Análisis de casos de enterocolitis necrosante y perforación intestinal espontánea en prematuros <1500 gramos: factores prenatales, presentación clínica y evolución

 

AUTORES

1. Silvia Jade Cáceres Barrera. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alicia Frías Herrero. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. José Javier Jaulín Pueyo. Facultativo Especialista de Área en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. Martina Marrero Afonso. Facultativo Especialista de Área en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Álvaro Abad Mur. Facultativo Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de La Almunia de Doña Godina. Zaragoza. España.
6. José Andrés Martínez García. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

 

ABSTRACT

Introduction: Necrotizing enterocolitis (NEC) and spontaneous intestinal perforation (SIP) are intra-abdominal conditions that affect neonates and often present with similar clinical manifestations. However, it is crucial to distinguish between them, as their therapeutic management is generally different. In the case of NEC, medical treatment is the first choice for mild to moderate cases, reserving surgical intervention for cases of perforation or poor clinical evolution. In SIP, surgical intervention is necessary from the outset.

Material and Method: A longitudinal, retrospective (cohort type), descriptive, and analytical study was conducted, which included premature neonates (PTNs) weighing less than 1500 grams affected by NEC or SIP in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of the Hospital Universitario Miguel Servet between 2006 and 2022. Epidemiological, prenatal, perinatal, clinical, and analytical data related to both conditions were collected.

Results: 29% of the sample was in the SIP group, and 71% was in the NEC group. The NEC group was further divided into those who required surgical treatment with laparotomy (75%) and those who did not (25%). Significant differences (p<0.05) were found in favor of NEC regarding ileostomy placement, drainage placement, mortality, and mortality with moderate bronchopulmonary dysplasia. Regarding risk factors, significant differences were found in the distribution of birth weight and the administration of medication for the treatment of persistent patent ductus arteriosus (PDA).

Conclusions: Despite the macroscopic and histological differences in our cohort, no distinct risk factors were found, except for an increased risk of SIP and NEC requiring medical treatment after pharmacological treatment of the ductus arteriosus and birth weight. However, mortality and the combined outcome of death or moderate/severe BPD were higher in the NEC group.

PALABRAS CLAVE

Enterocolitis necrosante, perforación intestinal espontánea, prematuridad.

RESUMEN

Introducción: La enterocolitis necrosante (ECN) y la perforación intestinal espontánea (PIE) son procesos intraabdominales que afectan al recién nacido y que, en muchas ocasiones presentan presentaciones clínicas similares. Sin embargo, es muy importante distinguirlas ya que el manejo terapéutico es generalmente diferente. En el caso de la ECN el manejo con tratamiento médico es de elección en casos leves-moderados, reservando la intervención para casos de perforación o mala evolución clínica. En el caso de la PIE la intervención quirúrgica es necesaria desde el inicio.

Material y método: Estudio longitudinal, retrospectivo (tipo cohortes) descriptivo y analítico, que recoge a recién nacidos prematuros (RNPT) con peso inferior a 1500 gramos afectados por ECN o PIE en la UCIN del Hospital Universitario Miguel Servet entre 2006 y 2022. Se recogieron datos epidemiológicos, prenatales, perinatales, clínicos y analíticos en relación a ambas patologías.

Resultados: El 29% de la muestra pertenecía al grupo PIE y el 71% al grupo ECN, este grupo se dividió a su vez entre aquellos que precisaron tratamiento quirúrgico con laparotomía (75%) y aquellos que no (25%) Se encontraron diferencias significativas (p<0,05) a favor de ECN en relación a la colocación de ileostomía, colocación de drenaje, fallecimiento y fallecimiento-displasia broncopulmonar moderada. En cuanto a factores de riesgo se encontraron diferencias significativas en cuanto a la distribución del peso al nacimiento y a la administración de fármacos para el tratamiento del ductus arterioso persistente (DAP).

Conclusiones: A pesar de las características macroscópicas e histológicas diferenciales en nuestra cohorte no hemos encontrado factores de riesgo distintos a excepción de un riesgo incrementado de PIE y ECN que requirió tratamiento médico tras tratamiento farmacológico del ductus arterioso y del peso al nacimiento. Sin embargo, la mortalidad y el resultado combinado muerte o DBP moderada / grave fue mayor en el grupo de ECN.

KEY WORDS

Necrotizing enterocolitis, spontaneous intestinal perforation, prematurity.

INTRODUCCIÓN

La enterocolitis necrosante (ECN) y la perforación intestinal espontánea (PIE) son procesos intraabdominales que afectan al recién nacido y que, en muchas ocasiones presentan presentaciones clínicas similares.

En el caso de la ECN el principal hallazgo es la presencia de isquemia en el intestino afectado, mientras que la PIE se caracteriza por una perforación solitaria, con el resto del intestino sano. En la ECN también puede observarse una perforación, pero en este caso el resto del intestino estaría afectado por la hipoperfusión tisular^1,2.

La incidencia real de ECN es difícil de calcular por la variabilidad de criterios que se utilizan para su diagnóstico. Se considera que la incidencia global se encuentra entre un 2 y un 7.5% en recién nacidos prematuros La incidencia aumenta de forma inversamente proporcional al peso al nacimiento y la edad gestacional¹.

La supervivencia de los lactantes que desarrollan ECN depende de su edad gestacional, peso al nacer, extensión y gravedad de la enfermedad aguda, presencia o ausencia de perforación intestinal, longitud del intestino afectado y otras complicaciones a corto y largo plazo, como hemorragia intraventricular o insuficiencia intestinal (IF) ³. La mortalidad por ECN en lactantes con BPN (bajo peso al nacimiento) sigue siendo alta y es aún mayor para la ECN quirúrgica⁴.

En cuanto a la PIE, la incidencia en RNPT (recién nacido pretérmino) de ≤ 32 SEG es alrededor del 1,6%. El principal factor de riesgo es la prematuridad². Otros factores de riesgo propuestos son: corioamnionitis, toma de determinados fármacos en la gestación (corticoides, AINEs o sulfato de magnesio), exposición temprana a corticoides, exposición a indometacina, uso de inotrópicos, inicio tardío de la alimentación y HIV de grado III o mayor⁵.

La investigación sobre la fisiopatología de la ECN ha sugerido factores de riesgo como la predisposición genética, la inmadurez intestinal, los cambios en el tono microvascular y la colonización microbiana anormal. Se han implicado numerosas moléculas en su fisiopatología, como los receptores TLR-4 y las citoquinas proinflamatorias IL6 e IL8. También se ha propuesto el papel del óxido nítrico en su patogenia, ya que los niveles elevados de esta molécula pueden debilitar la barrera intestinal, deteriorar la función mitocondrial y disminuir el reclutamiento de leucocitos al endotelio^6,7.

Los recién nacidos prematuros son más susceptibles a las lesiones intestinales debido a la inmadurez de su intestino. En su caso concreto, determinados mecanismos de defensa del tracto gastrointestinal carecen de madurez tales como: ácido gástrico, enzimas digestivas, producción de moco, peristaltismo e inmunoglobulina A polimérica (IgA)⁸.

Las manifestaciones clínicas de la ECN suelen comenzar como un cambio brusco de la tolerancia enteral. Puede asociar múltiples síntomas gastrointestinales tales como distensión y/o eritema abdominal, aumento en salidas por SNG, diarrea, vómitos biliosos y hematoquecia. También puede presentarse con apneas y otras alteraciones respiratorias o variaciones de la temperatura (1,3). El momento de aparición de los síntomas sigue una distribución bimodal, en los RNPT <26 SEG la media de aparición es de 23 ddv (días de vida) y en los >31 SEG los 11 ddv ¹.

En el caso de la PIE la edad media de presentación es de 0-15 días. Comienza con distensión abdominal aguda (sin eritema abdominal, crepitación ni induración). Puede asociar coloración azulada del abdomen. Otros hallazgos son hipotensión, taquicardia y signos precoces de peritonitis^2,9.

El diagnóstico de ECN se realiza gracias a la presencia de clínica compatible junto con hallazgos radiológicos. El diagnóstico definitivo de ECN es quirúrgico, visualizándose la necrosis intestinal. En cuanto a las pruebas de imagen, las más utilizadas son la radiografía de abdomen y la ecografía abdominal. Los hallazgos más característicos son la dilatación intestinal, neumatosis intestinal (presencia de burbujas de gas en la pared del intestino), neumoperitoneo (si existe perforación), gas en la vena porta y asa centinela. También se puede visualizar aumento de la ecogenicidad y alteraciones de la perfusión en la ecografía¹.

En cuanto a las pruebas de laboratorio, la ECN suele presentarse acompañada de alteraciones hematológicas tales como trombopenia y neutropenia. También puede asociar CID (coagulación intravascular diseminada). También se ha descrito variación en algunos parámetros bioquímicos tales como la concentración de sodio, el equilibrio ácido-base y la concentración plasmática de glucosa. Es importante la recogida de hemocultivos cuando existe sospecha de ECN, ya que alrededor del 30% se presentan con bacteriemia. Según los signos clínicos y radiológicos que encontremos en la exploración podemos clasificar a los pacientes en distintos estadios de gravedad. Para ello, la clasificación de Bell es la más aceptada^1,10.

En el caso de la PIE, la sospecha clínica viene dada por los hallazgos descritos arriba. El diagnóstico se acota ante hallazgo de neumoperitoneo sin neumatosis intestinal asociada. El diagnóstico de certeza se obtiene por observación directa de la perforación aislada, sin observarse otras alteraciones nivel histopatológico².

Tratamiento:

El manejo inicial en ambas patologías es similar. Las medidas generales incluyen dejar al paciente a dieta absoluta, nutrición parenteral total, iniciar antibioterapia intravenosa empírica, colocar SNG (sonda nasogástrica a derivar) y administrar tratamiento de soporte vasoactivo o respiratorio si el paciente lo precisa.

En el caso de la ECN se puede valorar indicar únicamente tratamiento médico si la enfermedad se encuentra en estadios iniciales. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico se valorarán en función de la respuesta del paciente al tratamiento médico, su estabilidad clínica y la presencia o no de perforación intestinal⁴. En el caso de la PIE, el manejo es eminentemente quirúrgico²

En ambos casos, existen dos opciones de tratamiento: la laparotomía exploradora y la colocación de un drenaje peritoneal. El enfoque clásico continúa siendo la laparotomía con creación de estomas. La medida elegida como primera línea de tratamiento varía según el centro. Sin embargo, diversos estudios recientes valoran la utilización de drenaje peritoneal como primera opción, sobre todo en los casos de PIE, reservando la laparotomía para casos más graves. En la ECN las últimas recomendaciones reservan la colocación de drenaje peritoneal para aquellos pacientes que en la actualidad se encuentran muy inestables clínicamente para soportar una intervención quirúrgica^2,4.

Complicaciones a largo plazo:

Los resultados neurológicos y del neurodesarrollo son sin duda los más importantes desde el punto de vista de la calidad de vida. Las complicaciones neurológicas a corto plazo son la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular (LPV) y las lesiones de la sustancia blanca. En general, numerosos estudios recientes apuntan a que la ECN aumenta el riesgo de HIV, LPV y de malos resultados en el desarrollo neurológico. Hay que tener en cuenta que la valoración del neurodesarrollo no está bien estandarizada y que estos estudios son especialmente complejos¹¹

Existen muy pocos datos sobre las secuelas gastrointestinales de la ECN, con la notable excepción del síndrome del intestino corto (SIC) y/o la insuficiencia intestinal (IF). Se ha reportado que los niños con presunta o probada ECN tenían 3,6 veces más probabilidades de sufrir problemas intestinales significativos a largo plazo. Estas secuelas parecen ser más frecuentes en niños que presentaron ECN que requirió tratamiento quirúrgico¹².

Prevención:

Se han propuesto numerosas estrategias para la prevención de los trastornos gastrointestinales del prematuro. Las más conocidas son la alimentación trófica de bajo volumen con calostro y leche materna (previene la atrofia de las vellosidades intestinales y las lesiones en la mucosa), probióticos (se propone que podrían reducir la incidencia), control de factores ambientales (contacto piel con piel, reducción de exposición a estímulos luminosos y sonoros). También existen trabajos que investigan el posible uso de fármacos para su prevención, sobre todo moléculas relacionadas con los TLR, pero actualmente no existe ninguna recomendación¹³.

OBJETIVOS

– Objetivo principal:

• Evaluar las diferencias existentes entre dos grupos de neonatos prematuros con bajo peso al nacer (<1500 gr) que presentaron enterocolitis necrosante como perforación intestinal espontánea en una UCI neonatal de nivel III.

– Objetivos secundarios:

• Estudiar los factores prenatales y perinatales asociados a estos dos tipos de patologías

• Comparar las diferencias clínico-analíticas entre ambos grupos y su influencia en la morbimortalidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Se ha realizado un estudio longitudinal, retrospectivo (tipo cohortes) descriptivo y analítico, que recoge a recién nacidos prematuros (RNPT) con peso inferior a 1500 gramos afectados por enterocolitis necrosante (ECN) o perforación intestinal espontánea (PIE) en la UCIN del Hospital Universitario Miguel Servet entre 2006 y 2022.

A la hora de seleccionar la muestra se utilizaron diversos criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión: RNPT con peso al nacer menor a 1500g y diagnóstico de ECN o PIE durante el periodo de estudio.

Criterios de exclusión: Pacientes que presentarán alguna malformación congénita del tracto gastrointestinal. Pacientes con perforación por encima del ángulo de Treitz. Aquellos catalogados como ECN inferior a grado II de Bell, es decir, se excluyeron a aquellos que no presentaban signos de neumatosis intestinal.

La búsqueda de pacientes se ha realizado utilizando el programa Neosoft (Sociedad Española de Neonatología) que incluye a todos los pacientes atendidos por la Unidad de Neonatología desde 2006. Los datos introducidos para generar la búsqueda fueron “perforación intestinal” y “enterocolitis necrosante” aplicando como filtro un peso inferior a 1500g. Se usó este programa y la historia clínica electrónica para acceder a los datos correspondientes a su ingreso.

Se recogieron variables: epidemiológicas, prenatales, perinatales, clínicas y de evolución

Una vez recogidos los datos se dividió la muestra en grupos según patología: enterocolitis necrosante (se subdividió a su vez en grupo que precisó tratamiento médico y quirúrgico) y perforación intestinal espontánea.

Análisis estadístico:

El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 29.0.1.0. Se llevaron a cabo diversas pruebas estadísticas con el objetivo de analizar los datos recopilados y obtener conclusiones significativas.

En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio. Se calcularon las medidas de tendencia central (media y mediana) y las medidas de dispersión (desviación estándar y rango) para cada variable. Esto permitió tener una visión general de la distribución de los datos y de su variabilidad.

Posteriormente, se llevó a cabo un análisis de correlación para determinar la relación entre las variables. Se utilizó el análisis de chi-cuadrado para evaluar la asociación entre variables categóricas. Se calcularon los valores chi-cuadrado y los valores p para determinar la significancia estadística de las asociaciones encontradas, además del cálculo del riesgo relativo y el intervalo de confianza.

Para las variables cuantitativas, en primer lugar, se realizó un test de normalidad (Test de Kolmogorov Smirnov) que las clasificó en variables paramétricas y no paramétricas. Para analizar el primer grupo se utilizó la t de student para muestras independientes. En el segundo se utilizó el test U de Mann Whitney. Se examinó la fuerza y la dirección de la relación entre las variables, y se calcularon los valores p para determinar la significancia estadística de las correlaciones encontradas.

También se llevó a cabo un análisis de varianza (ANOVA) para comparar las medias de tres o más grupos. Se examinaron los valores p y los tamaños del efecto para determinar la significancia estadística y la magnitud de las diferencias encontradas. Para las variables no paramétricas se utilizó la prueba de Kruskal Wallis.

Aspectos éticos:

Este trabajo dispone de la aprobación por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA).

En todo momento durante la realización del estudio se respetará la confidencialidad y e anonimato de los pacientes. Al tratarse de un estudio retrospectivo que abarca los pacientes recogidos durante un largo periodo de tiempo, muchos de ellos ya dados de alta de consultas, impide la obtención de un consentimiento informado por parte de los pacientes o sus tutores legales.

La revisión se realizó utilizando información obtenida a través de los sistemas informáticos del servicio de salud de Aragón (HCE SALUD), utilizando las credenciales autorizadas del personal médico y de atención. Los datos de los pacientes fueron encriptados en una base de datos de manera que no se puedan identificar. Solo las personas responsables de la investigación tuvieron acceso a estos datos. Los investigadores afirman no tener ningún conflicto de intereses relacionado con el tema de la investigación. Este proyecto no recibió ninguna financiación

RESULTADOS

Se observa un mayor número de casos en varones (62,9%) que en mujeres (37,1%). En la figura 1 se presenta el gráfico de distribución por sexo en nuestra muestra. En cuanto a la edad gestacional, observamos una media de 26,92 con una desviación estándar de 2,46. La EG mínima fue 24,00 SEG y la máxima 34,00 SEG. En cuanto al peso al nacimiento la media fue de 843,19 gramos con una desviación estándar de 230,96 gramos. El peso mínimo en nuestra muestra fue de 400 gramos y el máximo de 1490 gramos. La mayor parte de los pacientes nacieron con un peso superior al percentil 5 para su edad gestacional (80,6%). En la figura 2 se presenta el histograma de distribución por peso al nacimiento de la cohorte estudiada.

La mayoría de los pacientes no presentaron factores prenatales, siendo los más destacados (16,1% preeclampsia, 6,5% diabetes, 27,4% corioamnionitis). La mayor parte de los pacientes recibió corticoides prenatales (82,3%), de estos el 76,47 % recibió la tanda completa (2 dosis). En cuanto al perinatal inmediato, el 87.1% de los pacientes precisaron reanimación en sala de partos, de estos el 75,92% requirió intubación (IOT) y únicamente el 16,66% precisó masaje cardiaco y administración de adrenalina. La mediana el Apgar al minuto es 5 con una desviación estándar de 2,68. La mediana del Apgar a los 5 minutos es 8 con una desviación estándar de 2,26.

En nuestra muestra observamos la siguiente distribución de patología abdominal: 29% PIE, 17,7% ECN con tratamiento médico y 53,2% ECN con tratamiento quirúrgico. El inicio de la clínica tuvo una media de 11,72 días ± 8.93 DE.

La media del tiempo de ventilación mecánica invasiva fue de 509,94 horas (21,22 días) ± 582,799 (24,53 días) DE y el tiempo total de oxigenoterapia se corresponde con una media de 1431,10 horas (59.6 días) ± 1115,751 (46,48 días) DE. El 33,9% de los pacientes precisaron ventilación de alta frecuencia durante su ingreso. Del total de nuestra muestra el 72,9% de los pacientes desarrolló displasia broncopulmonar (DBP), siendo esta clasificada como moderada-grave en el 51,11% de los diagnosticados.

La mayoría de los pacientes (67,7%) presentó DAP, de estos el 64,28% precisaron tratamiento farmacológico para su cierre (en el 48,14% de los casos el ibuprofeno fue el fármaco utilizado). Se recurrió a la cirugía en 42,85% de los pacientes diagnosticados.

El 59,7% de los pacientes requirió soporte con drogas vasoactivas durante la primera semana de vida (un 21% precisó hidrocortisona). Durante el episodio abdominal (ECN o PIE) alrededor de la mitad recibieron soporte vasoactivo (56,5%).

El 46,8% de los pacientes habían iniciado aportes de nutrición enteral previamente al episodio abdominal. La media de día de vida de reinicio de nutrición enteral trófica tras el episodio fue 28.52 días ± 18.549 DE. La media de días de vida a la retirada de la nutrición parenteral fue de 44,59 ± 25,15 DE. El 55,8% de los pacientes precisó colocación de ileostomía y la media de días de vida al cierre fue 77,75 días ± 32,99.

El 75,8% de los pacientes presentó elevación de marcadores (PCR o PCT) durante el episodio. Los valores máximos presentan una media de 8,92 ± 6,75 DE días de vida en el caso de la PCR.

El 64,5% de los pacientes presentaron trombopenia menor de 150.000 plaquetas durante el episodio. La media fue de 42.892

El 61,3% de los pacientes presentó HIV, de estos el 52,63% se catalogó como grados III-IV. En cuanto a las complicaciones oftalmológicas el 37,1% presentó retinopatía de la prematuridad con necesidad de tratamiento. La tasa de mortalidad de nuestra cohorte fue de un 17,7%.

Análisis bivariante:

Las variables principales utilizadas para el contraste de hipótesis fueron la ECN (estratificando según si requirió tratamiento quirúrgico o no) y la PIE. Estas variables se estratificaron en 3:

• Contraste de hipótesis 1: ECN con tratamiento quirúrgico vs PIE.
• Contraste de hipótesis 2: ECN (todos los casos) vs PIE.
• Contraste de hipótesis 3: ECN con tratamiento médico (+/- drenaje) vs ECN que precisó laparotomía vs PIE.

 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto a las variables edad materna, sexo, edad gestacional, estancia en UCI y estancia total (en todos los casos se obtiene un p-valor por encima de 0,05).

En cuanto a la variable peso al nacimiento, sí que se obtuvo una relación estadísticamente significativa (p valor 0,014) utilizando el contraste de hipótesis 3. En consecuencia, se llevó a cabo la prueba post hoc para determinar qué grupos difieren entre sí mediante U de Mann Whitney, obteniéndose una diferencia significativa entre los grupos de ECN con tratamiento médico y quirúrgico (mediana de 680 gramos vs 850 gramos respectivamente) con un p-valor ajustado de 0,011.

No se encontraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a las variables preeclampsia materna, diabetes gestacional, rotura prolongada de membranas y corioamnionitis, tipo de parto, Apgar al minuto y a los 5 minutos, necesidad de RCP, IOT en sala de partos, masaje cardiaco y administración de adrenalina; índice de CRIB; temperatura, hematocrito y glucemia al ingreso.

En cuanto a la administración de tanda completa de corticoides prenatales no se obtuvo relación significativa en ninguno de los grupos. Sin embargo, en el contraste de hipótesis 2, observamos un RR de 0,69 con IC (95%) de 0,492 a 0,968 que podría sugerir un efecto protector respecto al desarrollo de NEC (probabilidad de desarrollar un 31% inferior en el grupo expuesto respecto a no expuesto). Sin embargo, al observar un p-valor de 0,063 no podemos asumir esta asociación.

Si realizamos el contraste de hipótesis 3 y las variables cualitativas obtenemos una relación significativa entre la administración de fármacos para el cierre del ductus arterioso (p 0,045). Si analizamos esta variable, observamos que en el grupo expuesto a administración de ibuprofeno o paracetamol vs el no expuesto se observó una distribución de la variables PIE/ECNCm/ECNqx (37%;25,9%;37% vs 23,5%; 8,8%; 67,6%)Sin embargo, no se obtuvo relación significativa en cuanto a la variable: tratamiento con ibuprofeno para cierre de DAP en relación a ningún contraste de hipótesis.

La variable colocación de ileostomía ha obtenido significación estadística tanto en el contraste 1 (p 0,003) y 3 (<0,001). Se colocó en un 44,4% de las PIEs y en un 84,4% de las ECN. Se obtiene un RR de 1,898 con IC (1,109-3,250) en relación a las ECN con tratamiento quirúrgico.

En cuanto a la colocación de drenaje, obtenemos una relación significativa en el contraste 3 (p 0,005). Observamos la siguiente distribución en la variable: se colocó drenaje en 5,6% de las PIE, 45,5% de las ECN con tratamiento médico y 9,1% de las ECN con tratamiento quirúrgico.

La hipótesis 3 también muestra una relación significativa con la administración de VMI (p<0,001). Observamos que se ha administrado VMI en el 100%% de las PIE, 72.7% de las ECN con tratamiento médico y 100% de las ECN con tratamiento quirúrgico.

En el caso de la comparación entre ECN con tratamiento quirúrgico y PIE se observó significación estadística con la variable exitus (p 0,019). Observamos que el 25% de los pacientes con ECN fallecieron (27,4% de las ECN quirúrgicas) mientras que ningún paciente con PIE lo hizo. También obtenemos significación estadística en el caso de comparación de todos los casos de ECN con PIE para el resultado combinado fallecimiento o DBP moderada-grave (p 0,045). El 61,4% de los pacientes con ECN presentaron alguna de estas y solo el 33,3% de las PIE las presentó. Se obtiene un RR de 1,841 pero el intervalo de confianza incluye el 1 (0,920-3,685).

 

DISCUSIÓN

La ECN y la PIE son las patologías abdominales más importantes en cuanto al RNPT se refiere. Ambas enfermedades pueden presentar una presentación clínica similar llegando, en muchos casos, a confundirse entre ellas. Sin embargo, la fisiopatología y la evolución de una y otra difieren en gran medida. En el caso de la PIE partimos de un intestino sano que sufre una perforación focal, mientras que en la ECN (aunque también pueda presentar perforaciones) la lesión primaria es la necrosis intestinal. Existen múltiples factores de riesgo relacionados con el desarrollo de ECN tales como la alimentación con leche de fórmula, bajo peso al nacimiento, prematuridad. También se ha asociado a otros factores como la ventilación mecánica, la necesidad de transfusiones y patología cardiaca^14,15. En el caso de la PIE, el factor de riesgo descrito con mayor importancia es la prematuridad¹⁴, aunque también se ha relacionado con presencia de corioamnionitis, toma de determinados fármacos en la gestación (corticoides, AINEs o sulfato de magnesio), exposición temprana a corticoides, exposición a indometacina, uso de inotrópicos, inicio tardío de la alimentación y HIV grave (grado III-IV)².

Debido a este hecho, hemos elaborado este estudio en el que intentamos encontrar diferencias en cuanto a factores de riesgo entre ambas enfermedades.

En relación con factores de riesgo no encontramos diferencias significativas con la mayoría de las variables prenatales, perinatales y de evolución neonatal. Destacamos la ausencia de diferencias significativas en cuanto a la EG en nuestra muestra (media de 26,92 SEG). En cuanto al peso al nacimiento la media fue de 843,19 gramos y se observó una diferencia significativa entre el grupo de ECN con tratamiento médico +/- drenaje y el grupo que precisó laparotomía (mediana de 850 gramos vs 680 gramos respectivamente)

Sí encontramos un mayor riesgo (de cuál de las dos, no lo dices, PIE o ECN) en relación a PDA que precisó tratamiento farmacológico. También encontramos una diferencia significativa en el contraste de hipótesis 3 entre el grupo que requirió fármacos para el cierre de DAP y el grupo no expuesto observando un mayor porcentaje de episodios de PIE y ECN que precisó tratamiento médico en expuestos (37%;25,9%; vs 23,5%; 8,8% respectivamente) y un mayor porcentaje de casos de ECN qx en el grupo no expuesto (37% vs 67,6%). Sin embargo, no se observó relación significativa en cuanto a la variable “administración de ibuprofeno” En varios estudios se explora la relación de la exposición a indometacina y otros fármacos como corticoides prenatales o postnatales con el desarrollo de patología intestinal en el prematuro con resultados contradictorios. Determinados fármacos, en especial indometacina se han relacionado en la literatura con su papel en la aparición de complicaciones intestinales graves^16,17.

Actualmente, el abordaje del cierre del ductus arterioso se encuentra en entredicho. Las últimas revisiones plantean la posibilidad de que el tratamiento precoz de esta patología no supone un beneficio significativo respecto al manejo expectante¹⁸. Sin embargo, en nuestra muestra observamos un aumento significativo de casos de ECNqx que precisa laparotomía en los casos en los que no se ha recibido tratamiento para este fin, implicando una mayor tasa de complicaciones gastrointestinales graves.

En nuestro estudio todos los casos de PIE fueron tratados con laparotomía quirúrgica. En cuanto a los casos de ECN, observamos que 33 pacientes fueron tratados quirúrgicamente. Solamente en 8 pacientes (1 en el grupo de PIE y 8 en el grupo de ECN) se colocó un drenaje peritoneal como primera línea de tratamiento. Actualmente, la literatura muestra resultados contradictorios en relación a los beneficios de colocación de un DP previo. En varios estudios no se observan diferencias significativas en mortalidad entre ambos grupos de tratamiento¹⁴. En el estudio NEST, sin embargo, se observa un aumento de mortalidad de los prematuros tratados con DP en ECN, mientras que en el grupo de PIE la mortalidad era similar¹⁹.

Cabe destacar en nuestra cohorte como de los 9 pacientes en los que se colocó DP, 3 (33,33%) requirieron realización de laparotomía posterior. A este respecto, la literatura también aporta datos contradictorios ²⁰. En algunas series, el porcentaje de pacientes que requiere laparotomía tras la colocación de drenaje ronda el 70-100% ^21,22 implicando un índice de fracaso de esta medida muy elevado o refleja el hecho de que el DP se coloca en una fase inicial de mayor inestabilidad del paciente y posteriormente cuando el paciente mejora se realiza la cirugía. Sin embargo, un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico con 156 neonatos mostró que sólo el 23% de los pacientes con PIE con DP inicial requirieron laparotomía posterior²³.

En nuestra muestra observamos una mayor incidencia de colocación de ileostomía en el grupo de ECN que precisó laparotomía respecto a la PIE (84,4% vs 44,4%). Podemos explicarlo por el hecho de que, en la ECN al existir necrosis intestinal se suele resecar una mayor porción de intestino, mientras que en la PIE (intestino sano) muchas veces se puede realizar una anastomosis^2,4.

Al planificar la cirugía en los casos de ECN hay que tener en cuenta que hay que conservar la mayor parte de intestino posible para evitar problemas nutricionales y del desarrollo a largo plazo. Existen varios trabajos que exploran la posibilidad de desarrollar escalas de predicción de riesgo de resección intestinal, teniendo en cuenta factores como el peso al nacimiento, la presencia de neutropenia, acidosis e hipotensión entre otros ^24,25

Nuestros resultados revelaron que los pacientes que presentaban ECN quirúrgica tenían un riesgo sustancialmente mayor de mortalidad en comparación con aquellos diagnosticados con PIE (25% em ECN vs 0% en PIE). Esta disparidad en la mortalidad entre los dos grupos de patologías intestinales es consistente con lo informado en estudios previos y respalda la evidencia existente sobre la gravedad y el pronóstico desfavorable asociado con la NEC quirúrgica^{26, 27}.

Sin embargo, debemos tener en cuenta el factor de que nuestra muestra está constituida únicamente por recién nacidos prematuros menores de 1500 gramos. Estos son recién nacidos con un punto de partida de mayor gravedad, presentando mayores tasas de complicaciones típicas de la prematuridad (HIV, DBP, ROP, etc) y de fallecimiento. Probablemente este sea el elemento que provoca que no hayamos encontrado diferencias significativas entre estas variables y la presencia de NEC o PIE. Algunos datos que respaldan esta hipótesis son las tasas anormalmente elevadas de complicaciones como HIV (52,63%), ROP que precisó tratamiento médico (31,72%) o DBP (72,6%). La gravedad inicial de esta población también se puede observar en datos como el porcentaje de IOT al nacimiento (66,1%) y de administración de drogas vasoactivas en primera semana de vida (57,4%).

En el estudio NEST, el cual tuvo una predominancia de niños con PIE (n = 213) en comparación ECN) (n = 95), la mortalidad general fue del 29% a los 18 a 22 meses de edad corregida. La mortalidad en los casos con un diagnóstico preoperatorio de ECN fue del 46%, mientras que en los casos de PIE fue del 21%, diferencias concordantes con lo encontrado en nuestra cohorte¹⁹.

En nuestro estudio observamos diversas variables que casi alcanzan la significación estadística (probablemente por nuestro reducido tamaño muestral) tales como el tiempo medio de elevación de la PCR (p 0,053) que es mayor en el caso de ECN (19,53 días vs 12,06 en PIE), días de inicio de clínica (p 0,067) también mayor en ECN (media de 13,23 días vs 9,53 en la PIE). Estos datos sugieren que la ECN presenta un desarrollo más tardío que la PIE. Otra variable que podría estar asociado a una mayor gravedad son los días de vida a los que se reintroduce la nutrición enteral tras el episodio abdominal (p 0,083) con una media mayor en la ECN (31,24 días de vida vs 22,75 en la PIE).

Estos hallazgos subrayan la importancia de una detección temprana y una intervención oportuna en los casos de ECN, dado su pronóstico más grave en términos de mortalidad. Además, resaltan la necesidad de una atención especializada y un enfoque terapéutico adaptado a las necesidades individuales de los pacientes con ECN y PIE.

Es fundamental continuar investigando y profundizando en esta área para comprender mejor los factores subyacentes que contribuyen a la mayor mortalidad en la ECN quirúrgica y desarrollar enfoques terapéuticos más eficaces para mejorar los resultados en estos pacientes vulnerables.

En nuestro estudio no pudimos analizar la asociación de estas dos patologías con resultados a largo plazo en relación al neurodesarrollo al no disponer de dicha información, asociación que está descrita en particular en el caso de ECN. En el campo de la investigación, se han llevado a cabo estudios que han explorado los posibles impactos de la ECN y la PIE en el desarrollo neurológico y el crecimiento a lo largo del tiempo. Estas investigaciones han arrojado conclusiones relevantes.

La causa exacta de alteraciones en el neurodesarrollo en niños con ECN quirúrgica y SIP se desconoce en gran medida, pero probablemente sea multifactorial. Algunos factores clave pueden incluir la circulación sistémica de proteínas proinflamatorias, la gravedad de la enfermedad, la exposición a analgésicos y anestésicos perioperatorios, la mala nutrición (especialmente con intestino corto) y la necesidad continua de nutrición parenteral, que aumenta el riesgo de sepsis. Cualquier intervención quirúrgica puede resultar en un aumento repentino de citoquinas proinflamatorias, así como en la exposición a la anestesia, los cuales se sabe que están asociados con alteración en el neurodesarrollo.

Si bien se han identificado estos posibles factores de riesgo, es necesario destacar que la causa exacta de las alteraciones en el desarrollo en niños con ECN quirúrgica y EIP aún no se ha establecido de manera concluyente. La naturaleza multifactorial de la condición implica la interacción de diversos elementos que podrían influir en el neurodesarrollo. La investigación continua es esencial para comprender mejor estos mecanismos y desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas más efectivas.

En relación al crecimiento a largo plazo, un estudio de seguimiento de un grupo de 889 prematuros divididos en diferentes subgrupos según presentaban ECN con tratamiento médico, ECN con tratamiento quirúrgico o PIE, reveló una disminución en el crecimiento durante los primeros 10-15 años en todos los grupos estudiados. Esta reducción en el crecimiento podría estar asociada directamente a la presencia de ECN y PIE, ya que los prematuros que padecieron estas condiciones experimentaron un impacto negativo en su desarrollo físico. Sin embargo, es importante destacar que, en el caso específico de la PIE, se observó que esta disminución en el crecimiento se resolvió a partir de los 15 años. Esto sugiere que, a medida que los individuos afectados alcanzan la adolescencia y la adultez temprana, es posible que se produzca una recuperación en términos de crecimiento. No se reportaron diferencias significativas en cuanto a neurodesarrollo comparando a los pacientes sin ECN-PIE^27,28.

 

CONCLUSIONES

La ECN y la PIE son las dos patologías abdominales graves más frecuentemente asociadas a la prematuridad. A pesar de las características macroscópicas e histológicas diferenciales en nuestra cohorte no hemos encontrado factores de riesgo distintos a excepción de un riesgo incrementado de PIE y ECN que requirió tratamiento médico tras tratamiento farmacológico del ductus arterioso. Sin embargo, la mortalidad y el resultado combinado muerte o DBP moderada / grave fue mayor en el grupo de ECN. Esto nos sugiere que ambas patologías presentan evoluciones y pronósticos muy diferentes, siendo el de la PIE más favorable

 

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