Anticoagulantes orales y su interacción con la dieta

AUTORES

1. Irene Catalán Pedraz (Centro de Salud La Jota). Servicio Aragonés de Salud.
2. Víctor Gracia Alonso (Centro de Salud Muniesa). Servicio Aragonés de Salud.
3. Pablo Abinzano Baraza (Centro de Salud Épila). Servicio Aragonés de Salud.
4. María Sisas Navarro (Hospital Universitario Miguel Servet). Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Caballero López (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.
6. Diego Antón Peláez (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La utilidad de los anticoagulantes orales es fundamentalmente de carácter preventivo y mejora, notablemente, el pronóstico de los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica. Estos presentan una elevada variabilidad dentro de su rango y uno de los motivos principales es la dieta.

Realizamos una revisión bibliográfica narrativa con el fin de conocer las interacciones de los alimentos con los anticoagulantes orales, el conocimiento de los pacientes anticoagulados sobre sus cuidados y cómo influye en su adherencia terapéutica.

Existen múltiples interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con alimentos, hierbas, medicamentos de venta libre y otros que pueden influir en la eficacia y seguridad tanto de los antagonistas de la vitamina K como de los anticoagulantes orales directos (ACOD)

Dentro de los pacientes con buen cumplimiento terapéutico, un mayor porcentaje conocían la información básica del fármaco, así como los alimentos que debían consumir.

Es muy importante favorecer la adherencia de los pacientes, sobre todo mediante una educación específica como paciente anticoagulado, ya que, independientemente del anticoagulante prescrito, existen riesgos y precauciones comunes a todos los pacientes que reciben anticoagulantes.

PALABRAS CLAVE

Anticoagulantes orales, alimentación, sintrom, interacciones alimentarias

ABSTRACT

The usefulness of oral anticoagulants is fundamentally of a preventive nature and significantly improves the prognosis of patients at risk of thromboembolic disease. These present a high variability within their range and one of the main reasons is diet.

We carried out a narrative bibliographical review in order to know the interactions of food with oral anticoagulants, the knowledge of anticoagulated patients about their care and how it influences their therapeutic adherence.

There are multiple pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions with foods, herbs, over-the-counter drugs, and others that can influence the efficacy and safety of both vitamin K antagonists and direct oral anticoagulants (DOACs).

The patients with good therapeutic compliance, a higher percentage knew the basic information of the drug as well as the foods they should consume.

It is very important to promote patient adherence, especially through specific education as an anticoagulated patient, since, regardless of the anticoagulant prescribed, there are risks and precautions common to all patients receiving anticoagulants.

KEY WORDS

Oral anticoagulants, feeding, syntrom, food interactions.

INTRODUCCIÓN

En España según la Sociedad Española de Cardiología, alrededor de 800.00 personas viven anticoaguladas, lo cual va aumentando año tras año debido al envejecimiento poblacional y aumento de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares. La anticoagulación oral es un tratamiento crónico¹.

Los anticoagulantes se usan en pacientes con antecedentes de fibrilación auricular, cirugía mayor reciente o inmovilidad, reemplazo de válvulas cardíacas, accidente cerebrovascular isquémico u otro evento trombótico².

Su utilidad es fundamental para prevenir y mejorar el pronóstico de los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica, ya que pueden evitar gran número de trombosis profundas (TVP), embolismos pulmonares y embolias cerebrales.

Hasta la actualidad, el tratamiento anticoagulante oral (TAO) se ha basado en la administración de fármacos antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina) que han sido, durante décadas, la única opción disponible.

Estructuralmente el acenocumarol o conocido con nombre comercial como Sintrom es un derivado de la 4-hidroxicumarina que forma parte del grupo de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K. Su mecanismo de acción consiste en impedir la activación de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) y las proteínas C y S, de esta manera previene la formación de trombos en el torrente sanguíneo. Presenta una elevada variabilidad debido a su estrecho margen terapéutico, su elevada unión a proteínas plasmáticas (97%), sus numerosas interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas y su susceptibilidad a la dieta. Por todo ello precisa de controles periódicos que nos informen del estado de coagulación de nuestro organismo, que se hace mediante la determinación de INR.

El INR es una medida del estado de coagulación que se determina por el tiempo de protrombina (tiempo que tarda en coagular el plasma).

El rango normal de una persona sana es de 0.9 a 1.3. En pacientes con patología y que están anticoagulados el rango que se busca es entre 2 y 3, y en caso de portadores de válvulas mecánicas suele ser entre 2.5-3.5.

En lo referente a la información y conocimiento sobre la anticoagulación, el 35,8% de los pacientes usuarios de TAO declara poseer poca información o desear tener más. La información sobre los medicamentos es uno de los aspectos más importantes vinculados a su utilización pues un conocimiento adecuado del fármaco hace posible un tratamiento farmacológico óptimo³.

La instrucción del paciente y la identificación de los factores que conducen a una anticoagulación excesiva o insuficiente son fundamentales.

Uno de los motivos de variabilidad en este rango es la dieta. Los alimentos con altas concentraciones de vitamina K, como son los vegetales de color verde oscuro (fundamentalmente las hojas), tienen el potencial de revertir parcialmente los efectos anticoagulantes de la warfarina y el acenocumarol (Sintrom®).

Lo más importante es mantener una dieta equilibrada nutricionalmente (con un aporte regular de vitamina K), que el posible beneficio terapéutico que se obtendría con la limitación de la vitamina K dietética. No se debe eliminar el consumo de vegetales de hoja verde, sino tomarlos con regularidad y en las cantidades adecuadas. Se deben consumir al menos tres raciones diarias de verduras y hortalizas (una de ellas al menos en estado fresco).

Las recomendaciones antiguas para dietas bajas en vitamina K deben considerarse obsoletas⁴.

En el caso específico del sintrom existe riesgo de hemorragia (el efecto anticoagulante se potencia) con la papaya, dietas ricas en ajo, jengibre y regaliz, y la ingesta excesiva de alcohol y riesgo de trombos (baja el efecto anticoagulante) en presencia de ginseng, coenzima Q10 y la hierba de San Juan.

En caso de warfarina aumenta el riesgo de hemorragia con zumo de arándanos, aceite de pescado y arroz de levadura roja y riesgo de trombos con la hierba de San Juan, coenzima Q10, ginseng, Ginkgo biloba y la hierba china danshen (Salvia miltiorrhiza).

Es importante que el personal sanitario esté informado sobre estos aspectos, dado que hay pacientes que la consumen y no tienen porqué saber de su interacción con estos medicamentos

En un estudio de pacientes a los que se les prescribió warfarina para la fibrilación auricular alrededor del 50 % también tomaba un suplemento a base de hierbas o un medicamento⁴.

Dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán1-4 son los denominados anticoagulantes de acción directa (ACOD) no cumarínicos que han supuesto un cambio importante en el tratamiento farmacológico con indicaciones aprobadas en profilaxis y tratamiento antitrombótico en diferentes situaciones.

Para estos resulta innecesaria la realización de controles de INR, y su dosificación, prácticamente fija, por su cinética predecible y escasas interacciones, simplifica su manejo diario. El que no precise monitorización supone una ventaja, pero también ciertos problemas, como la imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación, determinar la adhesión al tratamiento o detectar posibles interacciones. Otro inconveniente asociado a su uso es el no disponer de un antídoto comercializado que revierta los efectos adversos, especialmente ante complicaciones hemorrágicas con riesgo vital, o una intervención quirúrgica urgente³.

Dabigatrán fue el primero de ellos en comercializarse y por ello ofrece la mayor experiencia clínica con datos publicados de seguimiento medio superiores a 4 años. No se conocen interacciones con alimentos ni con suplementos nutricionales.

Apixabán y rivaroxabán presentan muchas menos interacciones con los medicamentos y no se conocen interacciones con la dieta, con nutrientes específicos o con suplementos nutricionales en la práctica clínica.

Se espera que la hierba de San Juan, un potente inductor de P-gp y CYP3A4, reduzca las concentraciones plasmáticas de dabigratrán (sustrato de P-gp) y de rivaroxabán o apixabán aunque no existe evidencia directa de tales interacciones⁴.

La ingesta de alimentos no afecta a la concentración máxima alcanzada por el ACOD en sangre ni a su biodisponibilidad.

OBJETIVOS

Objetivos generales:

• Describir las interacciones de los alimentos con los anticoagulantes orales.

Objetivos específicos:

• Comparar las interacciones alimentarias de ACO cumarínicos y ACO no cumarínicos.
• Conocer el conocimiento de los pacientes sobre sus cuidados y cómo influye en su adherencia terapéutica.
• Conocer la importancia de una buena formación del personal de enfermería sobre alimentación y fitoterapia con respecto a personas anticoaguladas.
• Identificar las ventajas de una buena alimentación en personas anticoaguladas.

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica narrativa con el objetivo de realizar una investigación documental sobre anticoagulantes orales y su interacción con alimentos.

Las fases para realizar esta investigación fueron las siguientes:

• Seleccionamos el tema a investigar anticoagulantes orales y planteamos ideas, tipos de anticoagulantes, interacciones con alimentos, papel de enfermería en el control de paciente anticoagulado y ordenamos estas ideas.
• Realizamos búsqueda de información en bases de datos científicas (PubMed, SciELO , Google Schoolar), se llevó a cabo una búsqueda de documentos y guías de práctica clínica publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales tanto en España como en el contexto internacional sobre anticoagulantes orales e interacciones. Esta búsqueda se hizo tanto en español como en inglés.
• Revisamos, depuramos y analizamos los datos obtenidos.
• Redactamos revisión bibliográfica.

RESULTADOS

Tras la revisión de varios estudios sobre el tema se obtienen los siguientes resultados:

Los pacientes con buen cumplimiento terapéutico, un mayor porcentaje conocían la información básica del fármaco así como los alimentos que debían consumir. Entre los pacientes que tenían cifras de INR controladas en los últimos 6 meses, un mayor porcentaje llevaba a cabo una alimentación adecuada y exenta de productos naturales¹.

En otro estudio, debido a las interacciones que tiene el Sintrom con ciertos alimentos y cambios en la dieta se les preguntó si conocían los alimentos con los que tenían que tener cierta precaución. Las respuestas fueron que el 66,2% de los pacientes no sabían, desconocía esa información y el 33,8% contestó que sí que sabía con qué alimentos tenía que tener más cuidado⁵.

Otro estudio pone de manifiesto que el 42% de los pacientes encuestados no ha leído el prospecto y el 19% mantiene el hábito tabáquico a pesar de los riesgos para la salud. No se han detectado consumos abusivos de alcohol (más de 3 copas/cañas al día), si bien el 77% reconoce consumir diariamente con una copa o caña como un alimento más de su dieta³.

DISCUSIÓN

Es muy importante favorecer la adherencia de los pacientes, sobre todo mediante una educación específica como paciente anticoagulado, ya que, independientemente del anticoagulante prescrito, existen riesgos y precauciones comunes a todos los pacientes que reciben anticoagulantes.

La educación de este tipo de pacientes es prioritario ya que vamos a conseguir mejores resultados clínicos, mejor control del INR con valores dentro del rango terapéutico esperado, mejor comprensión de los signos y síntomas de complicaciones y a la larga, mejor calidad de vida y disminución de costes sanitarios.

No debe eliminar los alimentos con vitamina K de su dieta, sino que debe consumirlos de forma regular, evitando días de consumo elevado seguidos de días sin consumo.

CONCLUSIONES

Existen múltiples interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con alimentos, hierbas, medicamentos de venta libre y otros que pueden influir en la eficacia y seguridad tanto de los antagonistas de la vitamina K como de los anticoagulantes orales directos (ACOD).

Los pacientes con buen cumplimiento terapéutico, un mayor porcentaje conocían la información básica del fármaco, así como los alimentos que debían consumir.

La instrucción del paciente y la identificación de los factores que conducen a una anticoagulación excesiva o insuficiente son fundamentales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Propuesta TDI, Final de Máster Nutrición T, Rejas L, Directora M, María, Osorio JA. Importancia del grado de información, el cumplimiento terapéutico, la dieta y el uso de complementos alimenticios en pacientes en tratamiento con Sintrom. Estudio transversal [Internet]. Uoc.edu. [citado el 9 de mayo de 2023]. Disponible en: https://openaccess.uoc.edu/bitstream/10609/91766/6/lrejasmTFM0219memoria.pdf
2. Di Minno A, Frigerio B, Spadarella G, Ravani A, Sansaro D, Amato M, et al. Old and new oral anticoagulants: Food, herbal medicines and drug interactions. Blood Rev [Internet]. 2017;31(4):193–203. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268960X16300352
3. Rubio-Armendáriz C, Alberto-Armas D, Plasín-Rodríguez MG, Padrón-Fuentes CC, Casanova-Herrera NR, González-González MY. Acenocumarol: uso, adherencia y conocimiento del usuario. Oportunidades para la Atención Farmacéutica. J Negat No Posit Results [Internet]. 2021 [citado el 9 de mayo de 2023];6(12):1427–45. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2529-850X2021001200002&lang=es
4. Di Minno A, Frigerio B, Spadarella G, Ravani A, Sansaro D, Amato M, et al. Old and new oral anticoagulants: Food, herbal medicines and drug interactions. Blood Rev [Internet]. 2017;31(4):193–203. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2017.02.001
5. González Herrera A. Papel de enfermería en el paciente anticoagulado en atención primaria. Uva.es [citado el 18 de mayo de 2023]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/11923/TFG-H281.pdf?sequence=1&isAllowed=y