Analgesia multimodal para reducir el consumo de opioides en el postoperatorio: revisión sistemática

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Fernando Carbó Espinosa. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: el dolor postoperatorio sigue siendo frecuente y condiciona movilización, recuperación funcional, complicaciones y satisfacción del paciente. Los opioides son eficaces, pero su uso se asocia a náuseas, vómitos, íleo, sedación, depresión respiratoria, retención urinaria y exposición innecesaria tras el alta. La analgesia multimodal combina fármacos y técnicas con mecanismos complementarios para mejorar el control analgésico y reducir la dosis total de opioides.

Objetivo: revisar la evidencia reciente sobre estrategias analgésicas multimodales en adultos quirúrgicos y sintetizar su impacto sobre consumo de opioides, dolor y recuperación postoperatoria.

Metodología: se realizó una revisión sistemática con búsquedas en PubMed, Cochrane Library y Crossref el 1 de mayo de 2026. Se incluyeron guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones clínicas y estudios clínicos publicados entre 2015 y 2026 sobre analgesia multimodal, analgésicos no opioides, anestesia regional, programas ERAS y consumo de opioides en cirugía adulta. Se excluyeron estudios exclusivamente obstétricos, pediátricos, dolor crónico no postoperatorio y fuentes no verificables.

Resultados: la evidencia apoya una base de paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de COX-2 cuando no existan contraindicaciones, asociada a técnicas regionales o infiltración local según procedimiento. Ketamina, lidocaína intravenosa, esmolol, gabapentinoides y otros adyuvantes pueden reducir consumo de opioides en contextos seleccionados, aunque la magnitud del beneficio y los eventos adversos varían entre cirugías y perfiles de paciente.

Conclusiones: la analgesia multimodal reduce la exposición a opioides cuando se aplica de forma protocolizada, individualizada y específica por procedimiento. Su valor clínico depende de seleccionar intervenciones con balance beneficio-riesgo favorable, integrar anestesia regional cuando aporte beneficio y planificar la deprescripción tras el alta.

PALABRAS CLAVE

Analgesia, opioides, dolor postoperatorio.

ABSTRACT

Introduction: postoperative pain remains common and affects mobilisation, functional recovery, complications and patient satisfaction. Opioids are effective analgesics, but their use is associated with nausea, vomiting, ileus, sedation, respiratory depression, urinary retention and unnecessary exposure after discharge. Multimodal analgesia combines drugs and techniques with complementary mechanisms to improve analgesia and reduce total opioid dose.

Objective: to review recent evidence on multimodal analgesic strategies in adult surgical patients and summarise their impact on opioid consumption, pain and postoperative recovery.

Methods: a systematic review was conducted through PubMed, Cochrane Library and Crossref searches on May 1, 2026. Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses, clinical reviews and clinical studies published between 2015 and 2026 were included when they addressed multimodal analgesia, non-opioid analgesics, regional anaesthesia, ERAS pathways and opioid consumption in adult surgery. Exclusively obstetric or paediatric studies, chronic non-postoperative pain and unverifiable sources were excluded.

Results: evidence supports a baseline regimen including acetaminophen and non-steroidal anti-inflammatory drugs or COX-2 inhibitors when not contraindicated, combined with regional techniques or local infiltration according to the procedure. Ketamine, intravenous lidocaine, esmolol, gabapentinoids and other adjuvants may reduce opioid consumption in selected settings, although effect size and adverse events vary across surgical procedures and patient profiles.

Conclusions: multimodal analgesia reduces opioid exposure when applied through protocolised, individualised and procedure-specific pathways. Its clinical value depends on selecting interventions with a favourable benefit-risk balance, integrating regional anaesthesia when useful and planning opioid tapering after discharge.

KEY WORDS

Analgesia, opioid analgesics, pain, postoperative.

INTRODUCCIÓN

El dolor postoperatorio agudo es una consecuencia esperable de la agresión quirúrgica, pero no debe considerarse una simple molestia inevitable. Cuando es intenso o persistente se asocia a retraso de la movilización, peor función respiratoria, trastornos del sueño, mayor respuesta neuroendocrina al estrés y peor experiencia del paciente. Además, un control analgésico insuficiente puede interferir con los objetivos de recuperación intensificada, aumentar la estancia hospitalaria y favorecer la transición a dolor postquirúrgico persistente en pacientes vulnerables.

Durante décadas, los opioides han ocupado un lugar central en la analgesia postoperatoria por su potencia, facilidad de titulación y utilidad ante dolor moderado o intenso. Sin embargo, su perfil de efectos adversos limitan su uso como estrategia única. Náuseas y vómitos postoperatorios, íleo, prurito, retención urinaria, sedación, depresión respiratoria, deterioro cognitivo y caídas son eventos clínicamente relevantes, especialmente en pacientes ancianos, con obesidad, apnea obstructiva del sueño, fragilidad o consumo crónico de opioides. La exposición postoperatoria también puede contribuir a prescripciones prolongadas tras procedimientos de bajo o moderado riesgo.

La analgesia multimodal surge como respuesta a esta tensión entre analgesia suficiente y reducción de daños. El concepto consiste en combinar intervenciones con mecanismos de acción distintos para obtener un efecto aditivo o sinergico, disminuir la dosis necesaria de cada componente y limitar la dependencia de opioides sistémicos. Las guías de práctica clínica recomiendan ofrecer analgesia multimodal, incluir analgésicos no opioides cuando sea posible y adaptar el plan al procedimiento, al perfil del paciente y al contexto asistencial¹.

El término, no obstante, puede ser ambiguo. Una pauta con muchos fármacos no es necesariamente mejor que una estrategia racional. La multimodalidad debe distinguir entre medidas básicas de alto valor, como paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), técnicas regionales específicas por procedimiento, infiltración local y adyuvantes seleccionados, frente a combinaciones extensas con beneficio marginal, duplicidad farmacológica o riesgo de sedación, hipotensión, sangrado, insuficiencia renal o delirium. El objetivo no es eliminar todo opioide en todos los pacientes, sino reducir exposición innecesaria manteniendo analgesia, función y seguridad.

La evidencia publicada entre 2015 y 2026 ha ampliado el campo. Revisiones sobre analgesia multimodal no opioide, guías de dolor postoperatorio, programas de recuperación intensificada, metaanálisis sobre ketamina, lidocaína intravenosa, esmolol, bloqueos interfasciales, infiltración local y estudios de stewardship opioide han permitido perfilar mejor que intervenciones son útiles, en qué cirugías y con qué límites^2,3. Esta revisión sintetiza esas estrategias desde una perspectiva práctica para Anestesiología y Reanimación.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar sistemáticamente la evidencia reciente sobre analgesia multimodal en pacientes adultos quirúrgicos para reducir el consumo postoperatorio de opioides.

Como objetivos secundarios se plantearon: identificar los componentes con mayor respaldo clínico, describir su impacto sobre dolor y recuperación, valorar limitaciones de seguridad y heterogeneidad, y proponer criterios prácticos para integrar estas estrategias en protocolos perioperatorios.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Las búsquedas se efectuaron el 1 de mayo de 2026 en PubMed, Cochrane Library y Crossref. Se combinaron términos en inglés y español relacionados con “multimodal analgesia”, “postoperative pain”, “opioid consumption”, “opioid-sparing”, “non-opioid analgesics”, “regional anesthesia”, “ketamine”, “lidocaine”, “gabapentinoids”, “NSAIDs”, “acetaminophen”, “ERAS” y “opioid stewardship”. El intervalo temporal definido fue 2015-2026.

Los criterios de inclusión fueron: publicaciones en adultos quirúrgicos, guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones clínicas relevantes o estudios clínicos con resultados sobre consumo de opioides, intensidad del dolor, eventos adversos o recuperación, disponibilidad de datos bibliográficos verificables mediante PubMed, DOI, Cochrane o página editorial, y aplicabilidad a la práctica de Anestesiología y Reanimación. Se excluyeron estudios exclusivamente obstétricos o pediátricos, dolor crónico no postoperatorio, fuentes no verificables, artículos sin relación directa con reducción de opioides y publicaciones duplicadas o desplazadas por revisiones más actuales.

La selección se realizó por pertinencia clínica y jerarquía de evidencia. Se priorizaron guías basadas en revisión sistemática, revisiones Cochrane, metaanálisis recientes, revisiones de alto impacto y estudios clínicos que ilustran implementación de protocolos. La síntesis fue cualitativa por la heterogeneidad de procedimientos, comparadores, dosis, escalas de dolor, conversiones a equivalentes de morfina y tiempos de medición.

RESULTADOS

Principios generales de analgesia multimodal:

La guía conjunta de la American Pain Society, ASRA y ASA recomienda analgesia multimodal como principio central del tratamiento postoperatorio, con educación del paciente, evaluación repetida del dolor, uso preferente de analgésicos no opioides cuando sean apropiados, técnicas regionales en procedimientos seleccionados y plan de transición al alta¹. Revisiones posteriores enfatizan que la multimodalidad debe abarcar todo el continuo perioperatorio: valoración preoperatoria, identificación de pacientes con tolerancia o riesgo de eventos adversos, prescripción intraoperatoria, recuperación en planta y deprescripción ambulatoria^2,16.

El beneficio principal es reducir el requerimiento de opioides sin deteriorar el control analgésico. Esto puede traducirse en menos náuseas, vómitos, íleo, sedación o depresión respiratoria, aunque la reducción de eventos adversos no siempre es proporcional a la reducción de consumo. La literatura muestra gran heterogeneidad: una misma intervención puede ser eficaz en cirugía abdominal, artroscópica o vertebral y aportar menos en procedimientos con dolor bajo o cuando se compara con otro régimen activo.

Analgésicos no opioides básicos:

Paracetamol y AINE constituyen el núcleo de muchos protocolos por su facilidad de administración, bajo coste y complementariedad con opioides. El paracetamol tiene un perfil de seguridad favorable si se respetan dosis máximas y se ajusta en hepatopatía. Los AINE y COX-2 reducen inflamación y dolor dinámico, pero requieren valorar función renal, riesgo hemorrágico, enfermedad cardiovascular, anastomosis digestivas y edad avanzada. En protocolos de recuperación intensificada, estos fármacos suelen administrarse de forma programada para evitar que el opioide sea el primer recurso ante cada episodio de dolor.

La revisión de Wick, Grant y Wu resume el papel de analgésicos no opioides y técnicas regionales como componentes de regímenes ahorradores de opioides³. En cirugía colorrectal, los protocolos institucionales combinan paracetamol, celecoxib u otros AINE, gabapentinoides, lidocaína o magnesio, ketorolaco y bloqueos de pared abdominal, aunque existe variabilidad importante entre centros¹⁶. La implementación protocolizada en cirugía colorrectal mínimamente invasiva se asoció a reducción del uso perioperatorio de opioides, ilustrando que el impacto depende tanto de los fármacos como de la organización asistencial¹⁴.

Gabapentinoides:

Gabapentina y pregabalina se incorporaron ampliamente por su efecto sobre sensibilización central y dolor neuropático. Un metaanálisis de gabapentina preoperatoria mostró reducción del consumo postoperatorio de opioides⁴. Sin embargo, la interpretación actual exige cautela: el efecto medio puede ser modesto y los gabapentinoides aumentan somnolencia, mareo y riesgo de depresión respiratoria cuando se combinan con opioides, especialmente en mayores, pacientes frágiles o con apnea del sueño. Por ello, no deben emplearse de forma automática en todos los pacientes, sino en perfiles con expectativa de dolor neuropático o procedimientos donde el beneficio sea claro.

Ketamina:

La ketamina a dosis bajas actúa como antagonista NMDA y puede reducir hiperalgesia, tolerancia opioide y consumo postoperatorio. Revisiones Cochrane recientes sobre ketamina intravenosa perioperatoria concluyen que probablemente reduce el consumo analgésico y la intensidad del dolor en adultos, con utilidad particular en cirugía dolorosa, pacientes tolerantes a opioides o riesgo de hiperalgesia¹⁷. Su uso requiere protocolos de dosis, monitorización hemodinámica y vigilancia de efectos psicomiméticos. Es una herramienta de alto valor en pacientes seleccionados, no un sustituto universal de técnicas regionales ni de analgesia básica.

Lidocaína intravenosa:

La infusión perioperatoria de lidocaína se ha propuesto por sus efectos analgésicos, antiinflamatorios y moduladores de la recuperación intestinal. La revisión Cochrane sobre lidocaína intravenosa evalúa dolor, náuseas, consumo de opioides y recuperación en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general¹⁸. La evidencia sugiere beneficios en algunos contextos abdominales, pero con heterogeneidad y necesidad de evitar solapamiento con anestesia regional con anestésicos locales. Deben considerarse contraindicaciones, dosis total, función cardíaca, interacciones y riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales.

Esmolol y otros adyuvantes intraoperatorios:

El esmolol, betabloqueante ultracorto, ha sido evaluado como adyuvante ahorrador de opioides. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo incluyó 19 estudios y encontró reducción del consumo intraoperatorio y postoperatorio de opioides, aunque con heterogeneidad y dudas sobre la aplicabilidad por tipo de cirugía, dosis y manejo hemodinámico⁶. Su uso puede ser razonable en pacientes seleccionados, pero exige valorar bradicardia, hipotensión, reserva cardíaca y objetivos de anestesia.

Otros adyuvantes como dexmedetomidina, magnesio o dexametasona pueden aportar analgesia o prolongar bloqueos regionales, pero su inclusión debe responder a indicaciones concretas. La acumulación de sedantes o fármacos vasoactivos con la única finalidad de evitar opioides puede desplazar el riesgo en lugar de reducirlo.

Anestesia regional, bloqueos interfasciales e infiltración local:

La anestesia regional es uno de los pilares más consistentes de la analgesia multimodal cuando existe correspondencia anatómica entre técnica y procedimiento. Bloqueos periféricos, analgesia neuraxial, catéteres continuos, infiltración local y bloqueos de pared abdominal reducen aferencia nociceptiva y facilitan movilización con menor exposición sistémica a opioides. La guía de dolor postoperatorio recomienda considerar técnicas regionales en procedimientos con evidencia favorable¹.

El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) ha sido revisado en un metaanálisis reciente de ensayos aleatorizados, con reducción de dolor y consumo de morfina a 24 horas frente a placebo en multiples cirugías abdominales⁷. En prostatectomía radical laparoscópica o robótica, las recomendaciones PROSPECT sitúan paracetamol y AINE/COX-2 como analgesia básica y consideran el TAP como técnica regional de primera elección¹². En cirugía vertebral, los bloqueos del plano erector espinal han mostrado reducción de consumo opioide y dolor en revisiones y metaanálisis, aunque la calidad de evidencia y la heterogeneidad aconsejan prudencia^9,10.

En artroscopia, una revisión sistemática encontró que la mejor técnica depende del procedimiento: bloqueo interescalénico con adyuvantes en reparación del manguito rotador, bloqueo continuo del canal aductor en reconstrucción de ligamento cruzado anterior e infiltración periarticular en artroscopia de cadera8. Este hallazgo resume una regla práctica: la analgesia regional no debe indicarse por moda, sino por concordancia anatómica, duración esperada del dolor, balance motor-sensitivo y objetivos de rehabilitación.

Programas ERAS y stewardship opioide:

Los programas ERAS integran analgesia multimodal con ayuno abreviado, movilización precoz, prevención de náuseas, nutrición, menor invasividad y criterios de alta. En este marco, el ahorro de opioides es un medio para mejorar recuperación, no un resultado aislado. Las revisiones sobre stewardship opioide recomiendan clasificar al paciente según exposición previa, ajustar expectativas, emplear analgesia no opioide programada, reservar opioides para rescate o dolor moderado-intenso, evitar formulaciones de liberación prolongada en dolor agudo no seleccionado y limitar cantidad al alta^2,15.

Los pacientes con consumo crónico o tolerancia opioide requieren planes específicos. No deben ser excluidos de ERAS, pero precisan identificación preoperatoria, continuidad de tratamientos de base cuando corresponda, analgesia multimodal intensificada, posible ketamina o técnicas regionales, y seguimiento coordinado para evitar abstinencia, infratratamiento o escalada posoperatoria¹³.

Seguridad y recuperación:

La reducción de opioides no debe lograrse a costa de efectos adversos equivalentes. AINE pueden producir insuficiencia renal, sangrado o eventos cardiovasculares, gabapentinoides, sedación y mareo, ketamina, hipertensión o síntomas psicomiméticos, dexmedetomidina y esmolol, bradicardia o hipotensión, anestesia regional, bloqueo motor, caídas, toxicidad por anestésicos locales o complicaciones técnicas. La evaluación debe incorporar dolor en reposo y movimiento, función, calidad de recuperación, eventos adversos, satisfacción, consumo total en equivalentes de morfina y continuidad tras el alta.

La evidencia en obesidad es especialmente relevante por el riesgo respiratorio. Una revisión sistemática y metaanálisis en red de pacientes con obesidad analizó analgésicos no opioides y adyuvantes para reducir consumo de opioides y complicaciones, subrayando la necesidad de estrategias que minimicen la depresión respiratoria sin aumentar sedación⁵. En artroplastia de cadera, comparaciones recientes entre analgesia basada en opioides y libre de opioides sugieren que los enfoques sin opioides pueden reducir algunos eventos, aunque no deben extrapolarse como obligación universal en cirugías mayores¹¹.

DISCUSIÓN

La evidencia revisada respalda la analgesia multimodal como estándar de buena práctica perioperatoria, pero también muestra que su eficacia depende de la selección. La combinación básica de paracetamol y AINE/COX-2, cuando no está contraindicada, ofrece una base sencilla y reproducible. Las técnicas regionales aportan mayor valor cuando están alineadas con el dolor esperado del procedimiento y se integran con rehabilitación. Ketamina, lidocaína, esmolol y gabapentinoides pueden disminuir opioides en contextos concretos, pero requieren indicación individualizada.

La pregunta clínica no debe formularse como “opioides frente a no opioides”, sino como “que dosis mínima de opioide, si es necesaria, permite analgesia funcional dentro de un plan multimodal seguro”. La analgesia libre de opioides puede ser apropiada en procedimientos y pacientes seleccionados, pero forzarla en dolor intenso puede generar sufrimiento, retraso funcional o rescates tardíos. Del mismo modo, la analgesia basada solo en opioides ignora oportunidades claras de reducir eventos adversos.

La heterogeneidad es una limitación central. Los estudios difieren en cirugía, comparadores, dosis, tiempos de medición, escalas y conversiones a morfina. Muchas reducciones estadísticamente significativas son pequeñas y no siempre alcanzan importancia clínica. Por ello, los protocolos locales deben auditar resultados propios: consumo en recuperación y primeras 24-48 horas, dolor dinámico, náuseas y vómitos, sedación, movilización, estancia, reingresos y opioides prescritos al alta.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la analgesia multimodal reduce el consumo postoperatorio de opioides cuando combina analgésicos no opioides programados, técnicas regionales o infiltración local específicas por procedimiento, adyuvantes seleccionados y stewardship desde la valoración preoperatoria hasta el alta. La mejor estrategia es protocolizada pero flexible: define una base común, identifica contraindicaciones, adapta intervenciones al paciente y evita tanto la infraanalgesia como la polifarmacia innecesaria.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

FINANCIACIÓN

Sin financiación externa.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

No se ha realizado investigación en humanos ni animales para este manuscrito. No se incluyen casos clínicos, imágenes de pacientes ni datos identificables.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016,17(2):131-157. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008.
2. Hyland SJ, Brockhaus KK, Vincent WR, Spence NZ, Lucki MM, Howkins MJ, et al. Perioperative Pain Management and Opioid Stewardship: A Practical Guide. Healthcare (Basel). 2021,9(3):333. doi: 10.3390/healthcare9030333.
3. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA Surg. 2017,152(7):691-697. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0898.
4. Arumugam S, Lau CS, Chamberlain RS. Use of preoperative gabapentin significantly reduces postoperative opioid consumption: a meta-analysis. J Pain Res. 2016,9:631-640. doi: 10.2147/JPR.S112626.
5. Carron M, Tamburini E, Linassi F, Pettenuzzo T, Boscolo A, Navalesi P. Efficacy of nonopioid analgesics and adjuvants in multimodal analgesia for reducing postoperative opioid consumption and complications in obesity: a systematic review and network meta-analysis. Br J Anaesth. 2024,133(6):1234-1249. doi: 10.1016/j.bja.2024.08.009.
6. Neto EDDS, de Lara FST, Abreu SN, Sanches MC, de Freitas MCF, Oliveira ARDS, et al. Esmolol as an Adjunct in Multimodal Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Its Opioid-Sparing and Analgesic Effects. Anesth Analg. 2026,142(5):882-897. doi: 10.1213/ANE.0000000000007787.
7. Zako J, Kevorkov A, Jeffries SD, Ramirez-Garcia Luna JL, Daccache N, Song K, et al. Transversus abdominis plane block for postoperative pain management and opioid sparing: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth. 2026,136(1):266-282. doi: 10.1016/j.bja.2025.10.033.
8. Leas DP, Connor PM, Schiffern SC, D’Alessandro DF, Hammoud S, Tjoumakaris FP, et al. Postoperative Multimodal Pain Management and Opioid Consumption in Arthroscopy Clinical Trials: A Systematic Review. Arthroscopy. 2022,38(5):1595-1607. doi: 10.1016/j.arthro.2021.11.047.
9. Zhang Q, Wu Y, Ren F, Zhang X, Feng Y. Efficacy of erector spinae plane block for postoperative analgesia lumbar surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2023,23(1):42. doi: 10.1186/s12871-023-01999-4.
10. Cassai A, Geraldini F, Sandei L, Tulgar S, Ahiskalioglu A. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in vertebral surgery: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Korean J Pain. 2025,38(4):332-343. doi: 10.3344/kjp.25149.
11. Saeed O, Saeed A, Nounou MV, Khalid S, Saleh S, Altayf A, et al. Opioid-based vs. opioid-free analgesia in hip arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Anaesth Crit Care Pain Med. 2026,45(5):101763. doi: 10.1016/j.accpm.2026.101763.
12. Lemoine A, Witdouck A, Beloeil H, Bonnet F, PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. PROSPECT guidelines update for evidence-based pain management after prostatectomy for cancer. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021,40(4):100922. doi: 10.1016/j.accpm.2021.100922.
13. Stone A, Roberts A, de Boer HD, Kaye AD, Fawcett WJ, Urman RD. Recommendations for Managing Opioid-Tolerant Surgical Patients within Enhanced Recovery Pathways. Curr Pain Headache Rep. 2020,24(6):28. doi: 10.1007/s11916-020-00856-w.
14. Mujukian A, Truong A, Tran H, Shane R, Fleshner P, Zaghiyan K. A Standardized Multimodal Analgesia Protocol Reduces Perioperative Opioid Use in Minimally Invasive Colorectal Surgery. J Gastrointest Surg. 2020,24(10):2286-2294. doi: 10.1007/s11605-019-04385-9.
15. Ramirez MF, Kamdar BB, Cata JP. Optimizing Perioperative Use of Opioids: A Multimodal Approach. Curr Anesthesiol Rep. 2020,10(4):404-415. doi: 10.1007/s40140-020-00413-6.
16. Helander EM, Webb MP, Bias M, Whang EE, Kaye AD, Urman RD. A Comparison of Multimodal Analgesic Approaches in Institutional Enhanced Recovery After Surgery Protocols for Colorectal Surgery: Pharmacological Agents. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017,27(9):903-908. doi: 10.1089/lap.2017.0338.
17. Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, et al. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2025,6:CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4.
18. Weibel S, Jelting Y, Pace NL, Helf A, Eberhart LHJ, Hahnenkamp K, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2025,6:CD009642. doi: 10.1002/14651858.CD009642.pub3.