Artículo monográfico del paciente con quemaduras

15 septiembre 2023

AUTORES

Sira García Carvajal. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
Sara Caballero López. Enfermera en Hospital Royo Villanova.
Sheila Gómez Bailo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones de los tejidos provocadas por energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico que producen desnaturalización de las proteínas, edema y/o pérdida de líquido intravascular debido al aumento de la permeabilidad capilar. En este artículo se hablará en profundidad sobre ellas, su clasificación y factores de gravedad; la atención del paciente quemado en sus distintas etapas (tratamiento ambulatorio, prehospitalario y hospitalario); el síndrome del gran quemado; la fluidoterapia y analgesia en el tratamiento; riesgo de lesión inhalatoria; quemaduras en zonas especiales y complicaciones de las quemaduras.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, lesión por inhalación de humo.

ABSTRACT

Burns are tissue injuries caused by thermal energy transmitted by radiation, chemicals, or electrical contact that cause protein denaturation, edema, and/or intravascular fluid loss due to increased capillary permeability. This article will talk in depth about them, their classification and severity factors; the care of the burned patient in its different stages (outpatient, pre-hospital and hospital treatment; the big burnout syndrome; the fluid therapy and analgesia in the treatment; risk of inhalation injury; burns in special areas and complications of burns.

KEY WORDS

Burns, smoke inhalation injury.

DESARROLLO DEL TEMA

1. CLASIFICACIÓN Y FACTORES DE GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS:

Una quemadura es una lesión en la piel u otros órganos causada por traumatismos físicos y/o químicos, que produce la desnaturalización de las proteínas tisulares y conduce a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados¹.

Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, es decir, una herida por quemadura presenta en el mismo plano lesión por extensión y profundidad.

A esta situación se puede sumar otra dimensión caracterizada por cualquier antecedente
mórbido del paciente (desnutrición, antecedentes psiquiátricos, etc.) ².

Las quemaduras se pueden clasificar:

1.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD:

1.1.1. Primer grado o epidérmicas:

Afectan a la capa más externa de la piel, la epidermis. La zona dañada presenta enrojecimiento y sensación de dolor. Cura espontáneamente en cuatro días con unos mínimos cuidados ³.

1.1.2. Segundo grado o dérmicas:

Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. Se subdividen a su vez en dos subgrados ².

– Superficiales: Estas quemaduras no implican lesión en la capa regenerativa de la dermis, de manera que cicatrizan fácilmente con el tratamiento adecuado. La zona está enrojecida y se produce una acumulación de líquidos bajo las capas externas de la piel, que forman el exudado y las ampollas. El dolor es intenso y continuado. La sensación dolorosa aumenta con el tacto ³.

– Profundas: Estas lesiones llegan a la capa regenerativa de la piel, en la dermis. No afectan ni a los folículos pilosos ni a las glándulas sudoríparas. Suelen manifestarse como manchas rojas punteadas sobre un fondo blanquecino. La recuperación es más lenta y puede durar más de un mes. Suelen dejar cicatrices hipertróficas ³.

Estas quemaduras entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos ².

1.1.3. Tercer grado o de espesor total:

Lesionan por completo la epidermis y la dermis, son avasculares y tienen un color variable de pálido a negruzco, en ellas se pueden observar vasos trombosados y no existe dolor debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Este tipo de quemaduras no regenera y se comporta como un tejido necrótico el cual necesita para su curación de desbridamiento quirúrgico e injertos. Las mayores secuelas
incluyen amputaciones y pérdidas de órganos ³.

1.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO:

1.2.1. Quemaduras térmicas:

El organismo necesita cierta cantidad de calor para vivir, pero tanto el exceso como el defecto de temperatura puede generar lesiones en el cuerpo ³.

1.2.2. Quemaduras químicas:

Existen muchas sustancias químicas capaces de producir quemadura, como los álcalis o ácidos fuertes, los fenoles, el gas mostaza o el fósforo. Dependiendo de la cantidad de producto y del tiempo de exposición, la quemadura tendrá mayor o menor gravedad ³.

A diferencia de las quemaduras térmicas, el daño tisular no cesa hasta que los tejidos
o el tratamiento médico neutralizan el producto, por lo tanto, la estimación del grado de
profundidad es difícil en los momentos iniciales ².

1.2.3. Quemaduras eléctricas:

Constituyen un tipo especial de lesión térmica cuando el cuerpo humano se coloca de manera que se convierte en parte del trayecto de la electricidad ².

Suelen afectar a la piel y a los tejidos subyacentes al punto de contacto con la corriente eléctrica, ya que es en esta zona donde se produce la mayor resistencia. Aunque la lesión eléctrica sea aparentemente leve, debe ser atendida por un especialista, ya que puede generar lesiones internas graves ³.

1.2.4. Quemaduras por fricción:

Causadas por el calor generado por la presión brusca y fuerte de un material duro sobre los tejidos ².

1.3. CÁLCULO Y CLASIFICACIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA:

El porcentaje de superficie corporal quemada no es solamente un factor determinante del pronóstico del paciente quemado, sino que también se convierte en un valor importante
para la estimación de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras
graves. Por ello es importante realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje
de superficie corporal afectada por la quemadura ².

Para quemaduras extensas, se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “regla de los nueve” (Wallace), mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9 % cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total ².

La tabla de Lund-Browder es la forma más precisa de estimar el porcentaje del cuerpo quemado, especialmente en el caso de los niños. Las proporciones del cuerpo de los niños cambian a medida que crecen, por lo que la tabla tiene diferentes porcentajes para las áreas de la cabeza, el cuello y el cuerpo según la edad del niño ⁴.

1.4. FACTORES DE GRAVEDAD DE LA QUEMADURA:

Además de la valoración de las características de la quemadura en cuanto a profundidad y extensión, existen una serie de factores que pueden agravar el pronóstico de las quemaduras:

– Edad: edades extremas: < de 2 años y > de 70 años).

– Localización: Cabeza, cuello, periné, pliegues, manos y pies.

– Traumatismos concurrentes a quemaduras.

– Enfermedades y/o condiciones concurrentes: embarazo, dependencia a sustancias y drogas narcóticas. alteraciones psiquiátricas y psicosociales, diabetes, enfermedades cardiovasculares, desnutrición, alteraciones sanguíneas y hemodinámicas, afecciones crónicas broncopulmonares, insuficiencia renal, hepática o suprarrenal, antecedentes de úlcera gastroduodenal, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras ⁴.

2. ATENCIÓN AL PACIENTE QUEMADO:

2.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO:

Aproximadamente el 85-90 % de las quemaduras son consideradas como menores y pueden ser tratadas de manera ambulatoria (domiciliariamente en los casos más leves y en consulta de enfermería en atención primaria en los casos menos leves). Las quemaduras leves podrán tratarse de manera ambulatoria, siempre y cuando no se afecten los ojos, orejas, cara o genitales y no haya habido riesgo de lesión por inhalación. El resto de las quemaduras, que serían las catalogadas como moderadas y graves, deben ser derivadas a un centro hospitalario tras la asistencia inicial. El personal responsable del seguimiento debe estar alerta y derivar a un centro especializado cualquier signo de complicación que surja durante el tratamiento.

Las prioridades que se deben tener en el cuidado ambulatorio de las quemaduras son:

– Optimización del control de infecciones, este control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.

– Cobertura de la herida para protección.

– Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort.

– Proveer apoyo emocional al paciente y familiares.

– Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados ^5,6.

2.1.1. Tratamiento local de la quemadura:

– Retirar de la zona de la quemadura la ropa y posibles cuerpos extraños adheridos.

– A continuación, se lavará la quemadura con solución salina al 0,9%, para ellos nos podemos ayudar de una jeringa para así poder realizar la limpieza con lavado a chorro y por medio del arrastre limpiar toda la zona.

– Secar con gasas o compresas estériles y aplicar solución antiséptica diluida en suero fisiológico como puede ser la povidona yodada ⁷.

En las quemaduras de 1er grado: se aplicará una pomada con corticoide y para aliviar el dolor se puede recurrir a la toma de analgésicos por vía oral, o bien a la aplicación de medidas generales de confort. De forma general, curan de forma espontánea en 3-4 días.

En las quemaduras de 2º y 3er grado: las ampollas rotas se deben desbridar con la ayuda de material quirúrgico estéril, pero se aconseja no pinchar las ampollas de pequeño diámetro que estén intactas para preservar el epitelio de la vesícula y que así cicatricen mejor. El siguiente paso consistirá en protección de la quemadura para evitar la aparición de una posible infección, está indicado el uso de pomadas antibacterianas, como, por ejemplo, sulfadiazina argéntica (silvederma), se protegerá la zona afectada con tul graso para evitar que las gasas del apósito se peguen a la herida y posteriormente realizaremos un vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización. Debemos aconsejar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema. Esta cura, deberá ser revisada a las 24 horas. Estas quemaduras curan y cicatrizan aproximadamente entre 14 y 21 días.

2.1.2. Tratamiento farmacológico:

Éste irá encaminado principalmente hacia la profilaxis de la infección y el bienestar del paciente. El tratamiento antibiótico suele bastar con la aplicación tópica de cremas antibacterianas, aunque, si se produce una sobreinfección de la herida, se recurrirá a la administración de antibióticos sistémicos por vía oral u otra vía. Es importante no olvidar la administración de profilaxis antitetánica en aquellos individuos que no estén vacunados contra el tétanos ^{5, 6}.

2.2. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO. EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE.

– En primer lugar, se debe romper el proceso de la quemadura (retirar de la fuente de calor, retirar prendas quemadas que no estén adheridas, etc…).

– Se colocará la zona de la quemadura debajo de un chorro de agua natural durante un tiempo de 10 o 15 minutos. En el caso de quemaduras químicas, este lavado con agua a chorro debe realizarse por un espacio como mínimo de 20 minutos para asegurarnos la total eliminación del agente.

– Retirar de la zona quemada todo tipo de objetos: cadenas, pulseras, anillos, etc…

– Cubrir la quemadura con una gasa estéril, en su defecto paño limpio y seco, y posterior traslado al centro si es necesario.

– No se debe cubrir la quemadura con ningún tipo de crema, ya que puede no ser correcta como tratamiento además de entorpecer la valoración posterior por el personal sanitario, etc…

– Y, por último, no se debe usar sobre las quemaduras ningún tipo de ungüento ni remedio casero, ya que lo único que pueden conseguir es aumentar el riesgo de infección ^7,8.

Para el tratamiento inicial, valoraremos al paciente en 2 etapas:

2.2.1. Evaluación Primaria (A, B, C):

VÍA AÉREA: Es el primer paso en la valoración del paciente quemado grave, debemos asegurarnos que las vías respiratorias tienen libre tránsito de aire, es decir, que esté permeable. Se comprueba mediante “Maniobras No Invasivas” como son levantar el mentón y protruir la mandíbula (siempre controlando la estabilidad a nivel cervical de no lesionar al paciente) y mediante “Maniobras Invasoras” como son las no quirúrgicas (cánula orofaríngea e intubación endotraqueal) y las quirúrgicas (cricotiroidotomía).
VENTILACIÓN MECÁNICA: Muchos pacientes fallecen debido a lesiones térmicas porque han inhalado gases tóxicos y no por sus quemaduras reales. Para evitarlo se debe administrar una concentración elevada de oxígeno y aplicar ventilación asistida cuando sea necesario. La pulsioximetría puede mostrar valores demasiado altos en estos pacientes porque el monóxido de carbono engaña al pulsioxímetro, que da una lectura normal cuando el paciente es en realidad hipóxico.
CIRCULACIÓN: Las lesiones asociadas en un paciente quemado pueden dar lugar a una reducción del volumen sanguíneo circulante, lo que disminuye el transporte de oxígeno a los órganos corporales. Normalmente no sucede inmediatamente tras las mismas, habitualmente transcurren 6-8 horas antes de que este tipo de shock aparezca. El shock por quemadura es una de las complicaciones más graves en estos casos, porque pasa líquido al espacio intersticial en las zonas quemadas, y con ello disminuye el volumen circulatorio y el gasto cardíaco. Los signos para la valoración de la existencia de shock con: Taquicardia, Tensión arterial, Diuresis, Nivel de conciencia, Exploración de la piel, Ingurgitación yugular, Presión del pulso, Relleno capilar y frecuencia respiratoria. Para reponer líquidos se debe seguir la Fórmula de Parkland: paciente debe recibir 4 ml. de líquido en las primeras 24 horas por cada 1 % de superficie corporal en las quemaduras de segundo y tercer grado por kilo de peso. La mitad de esta dosis se administra en las primeras 8 horas ⁸.

2.2.2. Evaluación secundaria: comprende historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial ⁸.

2.3. TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

Una vez finalizada la evaluación primaria del paciente quemado, y conseguida la estabilidad hemodinámica, se debe proceder a la evacuación del paciente debidamente monitorizado y con control de la columna cervical. Los pacientes con los siguientes criterios deben recibir asistencia en centros con una experiencia y recursos especiales: – Lesión por inhalación; – Quemaduras de espesor parcial en más del 10 % del área superficial corporal total; – Quemaduras de espesor completo en cualquier grupo de edad; – Quemaduras que afecten a la cara, las manos, los pies, los genitales, el periné o articulaciones importantes; – Quemaduras eléctricas, incluidas las producidas por rayos; -Quemaduras químicas; – Quemaduras en pacientes con trastornos médicos previos que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o influir en la mortalidad. – Cualquier paciente con quemaduras y un traumatismo concomitante (por ejemplo, fracturas) en el que la quemadura tenga el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad; si el traumatismo tiene el mayor riesgo inmediato, se puede estabilizar al paciente inicialmente en un centro de atención al trauma y después trasladarlo a una unidad de quemados; – Niños quemados, en hospitales sin personal cualificado ni equipo para atender niños; – Quemaduras en pacientes que requieren intervenciones sociales o emocionales especiales o una rehabilitación prolongada ⁹.

El tratamiento hospitalario del paciente quemado es una continuación y complementación de los cuidados prehospitalarios practicados por el equipo de emergencias. A la llegada al hospital, se debe entregar el registro médico-enfermero de la historia clínica prehospitalaria del paciente:

– Fecha, hora y lugar del accidente.

– Antecedentes personales: sexo, edad…

– Agente causal (quemadura por llamas, química, eléctrica…).

– Valoración de la vía aérea: estado, técnicas realizadas (intubación, cricotiroidotomía…), debe registrarse el tipo de material y número utilizado en cada técnica.

– Valoración de la respiración: estado, O2 administrado y forma de administración (parámetros empleados en el ventilador mecánico, tipo de ventilación, etc…).

– Valoración de la circulación: accesos venosos, catéteres utilizados (tipo y número), volumen de líquidos administrados…

– Tratamiento farmacológico administrado: analgésicos, broncodilatadores…

– Complicaciones posteriores, otras lesiones concurrentes, así como cualquier dato de interés para la realización de la historia clínica del paciente^{5, 7}.

Se continuará con los cuidados siguiendo también la secuencia del ABC al paciente politraumatizado, realizando registro de constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, Sat. O2) y complementando con pruebas diagnósticas como: Datos de laboratorio, Rx de tórax y abdomen, ECG y TAC o RM si hay sospecha de otras lesiones.

Posteriormente se procederá a la valoración de las quemaduras (grados de profundidad), así como al cálculo del porcentaje de superficie quemada, para lo cual se puede emplear la regla de los nueve de Wallace. Y se realizará revisión neurológica del paciente, para lo cual utilizaremos la escala de coma de Glasgow.

El siguiente paso en la atención hospitalaria del paciente quemado, pasa por el abordaje local de las heridas por parte de enfermería y posteriormente el paciente será trasladado, según su estado y valoración, a la unidad correspondiente (quirófano, UCI, etc.). En estas unidades se continuará con la vigilancia y revaloración frecuente del quemado ^{10, 11}.

2.4. SÍNDROME DEL GRAN QUEMADO. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

El síndrome que originan las quemaduras graves evoluciona en dos fases: en la primera predominan las alteraciones hemodinámicas y electrolíticas, y en la segunda el riesgo de infección y desnutrición. Un tratamiento correcto y los cuidados al gran quemado, se basan en los siguientes puntos:

– Reposición hídrica: se consigue manteniendo y restaurando el volumen y la composición de los fluidos corporales.

– Aislamiento del enfermo quemado: en estas unidades existen condiciones especiales, como aire libre de gérmenes obtenido mediante mecanismos de flujo laminar o similar.

– Nutrición adecuada: con aporte de calorías, proteínas y vitaminas, debido a la situación del paciente y al gran aporte calórico que necesita. En ocasiones es necesario recurrir a la nutrición enteral o parenteral.

– Curas tópicas con material estéril y pomadas antisépticas.

– Evitar posiciones viciosas: mediante el empleo de férulas.

– Control y vigilancia de constantes.

– Tratamiento con antibióticos, analgésicos y sedantes.

– Proporcionar una temperatura adecuada.

– Inicio de la rehabilitación: debe iniciarse precozmente, teniendo en cuenta los cambios posturales adecuados que eviten las úlceras por decúbito.

– Higiene adecuada: Higiene personal y cambio muy frecuente de ropa de cama.

– Atención psicológica ^10,11.

2.5. FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO:

La fluidoterapia en el gran quemado tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico perdido a consecuencia de la fuga de fluidos por evaporación o por fuga entre los distintos compartimentos corporales a consecuencia del daño de las membranas capilares y también por la diuresis del paciente.

Como ya hemos nombrado anteriormente, en general la fórmula isotónica con cristaloides más empleada es la fórmula de Parkland, la cual emplea Ringer lactato (formulación electrolítica similar a la plasmática) durante las primeras 24 horas. Ésta omite la administración de coloides durante las primeras 24 horas (hasta que la permeabilidad capilar tiende a normalizarse) ⁵.

2.6. ANALGESIA Y SEDACIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO:

El adecuado manejo del dolor en el paciente quemado es extremadamente importante, aunque en ocasiones, complejo. Frecuentemente infravalorado, el dolor está presente durante largos periodos de tiempo tras la agresión inicial, y puede representar una de las peores experiencias para el quemado. Podemos considerar la existencia de un dolor basal, generado por la existencia de la herida, y un dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones a que es sometido. Además de evitar el sufrimiento del paciente, un control efectivo del dolor disminuye la tasa de complicaciones respiratorias, facilita la movilización y fisioterapia, atenúa la respuesta de estrés, y mejora el balance nitrogenado.

En la fase inicial de la quemadura el dolor generado puede ser tratado mediante una perfusión continua de opioides. El más empleado es la morfina en perfusión continua, en casos menos graves ésta se puede administrar vía oral, o usar metamizol o paracetamol en casos de dolor menos intenso. Durante las maniobras terapéuticas en el paciente quemado el fentanilo se convierte en la mejor opción terapéutica. Para la sedación del paciente quemado los agentes más útiles son las benzodiacepinas y el propofol. El midazolam, por su corta vida media, es el agente más apropiado en UCI.

Es importante complementar la analgesia con apoyo psicológico, también en pacientes no sometidos a ventilación mecánica puede ser útil el empleo de sedantes a dosis estrictamente ansiolíticas, y en ocasiones puede ser beneficioso el uso de antidepresivos ⁵.

3. LESIÓN INHALATORIA:

3.1. FISIOPATOLOGÍA:

La lesión por inhalación se puede definir como un daño agudo producido en las vías respiratorias a causa de la inhalación de productos de combustión. Generalmente se produce en espacios cerrados, debido a la acumulación de humo por lo que está inhalación suele ser la primera causa de morbimortalidad.

Muchas de las lesiones son producidas por el vapor de agua al afectar a la laringe e incluso a las cuerdas vocales. Sin embargo, las lesiones pulmonares suelen estar causadas por partículas de humo inhaladas, que llegan a generar lesiones químicas en el recubrimiento alveolar. Los síntomas pueden retrasar su aparición hasta 12-36h tras la inhalación, sin embargo, cuánto más precozmente aparecen más grave es la lesión.

Algunas de las lesiones ocasionadas pueden ser las siguientes: – Edema laríngeo; – Traqueobronquitis; – Oclusión de vías respiratorias; – Broncoespasmo; – Esfacelo de la mucosa; – Hipoxia; – Edema pulmonar; -Intoxicaciones por distintas sustancias.

Como medida de protección se recomendaría cubrirse la boca con algún paño o tela húmedos en caso de incendio para ayudar a reducir estas lesiones ^12,13.

3.2. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO.

Se trata del gas más habitual en casos de intoxicación. Es menos denso que el aire y gran parte de su peligrosidad se basa en que es incoloro e inodoro y no irrita las vías aéreas, por lo que puede pasar totalmente desapercibido.

El monóxido de carbono una vez inhalado atraviesa la membrana alveolocapilar, uniéndose rápidamente a la hemoglobina dada su alta afinidad por ella, formando carboxihemoglobina (COHb), la cual ocasiona hipoxemia debido a que la hemoglobina ya no puede transportar oxígeno.

El corazón y el cerebro tienen el metabolismo más activo, razón por la cual son los principales órganos afectados.

Las principales fuentes de producción de CO son:

– Combustión incompleta de calentadores de agua alimentados de propano, gas ciudad, braseros, barbacoas, chimeneas, carbón, leña, etc.

– Maquinaria de combustión interna, como los motores de automóviles.

– Humo de incendios.

– Aerosoles domésticos e industriales, quitamanchas, disolventes de pinturas y barnices que contienen diclorometano.

– Tabaco ^{12, 3}.

3.2.1. Clínica:

Las manifestaciones clínicas y la gravedad de la intoxicación por monóxido dependen de la concentración de CO inhalado, el tiempo de exposición al mismo y la patología de base del paciente, entre otras.

Existen pacientes más vulnerables como niños, ancianos y mujeres embarazadas. En estas últimas la inhalación de CO es una situación muy grave ya que el monóxido atraviesa la placenta llegando hasta el feto. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el CO que la hemoglobina de un cuerpo adulto por lo que el feto puede llegar a alcanzar mayores niveles de COHb.

En intoxicaciones leves o moderadas, los síntomas son muy inespecíficos y con frecuencia esta intoxicación se confunde con intoxicación por etanol, delirium tremens, ACVA, migraña, etc. El síntoma más frecuente es la cefalea, siendo otros de los más comunes: Náuseas, vómitos o diarreas; Vértigos; Alteraciones del juicio; Alteraciones en la visión; Crisis convulsivas, temblores; Hipertermia; Síncopes; Coloración roja de la piel; Fracaso real; IAM; E incluso la muerte en casos de una concentración mayor al 60% de COHb ^{12, 13}.

3.2.3. Tratamiento:

Debe ser lo más rápido posible, así como la determinación de COHb, por lo que la atención al paciente debe iniciarse a nivel prehospitalario. Lo primero es la retirada del individuo de la fuente de exposición y mantener libre la vía aérea para asegurar una correcta ventilación. A continuación, administrar O2 a la mayor concentración posible. El tratamiento fundamental es el O2 a altas concentraciones (100 %) con mascarilla de alto flujo con reservorio a 8-10 lpm, reduciendo así la vida media de la COHb de 4-5 horas a 90 minutos. No se debe interrumpir la oxigenoterapia hasta el cese de los síntomas y las cifras de COHb sean menores al 5%.

Se repetirá la gasometría con niveles de COHb cada 4 horas hasta su normalización. La oxigenoterapia hiperbárica se utiliza en casos muy graves, no sólo para curar con mayor rapidez (disminuye más la vida media del CO), sino también para prevenir secuelas neurológicas tardías ^{12, 13}.

3.3. DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN INHALATORIA.

Actualmente, él método más fiable es la broncoscopia de fibra óptica. Este método, es el más fiable para la confirmación del diagnóstico, ya que permite realizar un examen detallado de las áreas supraglóticas e identificar al paciente con edema y riesgo de obstrucción laríngea.

La víctima de una lesión por inhalación puede mostrar un rápido deterioro en su estado clínico, por lo que se debe incidir en una identificación temprana y en una intervención apropiada.

Se debe prestar especial atención a algunos de estos signos y síntomas:

– Carbonización de los pelos de la nariz.

– Esputo carbonáceo.

– Quemaduras en boca y cara.

– Tos o ronquera.

– Sibilancias, roncus o estertores.

– Dificultad respiratoria ^12,13.

3.4. TRATAMIENTO DE LA LESIÓN INHALATORIA.

La lesión inhalatoria se puede dividir en tres fases clínicas bien diferenciadas según signos y síntomas, así como según el tiempo de aparición:

– La insuficiencia pulmonar ocurre entre las 0-36 horas postquemadura debido a hipoxia aguda, envenenamiento con monóxido de carbono, broncoespasmo por irritantes, obstrucción de vías aéreas superiores por edema laríngeo y/o daño severo parenquimatoso.

– El edema pulmonar se observa entre las 6-72 horas postquemadura.

– La bronconeumonía ocurre más frecuentemente entre el tercer y décimo día postquemadura.

El tratamiento de la lesión inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente, siendo lo principal alejar a la víctima de la escena, quitarles la ropa en caso de que esté ardiendo y hacer una valoración de las vías respiratorias y de la circulación (ABC).

El tratamiento principal es administrar oxígeno humidificado al 100 % en mascarilla con reservorio o a través del tubo endotraqueal si el paciente está intubado. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas es obligatorio ya que el edema de estas vías evoluciona de forma progresiva por lo que si se observa edema de vías altas se debe proceder a la intubación del paciente.

También es fundamental la rehidratación del paciente quemado, la cual debe efectuarse de manera cuidadosa (siguiendo las fórmulas establecidas) y bien monitorizada, ya que una sobrecarga de líquidos puede precipitar el edema pulmonar y aumentar la severidad de la lesión.

En caso de broncoespasmo por los gases irritantes se deben administrar agonistas β2 adrenérgicos en aerosol como el salbutamol, evitando los corticoides ya que se ha demostrado que aumentan el riesgo de infecciones y por tanto de mortalidad.

Es fundamental también una buena rehabilitación ventilatoria, siendo los objetivos de la misma: mejorar, restablecer y mantener la función respiratoria, así como, prevenir su deterioro ^12,13.

4. QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES:

4.1. QUEMADURAS EN LA CARA:

La región facial probablemente es la región anatómica con mayor importancia como elemento de relación interpersonal y social y, más que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del cómo nos ve y cómo interpreta nuestro mundo. Al mismo tiempo, es una de las zonas en las que las quemaduras tienen un
tratamiento más complejo, con peores resultados estéticos y donde las secuelas resultantes
provocan al enfermo graves repercusiones, tanto psicológicas como funcionales las quemaduras en la cara tienen tratamiento específico, son consideradas graves y siempre requieren internación, debe ser considerada la posibilidad de lesión inhalatoria. dada la gran vascularización de la cara, siempre aparece un importante edema. Para minimizarlo el paciente debe estar acostado con elevación del tronco en 30–40º si no está en shock ².

4.1.1. Quemaduras en los ojos:

Se definen como quemaduras oculares las lesiones ocasionadas por agentes químicos o físicos que ocasionan daño a nivel celular en el globo ocular y/o sus estructuras anexas. Se debe tener en cuenta que las quemaduras, sobre todo las químicas, son verdaderas urgencias y como tal, la prontitud y la forma en que sean tratadas determinarán el pronóstico visual del paciente ^{2, 14}.

4.1.2. Quemaduras en la nariz:

En la mayoría de las lesiones nasales por quemadura no suele haber afectación del esqueleto óseo y cartilaginoso. El defecto habitual es la pérdida de cobertura cutánea y las cicatrices deformantes. Las lesiones que se producen por quemaduras en la nariz se pueden clasificar en: -Pérdida mínima de tejido; – Pérdida masiva de tejido; – Ectropión nasal; – Estenosis de conductos nasales. Se debe realizar un tratamiento conservador, posteriormente se debe valorar la reconstrucción que se debe realizar más o menos un año y medio después de la quemadura ².

4.1.3. Quemaduras en las orejas

Requieren el mismo tratamiento que las quemaduras cutáneas. El cartílago es destruido desde un principio por el agente térmico o secundariamente después de una sobreinfección. La condritis es la principal complicación. Puede formarse hasta 6 semanas después de la quemadura. El conducto auditivo externo y el tímpano se ven afectados con menos frecuencia pues están protegidos. El objetivo del tratamiento es minimizar las secuelas secundarias y evitar una condritis ².

4.1.4. Quemaduras en la boca:

Se aplicarán medidas profilácticas para evitar la microstomía (contractura de la piel que rodea el orificio bucal). El grado de severidad de las lesiones tisulares varían de leve, o fácilmente corregibles, a muy graves, con secuelas múltiples y de difícil corrección. La zona de más frecuente localización es sin lugar a dudas, la región de la comisura con extensión al labio superior e inferior ².

4.1.5 Quemaduras en el cuello:

El cuello debe mantenerse en hiperextensión utilizando almohadillas en una primera fase y colocando lo más precozmente posible un collar cervical, para intentar reducir al máximo el efecto de contractura que se origina tras el accidente por quemadura. Las secuelas más frecuentes de las quemaduras en cuello son las bridas cicatriciales, con pérdida del ángulo mandibular y las cicatrices hipertróficas. El principal problema es la pérdida de movilidad y la dificultad que supone la intubación del paciente, normalmente subsidiario de múltiples intervenciones reconstructivas ².

4.2. QUEMADURAS EN LAS MANOS:

Las secuelas por quemaduras son especialmente graves en las manos por su importancia funcional. Los cuidados esenciales en las manos irán encaminados a mantener posturas funcionales correctas mediante el uso de férulas, evitar edemas y realizar ejercicios de rehabilitación lo más precozmente posible.

La gran mayoría de las quemaduras de las manos afectan las palmas debido al cierre del puño como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente ².

4.3. OTRAS QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES:

– Quemaduras en área genital: generalmente aparecen en enfermos con extensiones de quemadura por encima del 40 %. La quemadura del pene requiere inmediata colocación de sonda Foley para mantener la permeabilidad de la uretra.

– Periné: son quemaduras poco frecuentes excepto en grandes extensiones.

– Cráneo: las quemaduras de 3er grado en el cráneo son poco frecuentes debido al gran espesor de la piel pericraneal ².

5. COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS:

Las quemaduras graves normalmente se acompañan de complicaciones que pueden afectar cualquier órgano del cuerpo. De alguna forma se pueden ver envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metabólicos, inmunológicos y de coagulación. El desarrollo y gravedad de las complicaciones, están en proporción directa a la magnitud de la quemadura ^15,16.

5.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS.

La infección, es la complicación más frecuente de una quemadura mayor. Se puede producir de forma rápida (en las primeras 72 horas postquemadura) y es más probable cuanto mayor sea el porcentaje de superficie corporal quemada. Además, la incidencia de infección también aumenta en pacientes ancianos, en casos de enfermedad concomitante, etc.

La infección constituye unas de las principales causas de muerte en el quemado, lo que puede suponer el 50-75 % de las muertes de pacientes quemados ocurridas en el hospital.

Algunas de las causas que influyen en que un paciente quemado desarrolle una infección son las siguientes:

– Destrucción de las barreras mecánicas (piel y mucosas), que dificultan en su estado normal la adherencia de los gérmenes.

– Destrucción de la flora presente en piel y mucosas.

– Pérdidas proteicas.

– Disminución de inmunoglobulina, especialmente la IgG ^15,16.

5.2. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES.

La hipovolemia por shock postquemadura es la responsable de la reducción del gasto cardíaco que aparece en las fases tempranas. La reposición de líquidos es muy importante para mejorar la función cardíaca, aunque no suele ser suficiente para retomar el gasto cardíaco normal durante las primeras horas.

Durante las primeras 24 horas postquemadura puede aparecer insuficiencia cardiaca congestiva, aunque ocurre con mayor frecuencia durante los 3-7 días posteriores. En pacientes con enfermedades cardiacas de base este fenómeno puede precipitar la aparición del edema pulmonar.

Las arritmias en forma de taquicardias supraventriculares o las arritmias ventriculares, son raras en las primeras 24 horas, excepto en quemaduras eléctricas, y si se presentan tempranamente durante la evolución pueden estar asociadas a hipocalemia ^15,16.

5.3. COMPLICACIONES HEPÁTICAS.

Hasta el 50 % de los pacientes pueden presentar algún trastorno hepático en el curso de su lesión, incluso pudiendo aparecer estas dentro de las primeras 24h. La disfunción hepática de la fase tardía de la quemadura aparece como hepatitis de causas desconocidas, siendo alguna de las posibles causas la hepatitis viral transmitida por generación grasa o por infecciones.

Una vez se estabiliza el paciente, generalmente esta disfunción hepática remite a la normalidad. Para evitar la disfunción hepática postquemadura o para su tratamiento una vez presente, ha de tenerse en cuenta el mantenimiento de la perfusión hepática, desbridamiento temprano de la escara y administración de esteroides en casos severos ^15,16.

5.4. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES.

Los pacientes quemados pueden presentar diversas complicaciones gastrointestinales, entre ellas las más importantes son:

– Aparición de úlceras de estrés, tanto en estómago como en duodeno, con incidencia en hasta el 86% de los grandes quemados en las primeras 72 h post lesión. En la actualidad está complicación se considera como rara gracias a la administración profiláctica de antiácidos, drogas antisecretoras y ranitidina.

– Íleo paralítico, suele aparecer en las primeras 24 horas y suele resolverse dentro de los primeros tres días.

– Hipermetabolismo con aumento del catabolismo proteico por lo que es necesario un importante aporte nutricional, siendo preferible la alimentación enteral mediante una sonda naso-yeyunal.

– Dilatación aguda del colón en casos de pacientes con sepsis ^15,16.

5.5. COMPLICACIONES RENALES:

La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusión renal. La resucitación con líquidos sólo normaliza el flujo sanguíneo renal tras el restablecimiento del riego al resto de órganos. Por ello, la diuresis es el índice más importante para controlar el flujo renal, aunque no llegue a suponer un reflejo exacto del mismo.

La insuficiente renal en el paciente quemado puede presentarse de dos maneras:

– Insuficiencia pre-renal: por déficit de flujo. Se puede evitar mediante una reanimación adecuada y precoz con líquidos. Suele aparecer durante las primeras horas o días.

– Insuficiencia renal: Aparición más tardía, debida generalmente a fármacos nefrotóxicos o a sepsis. Se utilizan terapias como la hemodiálisis, aunque la aparición de insuficiencia renal en pacientes quemados supone una alta mortalidad, en torno al 80%.

El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo postquemadura incluye:

– Suplementos calóricos y proteicos que reduzcan el estado catabólico.

– Diálisis, que puede ser hemofiltración arteriovenosa continua, hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal. La diálisis, en cualquiera de sus variantes es de mal pronóstico en un paciente quemado ^15,16.

5.6. INSUFICIENCIA ADRENAL.

La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estímulos que promueven liberación de catecolaminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrágica masiva y a necrosis de la glándula. El cuadro clínico más frecuentemente observado es el colapso vascular, cianosis acompañada de dolor y sensibilidad abdominal, eosinofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metabólicos de glucosa. El tratamiento es la administración de esteroides y medidas generales de sostén ^15,16.

5.7. COMPLICACIONES PULMONARES.

Las complicaciones respiratorias han reemplazado al shock y la sepsis como causa principal de muerte en el quemado. Aproximadamente un tercio de los pacientes con complicaciones pulmonares presentan problemas mayores dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura.

Este grupo comprende pacientes con obstrucción de la vía aérea superior secundaria a edema de la boca, faringe, laringe, cara o cuello y pacientes que sufren daño parenquimatoso pulmonar por inhalación de humo.

En el paciente consciente son signos de lesión de faringe y laringe la ronquera, dificultad para deglutir saliva y una tos ineficiente.

La mayor parte de los problemas pulmonares agudos que siguen a las quemaduras se han relacionado con la inhalación de humos tóxicos, apareciendo un “síndrome de inhalación de humo”. Este síndrome se instaura de forma aguda causado por la inhalación del humo y del calor, lo que genera edema en la vía aérea. Además, puede aparecer horas o días después de la quemadura por el efecto de los gases tóxicos inhalados o por la sepsis.

Por último, hay que valorar la neumonía que, aunque es una complicación causada por una infección, se incluirá dentro de las complicaciones pulmonares. Puede aparecer hasta en el 50% de los pacientes quemados y se considera la primera causa de muerte en quemaduras graves. Suele estar causada por estafilococos aureus y bacterias gram negativas ^15,16.

5.8. FALLO MULTIORGÁNICO.

El fallo multiorgánico (FMO) es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se desarrolla en el 28 al 48 % de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90 % en la mayoría de los pacientes quemados.

En el desarrollo del fallo multiorgánico del quemado intervienen cuatro causas principales: – Quemaduras extensas; – Lesión inhalatoria; – Shock hipovolémico severo; – Sepsis.

En este cuadro se ven afectados los órganos generalmente en este orden: pulmones, hígado, intestino y riñón. La afectación cardiovascular y hepática suele ser tardía. El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimación, buen control de infección, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirúrgicas con remoción de tejido quemado e injerto, evitarán esta complicación en buen número de pacientes ^{15, 16}.

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