Apendagitis del ligamento falciforme: hallazgos radiológicos de una causa atípica de dolor abdominal

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.50.15.001

AUTORES

1. Sandra Paulina Morocho Lema. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0002-5656-0624
2. Alexandra Yessenia Bermeo Castillo. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0000-0129-0976
3. Luis Arturo Toapanta Basantes. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0005-2586-7609
4. José Wellington Caicedo Coral. Médico Radiólogo del Hospital IEES Quito Sur Quito-Ecuador, Tutor de la Universidad San Francisco de Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0001-8312-3406

RESUMEN

La apendagitis del ligamento falciforme es una causa infrecuente de abdomen agudo, resultante de la torsión espontánea de un apéndice graso dentro del ligamento falciforme. Su presentación clínica es inespecífica y puede simular patologías más comunes como colecistitis, apendicitis atípica o isquemia mesentérica, lo que dificulta su diagnóstico basado únicamente en la clínica. La tomografía computarizada (TC) es el método de elección, con hallazgos característicos como una masa ovalada de densidad grasa con un borde hiperatenuante y signos inflamatorios en los planos grasos adyacentes. La resonancia magnética (RM) y la ecografía pueden complementar la evaluación en casos seleccionados. La mayoría de los pacientes responden favorablemente al manejo conservador con antiinflamatorios y analgesia, evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias. Sin embargo, en casos de progresión de la inflamación o complicaciones como necrosis extensa, puede ser necesaria la laparoscopía exploratoria. Este artículo destaca la importancia del reconocimiento temprano de esta patología para optimizar el manejo clínico y reducir el número de procedimientos invasivos innecesarios.

PALABRAS CLAVE

Apendagitis perigástrica, ligamento falciforme, dolor abdomina, abdomen agudo.

ABSTRACT

Appendagitis of the falciform ligament is a rare cause of acute abdomen, resulting from spontaneous torsion of a fatty appendix within the falciform ligament. Its clinical presentation is nonspecific and may mimic more common pathologies such as cholecystitis, atypical appendicitis or mesenteric ischemia, making it difficult to diagnose based on clinical findings alone. Computed tomography (CT) is the method of choice, with characteristic findings such as an oval mass of fat density with a hyperattenuating rim and inflammatory signs in the adjacent fatty planes. Magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound may complement the evaluation in selected cases. Most patients respond favorably to conservative management with anti-inflammatory drugs and analgesia, avoiding unnecessary surgical interventions. However, in cases of progression of inflammation or complications such as extensive necrosis, exploratory laparoscopy may be necessary. This article highlights the importance of early recognition of this pathology to optimize clinical management and reduce the number of unnecessary invasive procedures.

KEY WORDS

Perigastric appendagitis, falciform ligament, abdominal pain, acute abdomen.

INTRODUCCIÓN

El ligamento falciforme es una doble capa de peritoneo que divide anatómicamente los lóbulos derecho e izquierdo del hígado y lo une a la pared abdominal anterior ya la superficie diafragmática inferior¹​. Aunque su papel anatómico es bien conocido, las afecciones patológicas que lo involucran son extremadamente raras y, en su mayoría, subdiagnosticadas. Dentro de estas, la torsión del ligamento falciforme representa una entidad infrecuente pero clínicamente relevante, caracterizada por la rotación espontánea del tejido adiposo intraperitoneal contenido en el ligamento, lo que provoca isquemia focal con progresión a necrosis grasa e inflamación secundaria​².

Desde el punto de vista fisiopatológico, la torsión del ligamento falciforme genera una obstrucción inicial del drenaje venoso, lo que ocasiona congestión vascular y edema, aumentando la presión tisular​³. La progresión del compromiso vascular lleva a la compresión de las arterias, desencadenando isquemia y necrosis grasa focal⁴. Se ha descrito que factores como cambios bruscos en la presión intraabdominal, variaciones anatómicas en la distribución de la grasa intraperitoneal y estados de hipercoagulabilidad pueden predisponer a este evento⁵. La necrosis del tejido adiposo estimula la liberación de mediadores inflamatorios, incluyendo interleucinas (IL-1, IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), lo que exacerba la inflamación y puede inducir una respuesta peritoneal reactiva​⁶.

El diagnóstico de esta patología supone un desafío clínico, ya que su presentación puede imitar otros cuadros de abdomen agudo, como colecistitis, apendicitis o incluso isquemia mesentérica⁷​. A pesar de la intensidad del dolor, los parámetros de laboratorio suelen ser normales o presentar alteraciones inflamatorias leves, lo que limita la sospecha diagnóstica basada únicamente en la clínica²​. En este contexto, las técnicas de imagen desempeñan un papel fundamental en la identificación de la torsión del ligamento falciforme, permitiendo diferenciarla de otras causas de abdomen agudo y evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias​⁴.

La tomografía computarizada (TC) es el método de elección para el diagnóstico de esta entidad, ya que proporciona una evaluación detallada del ligamento falciforme y sus estructuras adyacentes⁵​. Los hallazgos característicos incluyen una lesión focal de densidad grasa con halo hiperatenuante periférico («signo del borde hiperatenuante»), acompañado de cambios inflamatorios en la grasa circundante⁶​. En algunos casos, se puede observar un punto hiperdenso central que representa un vaso trombosado, hallazgo clave para confirmar la presencia de torsión y necrosis grasa⁷. Por otro lado, la resonancia magnética (RM), aunque menos utilizada en la evaluación inicial del abdomen agudo, puede ser útil en la caracterización de los cambios inflamatorios y en la diferenciación de la necrosis grasa de otras patologías peritoneales²​. Adicionalmente, el ultrasonido, aunque menos específico, puede mostrar una masa hiperecogénica contigua al ligamento falciforme con aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente, proporcionando una herramienta diagnóstica accesible en la evaluación inicial de estos pacientes⁴​.

Dado que la torsión del ligamento falciforme es una condición autolimitada en la mayoría de los casos, su reconocimiento oportuno mediante estudios de imagen puede evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios y optimizar el manejo conservador del paciente⁷​. Sin embargo, debido a su rareza y la escasez de bibliografía sobre su manifestación radiológica, es fundamental difundir el conocimiento sobre sus características imagenológicas para mejorar su diagnóstico diferencial​⁴. En este artículo, revisamos en detalle los hallazgos por imagen de la torsión del ligamento falciforme, resaltando su importancia en la práctica clínica y su impacto en la toma de decisiones terapéuticas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente femenina de 75 años con antecedentes de pancreatitis de origen biliar, quien ingresó con un cuadro de dolor abdominal de cinco horas de evolución, localizado en el hipocondrio derecho, con irradiación hacia el epigastrio y la región dorsal. El dolor se acompañaba de náuseas y vómitos en tres ocasiones.

El examen físico evidenció dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo. Se solicitaron estudios de laboratorio que mostraron un incremento de la bilirrubina directa (1.0 mg/dL; valor de referencia 0-0.3 mg/dL) y elevación de la gamma-glutamil transferasa (GGT: 322 U/L), lo que orientó la sospecha de una obstrucción de la vía biliar.

Se realizó un ultrasonido abdominal que reportó la presencia de colelitiasis y dilatación del colédoco. Un control laboratorial a las 48 horas mostró leucocitosis con neutrofilia, lo que sugería un proceso inflamatorio en curso. Se instauró tratamiento antibiótico empírico con respuesta clínica y bioquímica inicial adecuada.

Debido a la persistencia del dolor, se realizó un nuevo ultrasonido, el cual evidenció la presencia de una masa ovalada adyacente a los ligamentos redondo y falciforme, con hallazgos sugerentes de un proceso inflamatorio (Figura 1). Ante esta sospecha, se complementó el estudio con tomografía computarizada (TC) simple y contrastada, la cual reveló una masa oval de densidad grasa, heterogénea y bien delimitada, con realce periférico y signos inflamatorios en los planos grasos adyacentes a lo largo del trayecto del ligamento falciforme (Figura 2).

La resonancia magnética (RM) confirmó los hallazgos, mostrando una lesión hiperintensa en secuencias ponderadas en T2 (T2W), con restricción en difusión en las secuencias de difusión (DWI) y coeficiente de difusión aparente (ADC). Asimismo, se observó la presencia de líquido inflamatorio en la grasa peritoneal adyacente, localizada anteriormente al lóbulo izquierdo hepático (Figura 3).

DISCUSIÓN

La apendagitis perigástrica es un proceso inflamatorio/isquémico poco frecuente, causado por la torsión espontánea de la grasa intraperitoneal, que afecta a los ligamentos perigástricos. En particular, la torsión de un apéndice graso del ligamento falciforme es una entidad rara que puede simular diversas patologías abdominales agudas⁷​. La presentación clínica suele ser inespecífica, con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho o epigastrio, sin síntomas digestivos acompañantes, lo que genera un desafío diagnóstico importante⁵​.

El diagnóstico diferencial de la apendagitis del ligamento falciforme incluye múltiples entidades que pueden presentarse con dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, como la colecistitis aguda, la apendicitis atípica, la úlcera gástrica perforada y la pancreatitis⁵​. A nivel radiológico, el principal hallazgo en tomografía computarizada (TC) es una masa ovalada de densidad grasa con un ribete periférico hiperdenso («signo del anillo»), a menudo acompañado de cambios inflamatorios locorregionales​. En algunos casos se puede observar un punto central hiperdenso que corresponde a la trombosis del pedículo vascular «signo del punto central»​⁵.

La resonancia magnética (RM) es una alternativa diagnóstica útil, especialmente en pacientes pediátricos o en aquellos en quienes se desea evitar la radiación ionizante. La imagen ponderada en difusión puede ser particularmente valiosa para diferenciar la inflamación grasa de otras etiologías​².

El pronóstico a largo plazo de esta patología es generalmente favorable, con resolución espontánea en la mayoría de los casos cuando se maneja de manera conservadora​⁵. Sin embargo, se han descrito complicaciones como la necrosis grasa extensa, que puede llevar a peritonitis localizada o, en casos raros, requerir intervención quirúrgica⁷​.

Otras posibles complicaciones incluyen la calcificación del tejido necrótico y la formación de una masa fibrosa residual, que puede simular otras entidades como liposarcomas o procesos inflamatorios crónicos³.

El tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y analgesia es la estrategia de elección en la mayoría de los pacientes​⁵. La literatura reporta múltiples casos en los que el manejo no quirúrgico ha resultado en resolución completa de los síntomas en un periodo de días a semanas​².

Sin embargo, en pacientes con dolor persistente o progresivo, signos de irritación peritoneal o hallazgos radiológicos de necrosis grasa avanzada, puede ser necesario realizar una laparoscopía exploratoria​. Algunos autores sugieren que la cirugía podría estar indicada en casos con diagnóstico incierto para evitar diagnósticos erróneos y procedimientos innecesarios​⁵.

Dado que la torsión del apéndice graso del ligamento falciforme es una patología rara y poco reconocida, su inclusión en las guías clínicas podría mejorar el reconocimiento y el manejo adecuado de estos pacientes, reduciendo intervenciones quirúrgicas innecesarias​. Específicamente, se recomienda una mayor utilización de la TC con reconstrucción sagital y coronal para diferenciar esta entidad de otras causas de abdomen agudo⁵​.

El desarrollo de algoritmos de manejo clínico basados en imagen podría ayudar a evitar exploraciones quirúrgicas innecesarias y optimizar el uso de los recursos hospitalarios​

CONCLUSIÓN

La apendagitis del ligamento falciforme es una causa rara de abdomen agudo que puede simular otras patologías, llevando a errores diagnósticos. La tomografía computarizada es el método de imagen de elección, con la resonancia magnética y la ecografía como herramientas complementarias. El tratamiento es principalmente conservador con AINEs y analgesia, evitando cirugía en la mayoría de los casos. Sin embargo, en presencia de necrosis grasa extensa o síntomas persistentes, puede requerir intervención quirúrgica. Su reconocimiento temprano es clave para optimizar el manejo y reducir procedimientos innecesarios. La difusión de esta patología dentro de la comunidad médica es fundamental para mejorar la precisión diagnóstica y la toma de decisiones clínicas.

APOYO FINANCIERO Y PATROCINIO

Ninguno.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sibulesky L. Anatomia normal del higado Recurso de enseñanza oficial de la AASLD. Liver Disease. 2013;2(S4).
2. Miura D, Shindo M, Fukuda Y. Hepatic falciform ligament appendagitis evaluated by ultrasound: A report of 2 cases. Radiol Case Rep [Internet]. 2022 [citado 15 de marzo de 2025];17:4425–30. Disponible en: www.sciencedirect.comjournalhomepage:www.elsevier.com/locate/radcr
3. Kamaya A, Federle MP, Desser TS. Imaging manifestations of abdominal Fat necrosis and its mimics. Radiographics [Internet]. diciembre de 2011 [citado 15 de marzo de 2025];31(7):2021–34. Disponible en: www.rsna.org/rsnarights.
4. O’connor A, Sabri S, Solkar M, Ramzan A, Solkar M. Falciform ligament torsion as a rare aetiology of the acute abdomen. J Surg Case Rep [Internet]. 2022 [citado 15 de marzo de 2025];1:1–3. Disponible en: https://doi.org/10.1093/jscr/rjab150
5. Chieng J, Lian S, Sau J, Chieng L, Leow KS, Lim TC. Clinics in diagnostic imaging (203). Singapore Med J [Internet]. 2020 [citado 13 de marzo de 2025];61(1):15. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7900814/
6. González DMB, González PSB, Calvo DñaAN, Fernández DJM, Pereira DMM, López DñaMS, et al. Abdomen agudo no quirúrgico: Hallazgos en TC de las patologías más representativas. Seram [Internet]. 26 de mayo de 2022 [citado 13 de marzo de 2025];1(1). Disponible en: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/9470
7. Maccallum C, Eaton S, Chubb D, Franzi S. Torsion of Fatty Appendage of Falciform Ligament: Acute Abdomen in a Child. Case Rep Radiol [Internet]. 2015 [citado 13 de marzo de 2025];2015:1–3. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26664796/

ANEXOS

Fig. 1 Ligamento redondo y falciforme hiperecogénicos, engrosados sugestivos de proceso inflamatorio.

Fig. 2 A) TC simple B) TC contrastada muestran al ligamento falciforme incrementado de espesor e hiperdenso, asocia edema de la grasa mesentérica adyacente.

Fig. 3 Resonancia Magnética en secuencias A) T2, B) DWI, C) Mapa ADC, engrosamiento e incremento de la intensidad del ligamento falciforme con presencia de líquido a nivel de la grasa peritoneal adyacente, anterior al lóbulo izquierdo del hígado.