLER (Oxford Sleep Resistance Test):
Ha sido validado con el test de mantenimiento de vigilia, considerándose una versión conductual y simplificada de esta exploración. No requiere monitorización neurofisiológica y se realiza mediante un dispositivo que presenta señales luminosas de 1 segundo de duración, a intervalos de 3 segundos.
SART (Sustained Attention to Response Task):
Como el test de OSLER, pretende evaluar de forma objetiva lapsus en la vigilancia de sujetos con excesiva somnolencia.
HIPERSOMNIA SECUNDARIA A TRASTORNOS CENTRALES:
La hipersomnia secundaria a un trastorno central es mucho más infrecuente en la práctica clínica que la ESD. Los principales trastornos centrales que provocan hipersomnia son, la narcolepsia tipos 1 y 2 y la hipersomnia idiopática.
Se considera hipersomnia cuando aumenta el número total de horas de sueño a lo largo del día, a expensas del tiempo de vigilia. Es importante valorar el modo en que se produce la hipersomnia, puede tratarse de episodios de sueño nocturno prolongado, de más de 10 horas, como ocurre en la hipersomnia idiopática, con aumento del tiempo total de sueño, o bien estar asociada a ESD que puede aparecer en forma de ataques de sueño durante el día como en la narcolepsia.
Narcolepsia:
La narcolepsia es una enfermedad neurológica de origen desconocido, relacionada con un trastorno en la regulación del sueño REM y del ciclo sueño/vigilia, secundarias a la alteración del sistema hipocretina/orexina situado en el hipotálamo4.
La entidad es más frecuente en mujeres y se presenta preferentemente con el síntoma de cataplejia, 65,4/100.000, frente a un 14/100.000 (95% CI 13,2-14,8) sin cataplejia.
El primer síntoma suele ser la somnolencia, posteriormente aparecen el resto de síntomas relacionados con la disfunción del sueño REM como la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas, los episodios de parálisis del sueño y un sueño nocturno interrumpido. Se clasifica según se acompañe o no de cataplejia en, narcolepsia tipo 1 (con cataplejia) y narcolepsia tipo 2 (sin cataplejia).
La cataplejia es un síntoma prácticamente patognomónico de la enfermedad en la narcolepsia tipo 1, se caracteriza por episodios de pérdida súbita del tono muscular con la conciencia preservada, cuyo mecanismo “trigger” suele ser un estímulo emocional.
La parálisis del sueño es la incapacidad transitoria, generalizada y completa de moverse y hablar durante la transición de la vigilia al sueño o del sueño a la vigilia.
La narcolepsia tipo 2 que se caracteriza por hipersomnia persistente sin cataplejía, puede ser difícil de diferenciar de la hipersomnia idiopática. El test de latencia múltiple nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial.
La etiología de la narcolepsia es desconocida. En la mayoría de los casos de narcolepsia con cataplejía, hay un déficit de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo debido a la pérdida selectiva de neuronas hipocretinérgicas del hipotálamo, fundamentales en la regulación del ciclo sueño/vigilia.
El hallazgo polisomnográfico más característico en el paciente con narcolepsia es una latencia de sueño REM reducida, menor de 20 minutos, en aproximadamente la mitad de los casos. La latencia de inicio del sueño suele ser inferior a los 10 minutos, mientras que el tiempo total es similar al de los controles, pero con una eficacia disminuida.
El estudio polisomnográfico en el paciente con narcolepsia nos permitirá además detectar la presencia de otros trastornos que pueden coexistir como apneas obstructivas, movimientos periódicos de las piernas y Trastorno de Conducta en Fase REM (TCSR).
Los criterios diagnósticos de la narcolepsia con cataplejía (narcolepsia tipo 1) establecidos en 2014 por la International Classification of Sleep Disorders5 son los siguientes:
- Somnolencia diurna excesiva durante un mínimo de 3 meses,
- Al menos dos de los siguientes:
- Historia clara de cataplejía.
- En el test de latencia múltiple de sueño (TLMS), la latencia del inicio de sueño debe ser < 8 minutos y debe detectarse el sueño REM como mínimo en dos de las siestas del test, siempre que se hayan demostrado un mínimo de 6 horas en la polisomnografía realizada la noche antes del TLMS. También es válida la combinación de un REM en el TLMS y la presencia de la fase REM con una latencia de menos de 15 minutos en la polisomnografía de la noche anterior.
- Niveles de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) < 110 pg/mL o un tercio de la media de los valores de los controles.
Los criterios diagnósticos de la narcolepsia sin cataplejía (narcolepsia tipo 2), son los mismos que en la narcolepsia tipo 1 con la excepción de que los niveles de hipocretina suelen ser normales.
El tratamiento de la narcolepsia es sintomático, con estimulantes del sistema nervioso para controlar la hipersomnia (metilfenidato, modafinilo) y con antidepresivos (clomipramina, venlafaxina) para la cataplejía. El oxibato sódico mejora notablemente la cataplejía, la fragmentación del sueño nocturno y, en menor medida, la somnolencia.
Hipersomnia Idiopática:
Es un trastorno muy poco frecuente y pobremente definido que a menudo se diagnóstica como diagnóstico de exclusión. Se caracteriza por la presencia de hipersomnia de más de 3 meses de evolución, sin cataplejía ni otros síntomas frecuentes de la narcolepsia. Los síntomas comienzan en la adolescencia o edad adulta temprana. La etiología y fisiopatología del trastorno se desconoce, pero en un subgrupo de pacientes existe el antecedente de una infección vírica.
Síndrome de Kleine-Levin o hipersomnia recurrente:
El síndrome de Kleine-Levin es una rara entidad que se caracteriza por episodios de hipersomnia recurrente, asociados a otros síntomas como hiperfagia, desinhibición sexual, desrealización, alucinaciones y trastornos psiquiátricos como depresión o ansiedad. Los episodios de hipersomnia tienen una duración de 2 a 28 días y se producen al menos una vez al año. Durante los episodios de hipersomnia los pacientes pueden dormir unas 16-18 horas al día, despertándose únicamente para comer o realizar necesidades biológicas. Entre crisis, el patrón de sueño y de comportamiento que presentan es normal.
BIBLIOGRAFÍA
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- Santamaria Cano J. Actualización diagnóstica y terapéutica en narcolepsia.Rev Neurol 2012;54:S25-S30.
- American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd edition: diagnostic and coding manual Chicago: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
