Anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la migraña crónica frente a los fármacos vía oral de uso preventivo.

AUTORES

1. Jéssica Asín Valimaña. Diplomada Universitaria en Enfermería, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Nadia Hamam Alcober. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
3. Maria de los Ángeles Gascón Domínguez. Facultativo Especialista de Área en Cirugía General, Hospital Obispo Polanco, Teruel.

RESUMEN

La migraña se caracteriza por un dolor de cabeza intenso, con o sin aura, en episodios recurrentes, que puede llegar a cronificar. En estos casos, el tratamiento terapéutico vía oral llega a ser poco efectivo.

En estos momentos, encontramos una opción farmacológica, Erenumab, que fué aprobado para su uso a finales del año 2019.

En los resultados de los diferentes estudios, refieren que Erenumab disminuye en un 50% las crisis de migraña al mes, y que se puede administrar en adultos con al menos 4 días de migraña al mes¹. Realmente ésto no es así, ya que el elevado coste del producto y que es un fármaco de dispensación hospitalaria, hace que el número de candidatos a dicho tratamiento se reduzca a un pequeño grupo, en el que se supone que se incluyen pacientes con hasta 8 crisis al mes, siendo la realidad para pacientes con unas 14 crisis al mes, y teniendo que pasar un estudio de inclusión.

PALABRAS CLAVE

Cefalea migrañosa, fármacos, anticuerpos monoclonales.

INTRODUCCIÓN

La migraña es una cefalea de carácter incapacitante en la mayoría de los casos, pulsátil, que afecta a un solo lado de la cabeza y de intensidad moderada a severa.

Existen varios tipos de migraña, pero si un paciente presenta migraña más de 15 días al mes, hablamos de migraña crónica.

No sólo es una enfermedad discapacitante, clasificada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) como la sexta enfermedad más discapacitante² y que causa un gran absentismo laboral, por lo que no sólo encontramos una merma en la calidad de vida del paciente, sino que también supone un gran gasto sanitario y en el ámbito laboral³.

El tratamiento habitual ante la migraña tiene diferentes puntos de ataque, tanto preventivos, como abortivos.

Como refiere el Atlas 2018 “Impacto y situación de la Migraña en España”⁴, podemos encontrar pacientes con un infratratamiento, pero también existe el caso de abuso de tratamientos analgésicos, provocando “cefaleas de rebote”.

Existen pues dos enfoques terapéuticos:

1. EL TRATAMIENTO PREVENTIVO⁵:

Un tratamiento preventivo es aquel que trata de evitar la aparición de las crisis o reducir su incidencia. Hay un amplio abanico de fármacos preventivos:

1. ANTIDEPRESIVOS: Sertralina, Amitriptilina, Nortriptilina, etc.
2. AINE: Naproxeno sódico.
3. BETABLOQUEANTES: Propanolol, Nadolol, Metoprolol.
4. ANTICONVULSIVANTES: Topiramato, Gabapentina, Lamotrigina, Leviracetam, Ácido Valproico.
5. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO: Flunarizina, Verapamilo,
6. OPIÁCEOS: Tramadol.
7. OTROS:
   • Minerales: Magnesio.
   • Vitaminas: Rivoflavina (vitamina B2).
   • Toxina Botulínica.
   • Bloqueo del Nervio occipital de Arnold.

     2. EL TRATAMIENTO ABORTIVO⁶:

El tratamiento abortivo, es aquel que trata de erradicar la crisis de migraña.

Encontramos:

1. TRIPTANES: Sumatriptán, Zolmitriptán, Rizatriptán, Almotriptán, Naratriptán, Eletriptán, Frovatriptán.
2. ANTIEMETICOS: Metoclopramida, Domperidona.
3. ANALGÉSICOS/ ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: Paracetamol, Aspirina, Naproxeno, Ibuprofeno, Diclofenaco.
4. OPIÁCEOS: Tramadol.
5. CORTICOSTEROIDES: Metilprednisolona intravenosa.
6. BENZODIAZEPINAS: Valium intravenoso u oral.
7. OXÍGENO A ALTO FLUJO.

Los apartados b, c, d, e, f y g, suelen ser administrados en la atención hospitalaria ante una crisis severa o estatus migrañoso.

OBJETIVOS

Los nuevos objetivos de la farmacoterapia han concluido en un nuevo tipo de fármacos, de administración subcutánea, administrado una vez al mes por el propio paciente en su domicilio.

Estos fármacos son de dispensación hospitalaria, ya que presentan un elevado precio y todavía son grupos reducidos de pacientes los que podrán beneficiarse de él.

Citando a Gema Maldonado en su artículo de iSanidad.com: “El Sistema Nacional de Salud ha aprobado la inclusión de erenumab, un nuevo tratamiento preventivo de la migraña comercializado por Novartis como Aimovig® y basado en un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor del gen relacionado con el péptido de la calcitonina (CGRP-R). “Es el primero diseñado específicamente para prevenir la migraña y el único 100% con proteínas humanas lo que condiciona una inmunogenicidad mínima”, ha destacado la Dra. Santos Lasaosa, responsable de la Unidad de Cefaleas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

Aimovig® se dispensa solamente en farmacia hospitalaria con indicación restringida para pacientes con ocho o más días de migraña al mes y tres o más fracasos de tratamientos previos durante tres meses. Uno de ellos con toxina botulínica. Desde el pasado uno de noviembre, los neurólogos pueden prescribir este medicamento a los pacientes que cumplan estos requisitos. Una vez al mes, recogerán el fármaco para su inyección subcutánea. Cada una de estas dosis tiene un coste de 445 euros que asume el SNS”.

Centrándonos en Erenumab (Aimovig®)⁷, se trata de un anticuerpo monoclonal que se une al CGRP (receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina). Éste se localiza en lugares como el ganglio del trigémino, totalmente relevante en las crisis de migraña y se encarga de la modulación de señales nociceptivas, además de ser un vasodilatador asociado a la migraña.

Se observó que los CGRP aumentaban considerablemente en la migraña y tras cesar, se normalizaban. Por ello, tras la administración subcutánea de este fármaco una vez cada 4 semanas, tratando de administrar la dosis el mismo día de cada mes, a una hora similar, se consiguen niveles adecuados para tal efecto.

Puede administrarse en abdomen o muslo en la autoadministración del paciente, o en la cara externa superior del brazo, sólo en el caso de que la inyección sea administrada por otra persona.

La presentación en jeringa o pluma precargada, siendo de un solo uso, administrando todo el contenido que éstas poseen.

Es un fármaco de conservación en nevera (entre 2-8º C) y protegido de la luz.

Erenumab apenas ha presentado reacciones adversas, a excepción de (expresados de mayor a menor incidencia):

• Reacción en el lugar de inyección, eritema.
• Estreñimiento.
• Espasmos musculares.
• Prurito.
• Trastornos cardiacos.
• Reacciones de hipersensibilidad, como erupción cutánea, inflamación, angioedema o anafilaxia.
• A partir de las 24 semanas de tratamiento, algunos pacientes experimentaron aumento de la tensión arterial sistólica en 20 mm Hg y diastólica en 10 mm Hg.

Existe el riesgo de empeoramiento de acontecimientos isquémicos, al bloquear el efecto vasodilatador, pero en principio es un riesgo teórico.

Quedan excluidas las embarazadas o mujeres en periodo de lactancia para este tratamiento y aunque no hay conclusiones sobre esto en los estudios, se advierte a la paciente a la que se le desea administrar Erenumab, que evite quedarse embarazada (por posible riesgo de eclampsia. No ha sido utilizado en pacientes de edad avanzada (> 65 años) ni en población menor de 18 años.

Este tratamiento es de elección cuando más de tres tratamientos preventivos han fracasado y cuando las crisis de migraña superan los 8 episodios al mes, aunque como decíamos, el número de episodios se ha incrementado para su uso y se ha de aprobar por el hospital su administración, puesto que el producto tiene un alto coste.

El objetivo principal del uso de este tratamiento consistiría en la disminución de la frecuencia e intensidad del dolor, además de la duración.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de la migraña, de etiología prácticamente desconocida, es exclusivamente clínico y se basa en criterios de consenso de la Clasificación Internacional de Cefaleas, pudiendo dividirse en episódica (menos de 15 días al mes) o crónica (15 o más días al mes, con una duración mínima de tres meses).

Como hemos dicho, debe existir un tratamiento preventivo y un tratamiento sintomático, pero es cierto que en este tipo de tratamientos la eficacia es moderada y muchas veces se presentan problemas de tolerancia.

Ante los problemas de eficacia, tolerancia y adherencia, se necesitan nuevos tratamientos, por lo que se han desarrollado éste nuevo grupo de fármacos^9.

Erenumab y el resto de anticuerpos monoclonales serán prescritos bajo uso hospitalario, para su mayor control, por expertos en el diagnóstico de la migraña y su tratamiento.

Es recomendado en¹⁰:

• Migraña crónica con fracaso de al menos 2-3 tratamientos preventivos, entre los que debería estar incluido el Topiramato (si no está contraindicado en el paciente) y al menos dos ciclos de toxina botulínica a dosis máxima sin resultados aparentes.
• Migraña episódica con más de ocho episodios al mes, si se ha fracasado en el tratamiento con dos terapias preventivas o no se han tolerado, siendo incluido entre ellos, como en el caso anterior Topiramato o Betabloqueantes (si no existe contraindicación).

En este caso se considera un periodo de tratamiento adecuado para observar los resultados, de al menos 6 semanas.

En los estudios se demostró una eficacia relativa a una disminución del 50% de las crisis del paciente al mes, mejorando así su calidad de vida y quizá evitando el abuso de otros tratamientos con sus consiguientes efectos secundarios, además de poder evitar en la medida de lo posible migrañas refractarias al tratamiento.

Pero como hemos afirmado, éste tratamiento, dado su alto coste económico y su dispensación únicamente hospitalaria, hacen que el acceso a Erenumab sea apto para un número reducido de pacientes, cuyas consideraciones serán en la teoría: que el paciente sufra 8 o más días de migraña al mes, siendo actualmente considerado al paciente que posee más de 15 crisis, con 3 o más tratamientos fracasados, a dosis suficiente y durante tres meses y siendo uno de esos tratamientos la toxina botulínica con dosis máxima.

Tras cumplir estos criterios, en consulta de neurología, se le dará la posibilidad al paciente de adherirse a este tratamiento y una vez acepte, realizará una serie de encuestas que devolverá rellenadas al neurólogo solicitante, para someterlo junto a una petición a un estudio del caso para ser aceptado o no.

Si se le acepta, el paciente tendrá que retirar el fármaco a nivel hospitalario, dándole la cantidad de medicamento para un tiempo, con sus posteriores revisiones.

Se le explicará al paciente la manera de autoadministrarse las inyecciones y se le informará de que ha de guardar el fármaco en nevera.

La importancia de tal enfermedad, parece que este grupo de fármacos puede ser una luz en el camino, para la mejora del paciente y su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Informe de Posicionamiento Terapéutico de erenumab (Aimovig®) en la profilaxis de migraña IPT, 62/2019. V1 Fecha de publicación: 15 de noviembre de 2019
2. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders
3. https://www.saludadiario.es/pacientes-de-cerca/la-migrana-es-ya-la-sexta-enfermedad-mas-discapacitante-del-mundo-y-afecta-al-15-de-la-poblacion#:~:text=Ya%20afecta%20al%2015%20de,la%20sexta%20enfermedad%20m%C3%A1s%20discapacitante.
4. Garrido Cumbrera M, et al. Impacto y situación de la migraña en España: Atlas 2018. Editorial Universidad de Sevilla; 2018.
5. Disponible en: http://www.dolordecabeza.net/wp-content/uploads/2018/11/3302.-Libro-Atlas-Migaran%CC%83a_baja.pdf
6. Yusta A, Sánchez-Migallón MJ, Andrés MT, Sánchez JM. Tratamiento Profiláctico de las migrañas. Medicine. 2007; 70:4488-93.
7. Díaz L, del Castillo C, Herrero S, Barquinero C. Tratamiento y prevención de la migraña. Jano. 2004; 66(1512); 60-64.
8. https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-erenumab-Aimovig.pdf?x18703
9. Ficha técnica Aimovig® 70 mg solución inyectable en pluma precargada.
10. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1181293001/FT_1181293001.html
11. International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2018; 38: 1-211.

Disponible en: https://doi. org/10.1177/0333102417738202

1. S. Santos Lasaosa, P. Irimia, Recomendaciones de uso de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la migraña del grupo de consenso de Navarra y Aragón.

Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v42n2/1137-6627-asisna-42-02-235.pdf