Análisis del uso de inhaladores y seguimiento en atención primaria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

 

AUTORES

1. Marta Suárez Tarragüel. Enfermera Hospital de Jaca.
2. Raquel Vicente Moreno. Enfermera en Residencia Romareda, IASS. Zaragoza.
3. Rebeca de Torres Martínez. Enfermera en UCI pediátrica Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Yasmina Guerrero Jiménez. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Natalia Abadias Khampliu. Enfermera urgencias Hospital de Jaca.
6. Pablo Montserrat Echeto. Enfermero de urgencias Hospital de Jaca.

 

RESUMEN

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad infradiagnosticada que supone un problema de salud pública de gran magnitud. Con una elevada morbimortalidad, se sitúa en la 6º causa de muerte en España. El régimen terapéutico de los profesionales de la salud consiste en promocionar cambios en el estilo de vida (por ej. Dejar de fumar) y la adherencia al tratamiento farmacológico por vía inhalada. Diversos estudios, muestran que entre un 75% y un 94,2% de pacientes con este tipo de medicación, realizan mal la técnica, siendo la causa principal de la ejecución incorrecta la ausencia de instrucción para administrar esta terapia por parte de los profesionales sanitarios.

Objetivos: Estudiar la técnica de administración del medicamento en pacientes EPOC con prescripción activa de dispositivos de inhalación, evaluar la adecuación del dispositivo inhalatorio según las características del paciente y examinar las intervenciones que la enfermera y el médico de familia de referencia han realizado en la consulta.

Métodos: Estudio analítico de corte transversal en un Centro de Salud de Barcelona con una población asignada de 27107 pacientes. Los participantes serán todos los pacientes con diagnóstico reciente de EPOC (≤1 año) a partir del inicio del estudio. Se estudiará la técnica inhalatoria, la adecuación del dispositivo prescrito y el seguimiento en la consulta (médico y enfermera) mediante un análisis bivariado según las características de los pacientes, posteriormente se llevará a cabo un análisis multivariante para conocer qué factores explican la técnica inhalatoria de los pacientes y los otros dos resultados secundarios.

Resultados esperados: Se espera identificar la manera de mejorar la atención y calidad de vida de las personas que presentan EPOC en el ámbito de la atención primaria.

 

PALABRAS CLAVE

Medication adherence, respiratory tract diseases, nebulizers and vaporizers, pulmonary disease, chronic obstructive.

 

ABSTRACT

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease is an underdiagnosed disease that represents a public health problem of great magnitude. With a high morbidity and mortality, it is the 6th cause of death in Spain. The therapeutic regimen of health professionals consists of promoting changes in lifestyle (e.g. quitting smoking) and adherence to inhaled drug treatment. Various studies show that between 75% and 94.2% of patients with this type of medication perform their intake technique incorrectly, the main cause of an incorrect take being the lack of instruction to administer this therapy by health professionals.

Objectives: To study the drug administration technique in COPD patients with an active prescription for inhalation devices, to assess the adequacy of the inhalation device according to the patient’s characteristics, and to examine the interventions that the nurse and the referring family doctor have carried out in the consultation.

Methods: Analytical cross-sectional study in a Barcelona Health Center with an assigned population of 27,107 patients. Participants will be all patients recently diagnosed with COPD (≤1 year) from the start of the study. The inhalation technique, the adequacy of the prescribed device and the follow-up in the consultation (doctor and nurse) will be studied through a bivariate analysis according to the characteristics of the patients, later a multivariate analysis will be carried out to find out what factors explain the inhalation technique of patients and the other two secondary outcomes.

Expected results: It is expected to identify ways to improve the care and quality of life of people with COPD in the primary care setting.

 

KEY WORDS

Medication adherence, respiratory tract diseases, nebulizers and vaporizers, pulmonary disease, chronic obstructive.

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades respiratorias crónicas son patologías progresivas e irreversibles que afectan al sistema respiratorio. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad infradiagnosticada que supone un problema de salud pública de gran magnitud. Con una elevada morbimortalidad¹, se sitúa en la 6º causa de muerte en España², con 33,9 casos por cada 1.000 habitantes en población de 40 y más años, siendo más del doble en hombres que en mujeres (47,7 frente a 21,3)³.

La EPOC se caracteriza por llevar al paciente a una limitación crónica e irreversible del flujo aéreo, la primera causa es la exposición al humo del tabaco¹.

El tratamiento de la EPOC se basa en cambios en el estilo de vida y en la prescripción de tratamiento farmacológico. El seguimiento y control se realiza en la consulta de Atención Primaria (CAP) por el médico de familia y la enfermera. Los cambios en el estilo de vida que buscan los profesionales son: el abandono del hábito tabáquico, una correcta alimentación, realización de actividad física regular y vacunación sistemática. En el área de prescripción los fármacos disponibles que se utilizan son: a) broncodilatadores de acción corta (anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio, y agonistas beta-2 de acción corta como el salbutamol o terbutalina) y broncodilatadores de acción larga (beta-2 adrenérgicos como el salmeterol o formoterol, y anticolinérgicos); b) corticoides inhalados (como la budesónida)⁴. La administración de estos fármacos es por la vía inhalatoria frente al tratamiento sistémico, que incluyen un menor requerimiento de dosis, una menor biodisponibilidad sistémica, una mayor rapidez de actuación, una disminución de los efectos secundarios y efecto terapéutico mantenido^5-11.

Para la administración de la terapia inhalada se utilizan dispositivos inhalatorios, generalmente aerosoles, que permiten que las partículas microscópicas con el principio activo se depositen en diferentes áreas del pulmón que son: bronquios terminales y región alveolar, pequeñas vías aéreas, grandes vías aéreas y área orofaríngea. El área pulmonar donde se acaba depositando el fármaco depende del dispositivo de dispensación y de la capacidad inspiratoria del paciente: un volumen inspiratorio alto y una apnea postinspiratoria prolongada favorecen el depósito intrapulmonar^5,8.

Existen dos tipos de dispositivos: los cartuchos presurizados de dosis media (pMDI) y los dispositivos de polvo o inhaladores de polvo seco. 1) Los pMDI son los más utilizados por su rapidez, independencia entre la dosis liberada y la maniobra inhalatoria, y la variedad de principios activos que soportan así como el requerimiento de una capacidad inspiratoria del paciente menor. Sin embargo, su principal desventaja es la coordinación que requieren entre la pulsación del dispositivo y la inspiración del fármaco^5-7,12. Una forma de solucionar esta limitación, es la utilización de cámaras de inhalación^5,7,8,11. 2) Los inhaladores de polvo seco son dispositivos de fácil manejo con un indicador de dosis que se activan con la inspiración; esto los convierte en los dispositivos preferidos por los pacientes, sin embargo, requieren de un flujo inspiratorio mayor que los pMDI para su activación, ocasionan un mayor depósito orofaríngeo (que no llega al área pulmonar) y en algún caso los pacientes no perciben la administración^6,8,12.

El médico de familia que prescribe los dispositivos debe valorar las características individuales de cada paciente y sus preferencias, y en el momento de la prescripción es crucial la instrucción de la técnica de inhalación^5,7-9,11-14. Diversos estudios, muestran que entre un 75% y un 94,2% de pacientes con prescripción de terapia inhalada realizan mal la técnica. Una de las causas es la falta de instrucción por parte de los profesionales sanitarios. El resultado en el paciente es el mal control de la enfermedad y el aumento del número de exacerbaciones^5-7,10,11,14. Los estudios reportan errores específicos para cada uno de los dispositivos, por lo que se debe individualizar la instrucción en cada caso explicando la técnica y verificando que el paciente la realiza adecuadamente. La verificación de la técnica se debería comprobar periódicamente, debido a que los pacientes tienden a sobrevalorar la adherencia al tratamiento^5-7,10-23.

La vía inhalada es la de elección para la administración de la terapia farmacológica en los pacientes diagnosticados de EPOC^5-11. Los estudios señalan que la técnica inhalatoria de administración de los fármacos es inadecuada^5-7,10-23, asimismo se desconoce el seguimiento y control que realizan los profesionales (médico de familia y enfermera) en los centros de salud. Por este motivo el presente estudio evaluará la adecuación en la prescripción de los dispositivos, la técnica inhalatoria y el seguimiento y control que enfermeras y médicos de familia llevan a cabo en los pacientes con reciente diagnóstico de EPOC que se visitan en los centros de salud.

 

JUSTIFICACIÓN

En España la EPOC es un problema de salud pública de primer nivel, que tiene consecuencias muy importantes en los indicadores de morbimortalidad. La intervención que se realiza desde la atención primaria de salud es el primer paso para mejorar el control de la enfermedad y empeoramiento. Sin embargo, se han identificado carencias en el abordaje de esta patología que requieren evaluación periódica para implementar medidas de corrección que mejoren el tratamiento de estos pacientes.

 

HIPÓTESIS OPERATIVA

La mayoría de pacientes diagnosticados de EPOC con prescripción activa de dispositivos de inhalación para la administración del tratamiento farmacológico realizan inadecuadamente la técnica, no tienen prescrito el dispositivo adecuado y no realizan un correcto seguimiento con el profesional de enfermería o no son derivados desde su médico de familia.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Valorar la técnica inhalatoria en pacientes EPOC que requieren dispositivos de inhalación para la administración de su tratamiento.

Objetivos secundarios:

Valorar el seguimiento realizado por parte de enfermería en pacientes diagnosticados de EPOC que realizan visitas con medicina de familia y enfermería.

Valorar la adecuación del dispositivo inhalatorio prescrito en los pacientes EPOC

 

MÉTODO

Diseño:

Se llevará a cabo un estudio analítico observacional de corte transversal.

Participantes:

Pacientes del CAP Comte Borrell de Barcelona, diagnosticados de EPOC durante el año 2022, que requieran de dispositivos de inhalación para la administración de uno o varios fármacos.

 

Criterios de inclusión:

Diagnóstico de EPOC grado I o II.

Diagnóstico de EPOC en el último año.

Posibilidad de desplazamiento al centro.

Prescripción de terapia inhalada: agonistas beta-2 de acción corta/larga, anticolinérgicos de acción corta/larga, corticoesteroides.

Mayores de edad.

Firma del consentimiento informado.

 

Criterios de exclusión:

Pacientes con deterioro cognitivo grave: 8-10 errores en test de Pfeiffer^24,25.

Pacientes dependientes en las actividades básicas de la vida diaria: índice de Barthel de 20-35^24,26.

Pacientes que realicen seguimiento por parte del neumólogo en atención especializada.

Pacientes que realicen seguimiento de su patología en centro privado.

 

Variables:

Variable principal:

Técnica inhalatoria: se medirá a través de un test creado a partir de las recomendaciones del Consenso SEPAR-ALT sobre terapia inhalada⁵. Se determinará si la técnica es adecuada, con errores graves o con errores. Se considera técnica adecuada cuando realiza correctamente todos los pasos; con errores graves si no cumple alguno de los pasos indispensables para la correcta administración del fármaco; y con errores si realiza incorrectamente alguno de los pasos establecidos para cada dispositivo^11,13,22,23.

 

Variables secundarias.

Dispositivo inhalatorio prescrito: Cartucho presurizado de dosis media (con o sin cámara de inhalación)/inhalador de niebla fina/dispositivo de polvo seco sistema multidosis (Turbuhaler, Accuhaler, Novolizer)/dispositivo de polvo seco sistema monodosis (Aerolizer, Handihaer, Breezaler). En caso de utilización de más de un dispositivo: orden correcto/incorrecto.

Adherencia al tratamiento inhalatorio prescrito: buena adhesión/adhesión intermedia/mala adhesión. En caso de mala adhesión, se identificará el tipo de incumplimiento: errático/deliberado/inconsciente. Se medirá a través del test de adhesión a los inhaladores (TAI)²⁷.

Número de visitas realizadas con el médico de familia desde el momento del diagnóstico de la patología EPOC.

Número de visitas realizadas con la enfermera de familia y comunitaria desde el momento del diagnóstico de la patología EPOC.

Instrucción y actividades realizadas en la consulta por la enfermera, se recogerá de la historia clínica si la enfermera ha realizado instrucción desde el diagnóstico de EPOC para: abandono del hábito tabáquico, ingesta adecuada, actividad física, educación realizada en la consulta de enfermería referente a la vacunación: sí/no.

Sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tensión arterial, nivel educativo, situación laboral.

Hábito tabáquico: fumador/exfumador/no fumador.

Conocimiento del diagnóstico de patología EPOC: si/no.

Ingreso hospitalario en el último año: si/no.

Presencia de comorbilidades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión pulmonar, cáncer de pulmón, osteoporosis, miopatía, caquexia, glaucoma/cataratas, trastornos psicológicos (ansiedad/depresión), deterioro cognitivo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, anemia, síndrome de apnea del sueño, enfermedad tromboembólica: sí/no⁴.

Calidad de vida, medida a través del cuestionario COPD Assesment Test (CAT) diseñado para medir el impacto de la enfermedad en la salud del paciente: impacto muy alto/alto/medio/bajo^28,29.

Actividad física: se medirá mediante el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ): nivel alto/nivel moderado/nivel bajo o inactivo^30,31.

Espirometría realizada previo del diagnóstico (registro en historia clínica): si/no.

Valor de FEV1/FVC inferior a 0,7: si/no.

Capacidad inhalatoria adecuada para el dispositivo prescrito medida través del dispositivo In-Check DIAL: si/no (32,33).

 

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

Índice de Pfeiffer para la detección de existencia y grado de deterioro cognitivo en el paciente realizado mediante entrevista individual [ANEXO 1]^24,25.

Test de Barthel para la valoración de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria a través de la entrevista con el paciente [ANEXO 2]^24,26.

Test de evaluación de la técnica inhalatoria creado a partir de las recomendaciones del Consenso SEPAR-ALT sobre terapia inhalada [ANEXO 3]⁵.

Test de adhesión a los inhaladores para determinar la intensidad de adhesión al tratamiento prescrito y en caso de mala adhesión, identificar el tipo de incumplimiento realizado (autoadministrado) [ANEXO 4]²⁷.

Cuestionario COPD Assesment Test para la cuantificación del impacto de la EPOC en el estado de salud y bienestar, percibido por el paciente (autoadministrado) [ANEXO 5]^28,29.

Cuestionario internacional de actividad física para conocer el tipo de actividad física que realiza el paciente en su vida cotidiana (autoadministrado) [ANEXO 6]^30,31.

In-Check DIAL: dispositivo diseñado para simular la “resistencia interna” de varios inhaladores y medir el flujo inspiratorio. Los pacientes que no puedan conseguir el flujo inspiratorio sugerido para su inhalador podrían no beneficiarse al máximo de la medicación recetada. Este producto cumple con las exigencias básicas de la directiva sobre dispositivos médicos (90/42/CEE). Su cumplimiento ha sido comprobado por el organismo informado de Reino Unido conforme a 0120 (SGS Yarsley) [ANEXO 7]^32,33.

Proceso de recolección de la información.

De entre los pacientes diagnosticados de EPOC en el año 2022, se seleccionarán los que cumplen con los criterios de inclusión establecidos y se contactará con ellos telefónicamente, explicándoles los objetivos de estudio, si aceptan se concertará una entrevista individual en el centro. El día de la visita se explicará al paciente los objetivos, y si decide tomar parte firmará el documento de consentimiento informado [ANEXO 8]. A continuación, se realizarán el test de Pfeiffer y el test de Barthel y si las puntuaciones obtenidas no suponen criterios de exclusión, se recogerán los datos sociodemográficos. Posteriormente, se determinará la adecuación del dispositivo prescrito mediante el dispositivo In-Check DIAL, y seguidamente se le pedirá que realice la técnica inhalatoria con un dispositivo de muestra que no tiene ningún principio activo, y se evaluará la técnica, finalmente el participante cumplimentará los cuestionarios que figuran en los anexos. Las variables procedentes de la historia clínica se recogerán en ese mismo momento, o posteriormente, por una investigadora colaboradora autorizada para acceder a la historia clínica.

Cálculo de tamaño de la muestra.

Se incluirán en el estudio todos los pacientes del Centro de Atención Primaria Comte Borrell de Barcelona, con diagnóstico de EPOC en el año 2022, que cumplan con los criterios de inclusión establecidos.

Análisis estadístico.

Las variables categóricas se representarán mediante la frecuencia absoluta y porcentaje. Se proporcionará la media y la desviación estándar para las variables continuas simétricas y la mediana con rango intercuartílico para las variables continuas asimétricas. Se estudiará si la realización de la técnica es correcta en función de las variables secundarias mediante pruebas t de Student para muestras dependientes e independientes y las variables categóricas con el chi-Cuadrado o con el test exacto de Fisher. Se calcularán los odds ratio (OR) para estudiar la relación entre el correcto uso de los inhaladores con los factores estudiados. Los parámetros con un p-valor<0.05 se incluirán en el análisis de regresión logística para determinar los factores que más influyen en el correcto uso de los inhaladores. Para todos los resultados se proporcionará el p-valor asociado a la prueba estadística realizada y los intervalos de confianza para los estimadores. Se trabajará con un nivel de significación de 5% para las pruebas estadísticas. El análisis estadístico se realizará mediante el programa estadístico R versión 2.15.2 para Windows.

Cuestiones éticas y administrativas.

El presente estudio es un estudio observacional con producto sanitario. No se modificará la práctica habitual ni el tratamiento que recibe el paciente si no entrara en el estudio. El Producto Sanitario son los diferentes dispositivos que se utilizan en la administración del inhalador, éstos tienen marca CE y se utilizarán según indicación autorizada y condiciones habituales de uso.

El estudio respeta la legalidad establecida sobre derechos humanos, biomedicina y protección de datos de carácter personal. La participación en el estudio es voluntaria, y toda la información recogida se tratará confidencialmente siguiendo las disposiciones de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y del Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de las medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contemplan datos de carácter personal.

Los datos del paciente se recogerán en un cuaderno de recogida de datos (ver anexos). La confidencialidad del participante se asegurará mediante la codificación de su identidad con un código alfanumérico. La investigadora principal será la única que conozca el nexo entre la identidad del participante y éste código, que custodiará en un fichero segregado del fichero de datos principal tal como aconseja la Agencia Nacional de Protección de Datos y las normas de buenas prácticas en investigación.

 

CONCLUSIÓN Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS

Se espera determinar la técnica de inhalación y trayectoria asistencial que se realiza a los pacientes con patología EPOC en el ámbito de atención primaria, para identificar la manera de mejorar la atención y calidad de vida de las personas que presentan esta enfermedad. La elevada prevalencia de esta patología crónica, la importante afectación en la calidad de vida de los pacientes, la disparidad de criterios en su tratamiento y el gasto sanitario que representa ponen de manifiesto la necesidad de iniciativas para mejorar la gestión global de esta enfermedad.

 

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ANEXOS

ANEXO 1. CUESTIONARIO DE PFEIFFER

CÓDIGO PACIENTE _____________________________________________

La recolección de información se realizará a través de entrevista individual. Señalar con una X las respuestas erróneas.

¿Qué día es hoy? (Mes, día, año)
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Cómo se llama este sitio?
¿En qué mes estamos?
¿Cuál es su número de teléfono? (Si no hay teléfono,dirección de la calle)
¿Cuántos años tiene usted?
¿Cuándo nació usted?
¿Quién es el actual presidente (del País)?
¿Quién fue el presidente antes que él?
Dígame el primer apellido de su madre
Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3 sucesivamente
	NÚMERO DE ERRORES

 

Número de errores (1 punto por error):

0-2 errores (normal)
3-4 errores (leve deterioro cognitivo)
5-7 errores (moderado deterioro cognitivo, patológico
8-10 errores (importante deterioro cognitivo)

Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más para cada categoría. Si el nivel educativo es alto (universitario), se admite un nivel menos.

 

ANEXO 2. TEST DE BARTHEL: ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

CÓDIGO PACIENTE _____________________________________________

La recogida de información se realizará a través de la observación directa y/o entrevista al paciente. La puntuación total se calculará sumando la puntuación elegida para cada una de las actividades básicas.

ALIMENTACIÓN	– Es capaz de utilizar cualquier instrumento, pelar, cortar, desmenuzar (la comida se le puede poner a su alcance). – Necesita ayuda. – Necesita ser alimentado	10 5 0
BAÑO	– Es capaz de lavarse entero solo, incluyendo entrar y salir de la bañera. – Necesita cualquier ayuda.	5 0
VESTIDO	– Es INDEPENDIENTE: capaz de quitar y ponerse ropa, se abrocha botones, cremalleras, se ata zapatos… – NECESITA AYUDA, pero hace buena parte de las tareas habitualmente. – DEPENDIENTE: necesita mucha ayuda.	10 5 0
ASEO	– INDEPENDIENTE: se lava la cara y las manos, se peina, se afeita, se lava los dientes, se maquilla… – NECESITA ALGUNA AYUDA.	5 0
USO DE RETRETE	– Es INDEPENDIENTE: entra y sale del retrete, puede utilizarlo solo, se sienta, se limpia, se pone la ropa. Puede usar ayudas técnicas. – NECESITA AYUDA para ir al WC, pero se limpia solo. – DEPENDIENTE: incapaz de manejarse sin asistencia.	10 5 0
DEFECACIÓN	– Es CONTINENTE e INDEPENDIENTE: usa solo el supositorio o el enema. – Tiene ALGUNA DEFECACIÓN NO CONTROLADA: ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o enemas. – INCONTINENTE o necesita que le suministren el enema	10 5 0
MICCIÓN	– Es CONTINENTE o es capaz de cuidarse la sonda. – Tiene ESCAPE OCASIONAL: máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para cuidarse la sonda. – INCONTINENTE	10 5 0
DEAMBULACIÓN	– Es INDEPENDIENTE: camina solo 50 metros. – NECESITA AYUDA o supervisión física o verbal, para caminar 50 metros. – INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS, sin ayuda 50 metros. Capaz de girar esquinas. – DEPENDIENTE: incapaz de manejarse sin asistencia	15 10 5 0
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS	– Es INDEPENDIENTE. Sube y baja solo. Puede barandilla o bastones. – NECESITA AYUDA física o verbal. – INCAPAZ de manejarse sin asistencia.	10 5 0
TRANSFERENCIA CAMA-SILLA	– Es INDEPENDIENTE. – NECESITA MÍNIMA o POCA AYUDA (un poco de ayuda física o presencia y supervisión verbal). – NECESITA MUCHA AYUDA (una persona entrenada o dos personas), pero se puede permanecer sentado sin ayuda. – Es INCAPAZ, no se mantiene sentado.	15 10 5 0

TOTAL _________

Categoría de dependencia:

Total < 20
Grave = 20-35
Moderada = 40-55
Leve > 60

 

ANEXO 3. TEST EVALUACIÓN TÉCNICA INHALATORIA

CÓDIGO PACIENTE _____________________________________________

Tipo de dispositivo/s utilizado/s:

Cartucho presurizado de dosis media (convencional, autodisparo, de partículas extrafinas)

Cámara de inhalación

Inhalador de niebla fina

Dispositivo de polvo seco sistema monodosis: Aerolizer, Handihaler, Breezhaler.

Dispositivo de polvo seco sistema multidosis: Turbuhaler, Accuhaler, Novolizer.

Principio/s activo/s:

Agonista beta-2 adrenérgico de acción larga.

Agonista beta-2 adrenérgico de acción corta.

Anticolinérgico.

Glucocorticoide inhalado.

En caso de utilizar más de un dispositivo, el orden en el que los realiza:

___________

___________

___________

A continuación, realizar la técnica inhalatoria con el/los dispositivo/s prescrito/s.

 

CARTUCHO PRESURIZADO DE DOSIS MEDIA

	SÍ	NO
Quitar la tapa de la pieza bucal (EC)
Agitar el inhalador (no es necesario en los dispositivos de partículas extrafinas con el fármaco en solución, Modulite® y Alvesco®) (E)
Mantener el inhalador vertical (boquilla en la parte inferior)(E)
Vaciar los pulmones (E)
Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla (EC)
Pulsar el pMDI una vez y justo después de iniciar una inspiración lenta (EC)
Continuar inspirando lentamente hasta llenar los pulmones (E)
Aguantar la respiración 10 s o tanto como sea posible (E)
Si no debe realizar una nueva inhalación tapar el dispositivo (E)

 

Error crítico=EC
Error=E
Sin errores

 

CARTUCHO PRESURIZADO CON CÁMARA DE INHALACIÓN

			SÍ	NO
Quitar la tapa de la pieza bucal (EC)
Agitar el inhalador (no es necesario en los dispositivos de partículas extrafinas con el fármaco en solución, Modulite® y Alvesco®) (E)
Manteniendo el inhalador vertical acoplarlo a la cámara (E)
Pulsar una sola vez el pMDI (EC)
Vaciar los pulmones (E)
Colocar la boquilla de la cámara entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla (EC)
Inspirar lentamente hasta que los pulmones estén llenos o respirar 5 o 6 veces a través de la cámara (EC)
Aguantar la respiración 10 s o tanto como sea posible. Como alternativa en pacientes incapaces de mantener la respiración el tiempo mencionado, se puede considerar la posibilidad de que efectúen múltiples respiraciones seguidas en la misma maniobra (E)
Si es necesaria otra dosis de fármaco repetir desde el paso 2
Tapar el Pmdi (E)
Error crítico=EC
Error=E
Sin errores

 

INHALADOR DE NIEBLA FINA:

	SÍ	NO
Retirar la base transparente (E)
Empujar suavemente el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo hasta oír un “clic” (E)
Colocar la base transparente (E)
En posición vertical girar la base hasta oír un “clic” (E)
Abrir la tapa verde de la boquilla (EC)
Presionar el botón de liberación de dosis. Repetir esta operación unas 4 a 6 veces, hasta observar que se genera la nube de aerosol. El dispositivo está listo para ser utilizado (E)
En posición vertical, girar la base hasta oír un “clic” (E)
Abrir la tapa de la boquilla (EC)
Vaciar los pulmones (E)
Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla (EC)
Inspirar lentamente hasta que los pulmones estén llenos mientras se presiona el botón de liberación de dosis (EC)
Aguantar la respiración 10 s o tanto como sea posible (E)
Si no debe realizar una nueva inhalación tapar el dispositivo (E)

 

Error crítico=EC
Error=E
Sin errores

 

DISPOSITIVO DE POLVO SECO SISTEMA MONODOSIS:

	SI	NO
Quitar la tapa de la pieza bucal/abrir el dispensador (EC)
Colocar la cápsula en el inhalador (EC)
Apretar los pivotes para agujerear la cápsula (EC)
Vaciar los pulmones, lejos de la boquilla (E)
Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya (EC)
Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio tan profundo y fuerte como pueda hasta llenar los pulmones (EC)
Retirar el dispositivo de la boca sin exhalar dentro de él (E)
Repetir la maniobra inhalatoria (E)
Aguantar la respiración 10 s o tanto como sea posible cuando se complete la inhalación (E)
Comprobar que la cápsula está vacía, en caso contrario repetir la inhalación (E)
Retirar la cápsula vacía (E)
Cerrar el dispositivo (E)

 

Error crítico=EC
Error=E
Sin errores

 

DISPOSITIVO DE POLVO SECO SISTEMA MULTIDOSIS:

	SI	NO
Quitar o desplazar (según el modelo) la tapa de la pieza bucal/abrir el dispensador (EC)
Cargar el dispositivo (en algunos modelos no es necesario, se cargan al destapar el dispositivo) (EC)
Vaciar los pulmones, lejos de la boquilla (E)
Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya (EC)
Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio tan profundo y fuerte como pueda hasta llenar los pulmones (EC)
Retirar el dispositivo de la boca sin exhalar dentro de él (E)
Aguantar la respiración 10 s o tanto como sea posible cuando se complete la inhalación (E)
Cerrar el dispositivo (E)

 

Error crítico=EC
Error=E
Sin errores

 

ANEXO 4. TEST DE ADHESIÓN A LOS INHALADORES (TAI):

CÓDIGO PACIENTE _____________________________________________

En los últimos 7 días ¿cuántas veces olvidó tomar sus inhaladores habituales?

Todas (1)

Más de la mitad (2)

Aprox. la mitad (3)

Menos de la mitad (4)

Ninguna (5)

Se olvida de tomar los inhaladores:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Cuando se encuentra bien de su enfermedad, deja de tomar sus inhaladores:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Cuando está de vacaciones o de fin de semana, deja de tomar sus inhaladores:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Cuando está nervioso/a o triste, deja de tomar sus inhaladores:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Deja de tomar sus inhaladores por miedo a posibles efectos secundarios:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Deja de tomar sus inhaladores por considerar que son de poca ayuda para tratar su enfermedad:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Toma menos inhalaciones de las que su médico le prescribió:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Deja de tomar sus inhaladores porque considera que interfieren con su vida cotidiana o laboral:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Deja de tomar sus inhaladores porque tiene dificultad para pagarlos:

Siempre (1)

Casi siempre (2)

A veces (3)

Casi nunca (4)

Nunca (5)

Las dos siguientes preguntas las deberá responder el profesional sanitario responsable del paciente según los datos que figuran en su historial clínico (pregunta 11) y tras comprobar su técnica de inhalación (pregunta 12)

¿Conoce o recuerda el paciente la pauta (dosis y frecuencia) que se le prescribió?

Sí (1)

No (2)

La técnica de inhalación del dispositivo del paciente es:

Con errores críticos (1)

Sin errores críticos o correcta (2)

Su tipo de adhesión es: Su tipo de incumplimiento es:

=50: Buena adhesión		Ítems 1 a 5< 25: Errático
46-49: Adhesión intermedia		Ítems 5 a 10< 25: Deliberado
< o = 45: Mala adhesión		Ítems 11 a 12< 25: Inconsciente

 

ANEXO 5. CUESTIONARIO COPD ASSESSMENT TEST (CAT):

CÓDIGO PACIENTE _____________________________________________

Instrucciones:

Este cuestionario le ayudará a usted y al profesional del cuidado de la salud a medir el impacto que la EPOC está teniendo en su bienestar y su vida diaria.

En cada uno de los siguientes enunciados, ponga una X en la casilla que mejor describa su estado actual. Asegúrese de seleccionar sólo una respuesta para cada pregunta.

Nunca toso	0	1	2	3	4	5	Siempre estoy tosiendo
No tengo flema (mucosidad) en el pecho	0	1	2	3	4	5	Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)
No siento ninguna opresión en el pecho	0	1	2	3	4	5	Siento mucha opresión en el pecho
Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras,no me falta el aire	0	1	2	3	4	5	Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire
No me siento limitado para realizar actividades domésticas	0	1	2	3	4	5	Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas
Me siento seguro al salir de casa a pesar de la enfermedad pulmonar que padezco	0	1	2	3	4	5	No me siento nada seguro al salir de casa debido a la enfermedad pulmonar que padezco
Duermo sin problemas	0	1	2	3	4	5	Tengo problemas para dormir debido a la enfermedad pulmonar que padezco
Tengo mucha energía	0	1	2	3	4	5	No tengo ninguna energía

 

Resultado, nivel de impacto en la calidad de vida:

Bajo <10
Medio 10-20
Alto 20-30
Muy alto >30

 

ANEXO 6. CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA:

IPAQ: FORMATO CORTO AUTOADMINISTRADO DE LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS

CÓDIGO PACIENTE _____________________________________________

Estamos interesados en averiguar los tipos de actividad física que usted realiza en su vida cotidiana. Las preguntas se referirán al tiempo que usted destinó a estar físicamente activo en los últimos 7 días. Por favor responda a cada pregunta incluso si no se considera una persona activa. Por favor, piense acerca de las actividades que realiza en su trabajo, como parte de sus tareas en el hogar o en el jardín, moviéndose de un lugar a otro, o en su tiempo libre para el ocio, el ejercicio o el deporte.

Piense en todas las actividades intensas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades físicas intensas se refieren a aquellas que implican un esfuerzo físico intenso y que lo hacen respirar mucho más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos.

1. Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días realizó actividades físicas intensas tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer ejercicios aeróbicos o andar rápido en bicicleta?

______ días por semana.

 Ninguna actividad física intensa Vaya a la pregunta 3

2. ¿Cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días?

______ horas por día

______ minutos por día

 No sabe/No está seguro

Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades moderadas son aquellas que requieren un esfuerzo físico moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos.

3. Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días hizo actividades físicas moderadas como transportar pesos livianos, andar en bicicleta a velocidad regular o jugar dobles de tenis? No incluye caminar.

______ días por semana

 Ninguna actividad física moderada Vaya a la pregunta 5

4. ¿Cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días?

______ horas por día

______ minutos por día

 No sabe/No está seguro

Piense en el tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto incluye caminar en el trabajo o en la casa, para trasladarse de un lugar a otro, o cualquier otra caminata que usted podría hacer solamente para la recreación, el deporte, el ejercicio o el ocio.

5. Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días caminó por lo menos 10 minutos seguidos?

______ días por semana

 Ninguna caminata Vaya a la pregunta 7

6. ¿Cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos días?

______ horas por día

______ minutos por día

 No sabe/No está seguro

La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo dedicado al trabajo, en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el tiempo que pasó sentado ante un escritorio, visitando amigos, leyendo, viajando en ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión.

7. Durante los últimos 7 días ¿Cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábil?

______ horas por día

______ minutos por día

 No sabe/No está seguro

RESULTADO:

Nivel alto
Nivel moderado
Nivel bajo

.

 

ANEXO 7. DISPOSITIVO IN-CHECK DIAL:

In-Check DIAL es un medidor de flujo de aire de inhalación, diseñado para simular la “resistencia interna” de varios inhaladores comunes. Las barras verdes muestran los rangos de flujo clínicamente efectivos para cada uno de estos dispositivos.

El flujo inspiratorio que pasa por un inhalador es uno de los factores que influye en el efecto clínico de la administración de un medicamento a través del dispositivo. La administración más efectiva se produce cuando el paciente alcanza un flujo que se encuentra dentro del rango de flujo clínicamente efectivo. Las tasas de flujo fuera de este rango pueden resultar en una menor descarga y eficacia clínica.

In-Check DIAL es un medidor de flujo inspiratorio de rango bajo (15 a 120 l/min) en el que se puede seleccionar la resistencia, y se puede calibrar para permitir la medición del flujo de aire como si el paciente usará los siguientes inhaladores:

Cómo utilizar In-Check DIAL:

Reestablecer In-Check DIAL: mantener el instrumento vertical con la boquilla en la parte superior, de forma que el extremo redondeado del medidor pueda golpearse contra la otra mano o una superficie horizontal. Un golpe fuerte desalojará el peso de restablecimiento magnético que volverá a poner el cursor rojo en la posición inicial. Cuando esto haya ocurrido, el medidor deberá girarse 180 grados para volver a poner el peso magnético en la posición de reposo.

Alinear la escala con el dispositivo inhalador deseado.

Acoplar una boquilla limpia.

Pedir al paciente que exhale completamente.

El paciente debe sellar los labios alrededor de la boquilla. Según el inhalador escogido, pedir al paciente que inhale de la forma recomendada por el fabricante.

Registrar el flujo inspiratorio desde la posición del cursor rojo hasta la escala. Restablecer y repetir dos veces, asegurando la técnica correcta.

Comparar los valores conseguidos con los flujos objetivos para ese dispositivo. Para operar un dispositivo inhalador correctamente, el paciente debería poder alcanzar una tasa de flujo que esté dentro del rango clínicamente efectivo.

 

ANEXO 8. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE:

Apreciado Sr. /Sra.,

En el CAP Borrell se está llevando a cabo una investigación con pacientes que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Usted puede formar parte de este estudio y por ello se solicita su colaboración. Antes de decidir participar, es importante que lea y comprenda el contenido de este documento. Si tiene alguna duda puede preguntar al investigador colaborador que le ha entregado este documento.

El proyecto tiene el objetivo de valorar la técnica inhalatoria en pacientes con EPOC que requieren dispositivos de inhalación para la administración de su tratamiento. También se pretende valorar el seguimiento realizado por parte de enfermería y estudiar la adecuación del dispositivo inhalatorio prescrito en cada caso.

Los resultados de esta investigación serán útiles para conocer mejor las características de los pacientes que se visitan en nuestro centro y que padecen EPOC e implementar programas de educación y seguimiento en el futuro que permitan un mejor control de esta enfermedad.

La participación en el estudio es libre y voluntaria, en caso que no desee participar Usted podrá recibir atención para el control de su enfermedad según el procedimiento que está establecido en este centro.

Si desea participar en el estudio, Usted será visitado en una consulta por un investigador colaborador que recabará información acerca de su presión sanguínea, peso, altura, técnica de inhalación, datos de su Historia Clínica y se le pedirá que complete unos cuestionarios. Dichos cuestionarios serán confidenciales.

Cordialmente,

Equipo investigador.

 

ANEXO 9. CONSENTIMIENTO INFORMADO:

ANÁLISIS DEL USO DE INHALADORES Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Firmando este documento Usted da permiso para participar en el estudio y para el uso y publicación de los datos que facilite de forma anónima. Si Usted no está de acuerdo, no debería participar en el estudio.

Si tuviera alguna duda sobre este tema puede comentar con el investigador del proyecto que le entrega este documento.

DECLARO: Que he leído el documento con las explicaciones que detallan los objetivos y características de este estudio, se me ha informado satisfactoriamente de los detalles que implica la participación en el estudio, las he comprendido y estoy de acuerdo con ellas. Por ello, soy mi consentimiento para participar en este estudio según las formas que se me han presentado y de acuerdo con las leyes Españolas y Autonómicas que me amparan.

Sr/Sra.………………………………………………., con DNI………………., en pleno uso de mis facultades mentales, en calidad de paciente:

Barcelona, a…..de…………………… de…202…

Firma del participante

…………………….

Nombre y apellidos del investigador/a:…..………………… Firma del investigador/a

 

 

ANEXO 10. ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA CONSULTA:

Explicar objetivos del estudio y entregar hoja explicativa.

Firma de consentimiento informado.

Realización del test de Pfeiffer (una puntuación 8-10 supone un criterio de exclusión para el estudio).

Realización del test de Barthel (una puntuación de 20-35 supone un criterio de exclusión para el estudio).

Recogida de datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, medida de TA, peso y talla.

Medida de capacidad inspiratoria del paciente a través del dispositivo In-Check DIAL.

Realización del test de técnica inhalatoria.

Entrega de cuestionarios autoadministrados: Cuestionario COPD Assessment Test (CAT), Test de adherencia a los inhaladores (TAI) y Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ).

Auditoría de Historia Clínica.