Estrategias anestésicas en cirugía de revascularización miocárdica: impacto en el pronóstico hemodinámico y neurológico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.13.22.001

AUTORES

1. Steven Vicente Chávez Narváez. Médico General Universidad de Guayaquil, https://orcid.org/0009-0006-9873-2825
2. Magaly Melina Llamuca Brito. Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General Consulta Privada, https://orcid.org/0009-0000-9076-6007
3. Annya Jelitza Carrera Romero. Médico General Universidad de Guayaquil, Médico General Centro Médico Medicarr, https://orcid.org/0000-0003-2435-2628
4. Maria Eugenia Cevallos Velasquez. Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico en Funciones Hospitalarias para el IESS Ceibos, Médico Técnico del Equipo para Estudio de Polisomnografia en UEES Clinic, https://orcid.org/0009-0007-5174-0200
5. Juan Pablo Morcillo Bolaños. Médico y Cirujano Pontificia Universidad Javeriana, Especialista en Epidemiología Universidad de Caldas, Médico General Virrey Solís IPS, https://orcid.org/0009-0003-3225-2376

RESUMEN

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es el tratamiento de elección para la enfermedad arterial coronaria compleja. La estrategia anestésica seleccionada es un pilar fundamental para modular la respuesta fisiopatológica perioperatoria, influyendo decisivamente en los desenlaces hemodinámicos y neurológicos. Esta revisión analiza de forma crítica las principales estrategias anestésicas, incluyendo la anestesia general balanceada con agentes volátiles, la anestesia total intravenosa (TIVA), y los enfoques multimodales con anestesia regional. Se evalúa el impacto de estas estrategias en la estabilidad hemodinámica —control de la presión arterial, optimización del gasto cardíaco y prevención de la lesión por isquemia-reperfusión— y en la prevención de complicaciones neurológicas como el delirio postoperatorio, el accidente cerebrovascular y la disfunción cognitiva. A la luz de la evidencia actual, los anestésicos volátiles (sevoflurano, desflurano) son preferidos por muchos clínicos debido a sus propiedades de preacondicionamiento y posacondicionamiento isquémico, que atenúan el daño miocárdico. Por otro lado, la TIVA, basada en propofol y remifentanilo, se asocia a una recuperación más rápida y a una menor respuesta inflamatoria, siendo una pieza clave en los protocolos de recuperación acelerada (fast-track). La monitorización avanzada, que incluye ecocardiografía transesofágica, espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) para la oximetría cerebral y electroencefalografía procesada (pEEG), es indispensable para individualizar el manejo, guiar la terapia hemodinámica y minimizar la isquemia cerebral. Un enfoque anestésico individualizado, integrado en un equipo multidisciplinario, ha demostrado reducir la morbimortalidad a 30 días y optimizar la recuperación funcional. Se necesitan más estudios para definir la estrategia óptima en subpoblaciones de alto riesgo.

PALABRAS CLAVE

Anestesia cardíaca, cirugía de revascularización miocárdica, desenlace hemodinámico, complicaciones neurológicas, circulación extracorpórea, monitorización perioperatoria, cardioprotección, neuroprotección, preacondicionamiento anestésico.

ABSTRACT

Coronary artery bypass grafting (CABG) remains the treatment of choice for complex coronary artery disease. The selected anesthetic strategy plays a pivotal role in modulating the perioperative pathophysiological response, exerting a decisive influence on both hemodynamic and neurological outcomes. This review critically analyzes the main anesthetic approaches, including balanced general anesthesia with volatile agents, total intravenous anesthesia (TIVA), and multimodal techniques incorporating regional anesthesia. The impact of these strategies on hemodynamic stability—blood pressure control, optimization of cardiac output, and prevention of ischemia-reperfusion injury—and on the prevention of neurological complications such as postoperative delirium, stroke, and cognitive dysfunction is evaluated.

According to current evidence, volatile anesthetics (sevoflurane, desflurane) are favored by many clinicians due to their ischemic preconditioning and postconditioning properties, which mitigate myocardial injury. Conversely, TIVA—typically based on propofol and remifentanil—is associated with faster recovery and reduced inflammatory response, representing a cornerstone of enhanced recovery (“fast-track”) protocols. Advanced monitoring, including transesophageal echocardiography, near-infrared spectroscopy (NIRS) for cerebral oximetry, and processed electroencephalography (pEEG), is essential for individualized management, guiding hemodynamic therapy, and minimizing cerebral ischemia.

An individualized anesthetic approach, integrated within a multidisciplinary team, has been shown to reduce 30-day morbidity and mortality while optimizing functional recovery. Further studies are warranted to define the optimal anesthetic strategy in high-risk subpopulations.

KEY WORDS

Cardiac anesthesia, coronary artery bypass grafting (CABG), hemodynamic outcome, neurological complications, cardiopulmonary bypass, perioperative monitoring, cardioprotection, neuroprotection, anesthetic preconditioning.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte a nivel mundial, y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sigue siendo una intervención fundamental para pacientes con enfermedad multivaso o del tronco coronario izquierdo¹. El procedimiento, realizado con o sin circulación extracorpórea (CEC), somete al paciente a un estrés fisiológico extremo, con alto riesgo de inestabilidad hemodinámica y daño neurológico. El anestesiólogo juega un papel central en la mitigación de estos riesgos mediante una selección cuidadosa de fármacos, técnicas de monitorización y estrategias de protección de órganos.

Históricamente, la anestesia cardíaca se basaba en altas dosis de opioides para asegurar la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, el enfoque moderno es una anestesia balanceada que integra agentes volátiles, fármacos intravenosos y técnicas regionales, con el doble objetivo de lograr cardioprotección y neuroprotección². A pesar de los avances, la incidencia de infarto de miocardio perioperatorio (definido por elevación de troponinas) puede alcanzar el 5-10%, y el delirio postoperatorio (POD) afecta hasta a un 50% de los pacientes, especialmente en la población anciana^3,4. Estos eventos adversos no solo aumentan la estancia hospitalaria y los costos, sino que también empeoran el pronóstico a largo plazo.

Esta revisión tiene como objetivo analizar la evidencia actual sobre las diferentes estrategias anestésicas en CRM, detallando su impacto específico en los sistemas cardiovascular y neurológico, y proponer un enfoque integrado para optimizar los desenlaces clínicos del paciente.

OBJETIVOS

• Objetivo General: Evaluar críticamente las estrategias anestésicas utilizadas en la CRM y su influencia en los desenlaces hemodinámicos y neurológicos postoperatorios.
• Objetivos Específicos:
  1. Describir los mecanismos de acción y las implicaciones clínicas de los principales agentes anestésicos (volátiles vs. intravenosos).
  2. Analizar el impacto de la anestesia en la estabilidad hemodinámica, incluyendo la prevención de la isquemia miocárdica y el manejo del síndrome vasopléjico.
  3. Examinar la etiología de las complicaciones neurológicas y las estrategias anestésicas para su prevención.
  4. Evaluar el papel de la monitorización avanzada en la guía de la terapia perioperatoria.
  5. Proponer un enfoque anestésico multimodal y adaptado al paciente dentro de los protocolos de recuperación acelerada (ERAS).

MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica. Se ejecutaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Google Scholar, abarcando publicaciones entre enero de 2015 y septiembre de 2025. Los términos de búsqueda (en inglés) incluyeron: «cardiac anesthesia», «coronary artery bypass grafting», «volatile anesthetics», «total intravenous anesthesia», «hemodynamic outcomes», «neurological complications», «myocardial protection», y «delirium». Se priorizaron metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica de sociedades científicas como la American Heart Association (AHA), la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology and Intensive Care (EACTAIC). Se seleccionaron 52 artículos de un total de 185 revisados por su relevancia y nivel de evidencia.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Estrategias Anestésicas Fundamentales: Volátiles vs. TIVA:

La elección entre una anestesia basada en agentes volátiles o una TIVA es uno de los debates centrales en anestesia cardíaca.

• Anestesia con Agentes Volátiles (Sevoflurano, Desflurano): Los anestésicos halogenados son ampliamente utilizados por sus efectos predecibles sobre la profundidad anestésica y su perfil hemodinámico. Su principal ventaja es el precondicionamiento anestésico, un fenómeno cardioprotector que mimetiza el preacondicionamiento isquémico⁵. Los mecanismos implican la activación de las vías de la proteína quinasa C (PKC) y la apertura de los canales de potasio sensibles a ATP (K-ATP) en las mitocondrias, lo que reduce el daño por isquemia-reperfusión, disminuye el tamaño del infarto y preserva la función ventricular⁶. Múltiples metaanálisis sugieren que el uso de volátiles se asocia con menores niveles de troponina postoperatoria y una menor mortalidad a corto plazo en comparación con TIVA⁷.
• Anestesia Total Intravenosa (TIVA): La TIVA, comúnmente con propofol y remifentanilo, ofrece una excelente estabilidad hemodinámica, una rápida titulación y un despertar predecible, facilitando la extubación temprana y la implementación de protocolos de recuperación acelerada (ERAS)⁸. El propofol posee propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, aunque carece del robusto efecto de pre-acondicionamiento de los volátiles. De hecho, algunos estudios sugieren que el propofol podría atenuar los efectos protectores del preacondicionamiento isquémico remoto⁹. La TIVA es la técnica preferida en procedimientos off-pump (sin CEC) para facilitar la recuperación rápida. Véase tabla 1 en anexos.

Impacto y Manejo del Desenlace Hemodinámico:

La estabilidad hemodinámica es crucial. La inducción anestésica debe ser suave, usando agentes como el etomidato (0.2-0.3 mg/kg) en pacientes con función ventricular severamente deprimida. Durante el mantenimiento, la hipotensión es multifactorial (vasodilatación anestésica, hipovolemia, disfunción ventricular) y debe ser tratada etiológicamente. El síndrome vasopléjico post-CEC, caracterizado por una hipotensión refractaria con bajo nivel de resistencias vasculares sistémicas, es una complicación grave (incidencia 5-25%) asociada al uso de inhibidores de la ECA preoperatorios y a la respuesta inflamatoria sistémica¹⁰. Su manejo incluye vasopresores como la noradrenalina, la vasopresina y, en casos refractarios, el azul de metileno¹¹. La terapia guiada por objetivos (goal-directed therapy), utilizando monitores de gasto cardíaco y la ecocardiografía transesofágica (ETE), permite optimizar la precarga, la poscarga y la contractilidad, reduciendo el riesgo de bajo gasto y de insuficiencia renal aguda¹².

Impacto y Prevención del Daño Neurológico:

Las complicaciones neurológicas son una de las principales causas de morbilidad tras la CRM.

• Etiología: El daño cerebral es multifactorial, derivado de macro y microembolias (aire, ateroma aórtico), hipoperfusión cerebral durante la CEC, respuesta inflamatoria sistémica y alteraciones metabólicas (hiperglucemia)³.
• Delirio postoperatorio (POD): Es la complicación neurológica más frecuente. Su prevención es un objetivo clave. Estrategias como mantener una profundidad anestésica adecuada guiada por pEEG (índice biespectral, BIS 40-60) para evitar la sobredosificación, han demostrado reducir su incidencia ¹³. Además, la infusión de dexmedetomidina (0.2-0.7 µg·kg⁻¹·h⁻¹) ha mostrado ser eficaz en la prevención del delirio en el postoperatorio, gracias a su mecanismo sedante que simula el sueño fisiológico¹⁴.
• Accidente Cerebrovascular (ACV): Su incidencia es del 1-3%. La principal medida preventiva es la minimización de la manipulación aórtica, especialmente en pacientes con aterosclerosis severa identificada mediante ecografía epiaórtica. La cirugía off-pump reduce la manipulación aórtica y se ha asociado con un menor riesgo de ACV en algunos estudios, aunque los metaanálisis no han mostrado una superioridad consistente en todos los desenlaces¹⁵.
• Disfunción Cognitiva Postoperatoria (POCD): Afecta a un gran porcentaje de pacientes a corto plazo y puede persistir hasta en un 10-15% al año. El manejo óptimo de la perfusión cerebral durante la CEC, guiado por NIRS para detectar desaturaciones cerebrales (>20% del basal), y el mantenimiento de una presión arterial media adecuada (entre 60-70 mmHg) son estrategias neuroprotectoras fundamentales¹⁶. La hipotermia moderada (32-34°C) durante la CEC reduce el metabolismo cerebral, ofreciendo protección contra la isquemia. Véase tabla 2 en anexos.

Hacia un Enfoque Multimodal y Personalizado:

El futuro de la anestesia en CRM no reside en una única técnica, sino en un enfoque multimodal e individualizado. Esto implica integrar la elección de anestésicos con una monitorización avanzada y la implementación de protocolos ERAS. Estos protocolos incluyen la prehabilitación, la optimización de comorbilidades, la anestesia y analgesia multimodal para reducir el consumo de opioides (ej. bloqueos paraesternales, lidocaína intravenosa), la extubación temprana y la movilización precoz⁸. Este enfoque holístico ha demostrado reducir las complicaciones pulmonares, la estancia en UCI y mejorar la satisfacción del paciente.

LIMITACIONES

Esta revisión tiene las limitaciones inherentes a su naturaleza narrativa. La heterogeneidad de los estudios, las diferentes poblaciones de pacientes y las variaciones en las técnicas quirúrgicas dificultan la formulación de recomendaciones definitivas. Se requieren más ECA a gran escala para comparar directamente estrategias anestésicas modernas en subgrupos de pacientes específicos.

CONCLUSIONES

La elección de la estrategia anestésica en la cirugía de revascularización miocárdica es un factor determinante para los desenlaces del paciente. Los anestésicos volátiles siguen siendo una opción preferente por su robusto efecto cardioprotector, mientras que la TIVA es fundamental para los protocolos de recuperación acelerada. La prevención de la morbilidad neurológica exige un enfoque multifactorial que incluye una monitorización cerebral rigurosa (pEEG y NIRS), el uso juicioso de fármacos como la dexmedetomidina y un manejo hemodinámico que garantice una perfusión cerebral adecuada. El manejo anestésico óptimo es aquel que se individualiza según el perfil de riesgo del paciente y se integra dentro de un equipo multidisciplinario, con el objetivo de atenuar la respuesta al estrés quirúrgico y facilitar una recuperación funcional completa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019,40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2. Landoni G, Lomivorotov V, Pisano A, et al. Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Br J Anaesth. 2019,122(3):303-313. doi:10.1016/j.bja.2018.11.026
3. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al. Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015,131(10):927-964. doi:10.1161/CIR.0000000000000182
4. Brown CH 4th, Laflam A, Max L, et al. Delirium and Neurocognitive Outcomes in the Neuro-VISION Prospective Cohort Study. Anesthesiology. 2022,137(3):327-342. doi:10.1097/ALN.0000000000004313
5. Frassle SP, Nitzschke R, De-Zheng L, et al. Anesthetic Preconditioning. Anesthesiology. 2021,135(3):527-543. doi:10.1097/ALN.0000000000003859
6. Zaugg M, Lucchinetti E, Uecker M, et al. Anesthetics and cardiac preconditioning. Part II. Clinical implications. Br J Anaesth. 2003,91(4):566-76. doi:10.1093/bja/aeg213
7. Uhlig C, Bluth T, Schwarz K, et al. Effects of Volatile Anesthetics on Mortality and Periprocedural Myocardial Injury in Patients Undergoing Elective Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2016,124(6):1225-1239. doi:10.1097/ALN.0000000000001103
8. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. 2019,154(8):755-766. doi:10.1001/jamasurg.2019.1153
9. Kottenberg E, Thielmann M, Bergmann L, et al. Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol – a follow-up trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2012,56(1):30-38. doi:10.1111/j.1399-6576.2011.02585.x
10. Mehaffey JH, Hawkins RB, Charles EJ, et al. Vasoplegia After Cardiac Surgery is Associated With Increased Morbidity and Mortality. Ann Thorac Surg. 2019,108(3):780-786. doi:10.1016/j.athoracsur.2019.03.045
11. Ortoleva J, Dalia A. Methylene Blue for Vasoplegic Syndrome in Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020,34(5):1333-1334. doi:10.1053/j.jvca.2019.10.015
12. Osawa EA, Komatsu R, Singh K. Goal Directed Fluid Therapy in Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021,35(4):1253-1262. doi:10.1053/j.jvca.2020.12.022
13. MacKensen GB, Swaminathan M, Ti LK, et al. The Society of Thoracic Surgeons, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass. Anesth Analg. 2022,134(4):720-737. doi:10.1213/ANE.0000000000005748
14. Turan A, Duncan A, Leung S, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020,395(10241):1895-1902. doi:10.1016/S0140-6736(20)30945-9
15. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Effects of Off-Pump and On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 1 Year. N Engl J Med. 2013,368(13):1179-1188. doi:10.1056/NEJMoa1301228
16. Deschamps A, Hall R, Grocott H, et al. Cerebral Oximetry Monitoring to Maintain Normal Cerebral Oxygen Saturation during High-risk Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Feasibility Trial. Anesthesiology. 2016,124(4):826-836. doi:10.1097/ALN.0000000000001026
17. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022,145(3):e18-e114. doi:10.1161/CIR.0000000000001038
18. Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014,370(16):1494-1503. doi:10.1056/NEJMoa1401105
19. Whitlock RP, Devereaux PJ, Teoh KH, et al. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015,386(10000):1243-53. doi:10.1016/S0140-6736(15)60615-X
20. Guarracino F, Baldassarri R, Priebe HJ. Revised ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Implications for preoperative clinical evaluation. Minerva Anestesiol. 2015,81(2):226-33.

ANEXOS

Tabla 1:

Tabla 2: