Anestesia total intravenosa con dexmedetomidina asociada a bloqueo del plexo braquial para acromioplastia en paciente consciente: reporte de caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.68.63.001

AUTORES

1. José Eduardo Camacho del Ángel. Jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. CDMX, México.
2. Jesús Antonio Segura Cruz. Médico Residente de 2º Año de Anestesiología, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. CDMX, México.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de pinzamiento subacromial del hombro es una causa frecuente de dolor y limitación funcional, que en estadios avanzados requiere manejo quirúrgico. La acromioplastia se realiza habitualmente bajo anestesia general; sin embargo, el uso combinado de anestesia regional y anestesia total endovenosa (TIVA) con dexmedetomidina puede ofrecer ventajas en términos de estabilidad hemodinámica, analgesia y preservación de la función respiratoria. Presentación del caso: Se presenta el caso de un paciente masculino de 52 años, con diagnóstico de síndrome de pinzamiento del hombro derecho estadio III de Neer, programado para acromioplastia y exploración del manguito rotador. Se realizó manejo anestésico mediante TIVA con dexmedetomidina por infusión controlada por objetivo (TCI), asociada a bloqueo de plexo braquial interescalénico guiado por ultrasonido. El bloqueo se efectuó con ropivacaína al 0.7% y lidocaína al 2%, logrando bloqueo sensitivo y motor completo. El paciente permaneció consciente, con ventilación espontánea y estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento, bajo neuromonitoreo con índice de estado del paciente (PSI) y oximetría de pulso avanzada. Resultados: La técnica anestésica proporcionó anestesia y analgesia adecuadas para la cirugía, sin depresión respiratoria ni complicaciones hemodinámicas. El control del dolor perioperatorio fue óptimo, con bloqueo sensitivo y motor completo al egreso de quirófano. Conclusión: La combinación de TIVA con dexmedetomidina y bloqueo interescalénico del plexo braquial constituye una alternativa segura y eficaz para cirugía de hombro, permitiendo sedación consciente, excelente analgesia y preservación de la función ventilatoria.

PALABRAS CLAVE

Dexmedetomidina; anestesia total intravenosa, bloqueo del plexo braquial, bloqueo interescalénico, acromioplastia, síndrome de pinzamiento del hombro.

ABSTRACT

Introduction: Subacromial impingement syndrome is a common cause of shoulder pain and functional limitation, requiring surgical management in advanced stages. Acromioplasty is usually performed under general anesthesia, however, the combination of regional anesthesia and total intravenous anesthesia (TIVA) with dexmedetomidine may provide advantages regarding analgesia, hemodynamic stability, and preservation of respiratory function. Case presentation: We report the case of a 52-year-old male diagnosed with Neer stage III right shoulder impingement syndrome, scheduled for acromioplasty and rotator cuff exploration. Anesthetic management consisted of dexmedetomidine-based TIVA using target-controlled infusion (TCI), combined with an ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. The block was performed with 0.7% ropivacaine and 2% lidocaine, achieving complete sensory and motor blockade. The patient remained conscious, spontaneously breathing, and hemodynamically stable throughout the procedure, under Patient State Index (PSI) monitoring and advanced pulse oximetry. Results: The anesthetic technique provided adequate surgical anesthesia and perioperative analgesia without respiratory depression or hemodynamic complications. Postoperative recovery was uneventful, with effective pain control. Conclusion: Dexmedetomidine-based TIVA combined with interscalene brachial plexus block is a safe and effective anesthetic strategy for shoulder surgery, allowing conscious sedation, optimal analgesia, and preservation of respiratory function.

KEY WORDS

Dexmedetomidine, total intravenous anesthesia, brachial plexus block, interscalene block, acromioplasty, shoulder impingement syndrome.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de abducción dolorosa del hombro, también conocido como síndrome de pinzamiento subacromial o del manguito de los rotadores, representa una de las causas más frecuentes de dolor crónico y limitación funcional del hombro en la población adulta. Esta patología constituye un motivo habitual de consulta tanto en atención primaria como en servicios especializados de traumatología, ortopedia y rehabilitación, con un impacto considerable en la calidad de vida, la capacidad laboral y la funcionalidad del miembro superior. Desde el punto de vista biomecánico, el hombro es una articulación altamente móvil que depende de la integridad anatómica y funcional del manguito rotador para mantener la estabilidad dinámica durante los movimientos de elevación, rotación y abducción del brazo.

El mecanismo fisiopatológico del síndrome de pinzamiento se relaciona con la compresión mecánica repetitiva de los tendones del manguito rotador y de la bursa subacromial contra el arco coracoacromial durante los movimientos repetidos de elevación del brazo. Esta fricción sostenida induce un proceso inflamatorio progresivo caracterizado por edema, hiperemia y degeneración tendinosa, que con el tiempo puede evolucionar hacia fibrosis, calcificaciones y desgarros parciales o completos del manguito rotador. Factores anatómicos como la morfología del acromion, la presencia de osteofitos, alteraciones posturales, desequilibrios musculares y los cambios degenerativos asociados al envejecimiento contribuyen de manera significativa al desarrollo y progresión del cuadro clínico.

Neer describió clásicamente tres etapas evolutivas del síndrome de pinzamiento. La etapa I se presenta principalmente en pacientes jóvenes, generalmente menores de 25 años, y se caracteriza por inflamación, edema y hemorragia del manguito rotador, siendo un proceso potencialmente reversible que responde de manera favorable al tratamiento conservador. La etapa II aparece con mayor frecuencia entre los 25 y 40 años, y se asocia con cambios estructurales más avanzados, como fibrosis y tendinitis crónica, que a menudo no responden adecuadamente al manejo conservador. Finalmente, la etapa III se presenta en pacientes mayores de 40 años y se caracteriza por lesión mecánica establecida del manguito rotador, alteraciones del arco coracoacromial y formación de osteofitos, lo que hace necesario el tratamiento quirúrgico mediante procedimientos como la acromioplastia.

Desde el punto de vista anestésico, la cirugía de hombro se ha realizado tradicionalmente bajo anestesia general balanceada, con intubación orotraqueal y ventilación mecánica controlada. Aunque esta técnica ofrece condiciones quirúrgicas adecuadas, se asocia con un mayor consumo de opioides, riesgo de depresión respiratoria, náusea y vómito posoperatorios, y una recuperación más prolongada. En este contexto, ha surgido un interés creciente en el empleo de estrategias anestésicas multimodales que integren anestesia regional y anestesia total endovenosa (TIVA), con el objetivo de optimizar el control del dolor perioperatorio, reducir los efectos adversos sistémicos y favorecer una recuperación más rápida y segura.

La dexmedetomidina es un agonista altamente selectivo de los receptores adrenérgicos alfa-2, con propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Induce un estado de sedación cooperativa similar al sueño fisiológico, con preservación de la ventilación espontánea y una respuesta hemodinámica predecible y dosis-dependiente¹. En estudios clínicos comparativos, la dexmedetomidina ha demostrado proporcionar sedación eficaz con menor incidencia de delirium y menor requerimiento de otros sedantes en comparación con midazolam y propofol¹². Metaanálisis posteriores han confirmado su eficacia y seguridad, particularmente en pacientes críticamente enfermos y en el contexto perioperatorio³.

OBJETIVO

Presentar el manejo anestésico mediante la combinación de anestesia total endovenosa con dexmedetomidina y bloqueo del plexo braquial interescalénico en un paciente sometido a cirugía de hombro, así como analizar sus fundamentos fisiológicos y beneficios clínicos con base en la evidencia científica disponible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 52 años, con antecedente de tabaquismo intenso de más de 10 años de evolución, sin otras comorbilidades relevantes. Fue diagnosticado con síndrome de pinzamiento subacromial del hombro derecho estadio III de Neer, con limitación funcional importante, evidenciada por una abducción activa de 70° y una abducción pasiva de 120°, además de pruebas clínicas positivas (Neer, Hawkins-Kennedy, Napoleón y Gerber). Ante la falta de respuesta al tratamiento conservador, se decidió manejo quirúrgico mediante acromioplastia y exploración del manguito rotador.

El procedimiento se realizó en quirófano bajo anestesia total endovenosa, utilizando Dexmedetomidina mediante bomba TCI modelo farmacocinético Dyck a una concentración sitio efecto de 0.3 a 0.7 ng/ml (imagen 1). Se empleó neuromonitoreo mediante índice de estado del paciente (PSI) (imagen 2) y oximetría de pulso avanzada. Para la ansiolisis inicial se administraron midazolam 2 miligramos intravenoso y fentanilo 100 microgramos intravenoso en dosis fraccionadas.

Posteriormente, se realizó bloqueo del plexo braquial por abordaje interescalénico guiado por ultrasonido (imagen 3), bajo técnica estéril, previa asepsia y antisepsia de región anterolateral del cuello, se realiza colocación de sonda de ultrasonido lineal, se realiza rastreo ecográfico observando vena yugular, músculo escaleno anterior y músculo escaleno medio, se realiza abordaje in plane con aguja ecogénica de 50 milímetros y se conecta a neuroestimulador se dirige en dirección caudal se configura a 1 ma (2 hz, 100 mseg) hasta provocar respuesta motora de contracción deltoidea, disminuyendo hasta 0.5 ma, llegando hasta target (tronco superior, medio e inferior) a una profundidad de 2.5 centímetros. Previa aspiración negativa a sangre se deposita volumen total de 20 mililitros al 0.75% perineural un total de 150 mg más lidocaína simple al 2%: 200 mg en un volumen total de 30 ml, posterior a latencia de 15 minutos se obtiene un bloqueo motor de 100 % y sensitivo del 100%. Durante el mantenimiento anestésico, la infusión de dexmedetomidina se ajustó de forma progresiva, permitiendo que el paciente permaneciera consciente, con ventilación espontánea, adecuada tolerancia al procedimiento y estabilidad hemodinámica en todo momento.

RESULTADOS

El bloqueo interescalénico proporcionó una anestesia confiable del hombro y del segmento proximal del miembro superior, permitiendo el desarrollo del procedimiento quirúrgico sin requerimiento de anestésicos inhalados ni dosis adicionales de opioides. La infusión de dexmedetomidina permitió una sedación adecuada, con analgesia y ansiolisis efectivas, sin evidencia de depresión respiratoria ni eventos hemodinámicos adversos.

Estos resultados concuerdan con los hallazgos del estudio SEDCOM, en el cual la dexmedetomidina mostró un perfil de seguridad superior al midazolam en términos de delirium y estabilidad clínica¹, así como con revisiones posteriores que destacan su utilidad como sedante principal en diferentes contextos clínicos²^,³.

En el ámbito de la anestesia regional, la dexmedetomidina ha demostrado actuar como coadyuvante eficaz de los anestésicos locales. Ensayos clínicos controlados han evidenciado que su adición a la ropivacaína prolonga significativamente la duración del bloqueo interescalénico y mejora la calidad de la analgesia posoperatoria⁴^,⁵. Revisiones sistemáticas y metaanálisis han confirmado que la administración perineural de dexmedetomidina prolonga tanto el bloqueo sensitivo como el motor, sin incrementar de manera significativa la incidencia de efectos adversos⁶^,⁷. Estudios experimentales sugieren que su efecto analgésico perineural puede no depender exclusivamente de la activación de los receptores alfa-2, lo que amplía su potencial terapéutico⁸.

CONCLUSIÓN

La combinación de anestesia total endovenosa con dexmedetomidina y bloqueo interescalénico del plexo braquial representa una estrategia anestésica segura y eficaz para la cirugía de hombro. Esta técnica permite sedación consciente, excelente control analgésico, estabilidad hemodinámica y preservación de la función ventilatoria, favoreciendo una recuperación postoperatoria más rápida y una reducción significativa del consumo de opioides. Su implementación se alinea con los principios actuales de anestesia multimodal y recuperación mejorada, posicionándo como una alternativa válida y reproducible en cirugía ortopédica del hombro.

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ANEXOS

Imagen 1: Dexmedetomidina TCI Dyck. (Fuente: Archivo de evidencias clínicas por Segura Cruz Jesús Antonio).

Imagen 2: Neuromonitoreo SEDLINE. (Fuente: Archivo de evidencias clínicas por Segura Cruz Jesús Antonio).

Imagen 3: Bloqueo Plexo braquial interescalénico ecoguiado. (Fuente: Archivo de evidencias clínicas por Segura Cruz Jesús Antonio).