AUTORES
- Beatriz Borao Pallás. Cardióloga Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.
- Ana Calabuig Adobes. Médico adjunto pediátrico. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- José María Errea Albiol. Médico de urgencias hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Ángel Sicilia Camarena. Médico de urgencias hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Ana Cristina Galindo García. MIR pediatría. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La taquicardia auricular en pacientes pediátricos es una entidad infrecuente que puede cursar de forma asintomática o con manifestaciones clínicas inespecíficas. Presentamos el caso de un paciente de 4 años que acudió a una revisión rutinaria, durante la cual se objetivó una frecuencia cardíaca de 220 lpm. Fue remitido al servicio de urgencias, donde se documentó una taquicardia supraventricular refractaria a las maniobras vagales. La respuesta a adenosina fue compatible con taquicardia auricular (onda P positiva en V1 y negativa en las derivaciones inferiores). La ecocardiografía transtorácica no evidenció signos de miocardiopatía inducida por taquicardia, y el valor de NT-proBNP fue de 527 pg/ml. Se inició tratamiento farmacológico con propranolol y flecainida, con buena respuesta clínica. Durante el seguimiento, el paciente permaneció asintomático, lo que permitió la retirada progresiva de la flecainida a los dos años.
No obstante, se registraron nuevos episodios de taquicardia mediante monitorización Holter y control domiciliario con un dispositivo de actividad física, que mostró una frecuencia cardíaca media de 105–115 lpm, sin variación circadiana. Ante estos hallazgos, se procedió a un aumento de la dosis de bisoprolol y el caso fue evaluado en una reunión multidisciplinar. Finalmente, se realizó un estudio electrofisiológico, localizándose el foco ectópico, que fue ablacionado con éxito mediante catéter. Este caso pone de manifiesto la importancia del seguimiento a largo plazo y del uso de herramientas de monitorización complementarias en el abordaje de arritmias pediátricas persistentes, así como el papel de la ablación con catéter como tratamiento definitivo en casos refractarios al tratamiento médico.
PALABRAS CLAVE
Taquicardia, supraventricular, pediatría, electrofisiología.
ABSTRACT
Atrial tachycardia in pediatric patients is a rare condition that may present asymptomatically or with nonspecific clinical manifestations. We report the case of a 4-year-old patient who attended a routine check-up, during which a heart rate of 220 bpm was noted. He was referred to the emergency department, where a supraventricular tachycardia refractory to vagal maneuvers was documented. The response to adenosine was consistent with atrial tachycardia (positive P wave in V1 and negative in the inferior leads). Echocardiography showed no signs of tachycardia-induced cardiomyopathy, and NT-proBNP was 527 pg/ml. Treatment with propranolol and flecainide was initiated, with good response. During follow-up, the patient remained asymptomatic, allowing flecainide to be discontinued after two years. However, new episodes of tachycardia were documented on Holter monitoring and home monitoring with a fitness tracker, which showed a mean heart rate of 105–115 bpm without circadian variation. This led to an increase in bisoprolol dosage and the case was discussed in a multidisciplinary meeting. An electrophysiological study was ultimately performed, and the ectopic focus was successfully ablated. This case highlights the importance of long-term follow-up and complementary monitoring tools in the management of persistent pediatric arrhythmias, as well as the role of catheter ablation as a definitive treatment in refractory cases.
KEY WORDS
Tachycardia, supraventricular, pediatric, electrophysiology.
INTRODUCCIÓN
La taquicardia auricular ectópica (TAE) es una forma infrecuente de taquicardia supraventricular en edad pediátrica, representando aproximadamente entre el 5 % y el 20 % de los casos, según diferentes series clínicas5. Se caracteriza por el origen de los impulsos eléctricos desde un foco automático fuera del nodo sinusal, con conducción auriculoventricular 1:1 y una frecuencia generalmente superior a la normal para la edad del paciente. Su naturaleza automática, más que reentrante, explica su escasa respuesta a maniobras vagales y adenosina, lo que obliga a considerar estrategias terapéuticas más sostenidas2.
A diferencia de otros tipos de taquicardia supraventricular más frecuentes, como la reentrada intranodal o la taquicardia por vía accesoria, la TAE puede cursar de forma silente o con síntomas sutiles, especialmente en la infancia. Esto puede llevar a un diagnóstico tardío, situación que se asocia a disfunción ventricular progresiva por taquimiocardiopatía (TIC), una complicación potencialmente reversible si se logra el control adecuado de la frecuencia4.
El tratamiento de la TAE ha evolucionado en las últimas décadas. Aunque el abordaje inicial suele ser farmacológico, la ablación con catéter se ha consolidado como una alternativa eficaz y segura, especialmente en casos refractarios o con carga arrítmica elevada 1,4. A continuación, se expone un caso clínico representativo de esta entidad, destacando el proceso diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas progresivas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 4 años, previamente sano, que acude a revisión rutinaria en atención primaria, donde se detecta una frecuencia cardíaca inusualmente elevada de 220 lpm. Es derivado a urgencias, donde se documenta una taquicardia supraventricular sostenida, refractaria a maniobras vagales. La administración de adenosina revela una taquicardia auricular con onda P positiva en V1 y negativa en derivaciones inferiores, sin pausa significativa posterior, lo que orienta hacia un foco ectópico auricular.
El ecocardiograma muestra función ventricular preservada sin signos de sobrecarga. El valor de NT-proBNP es de 527 pg/ml, dentro de rango moderadamente elevado. El paciente es ingresado para monitorización y estudio. Se realiza Holter-ECG que evidencia ritmo sinusal predominante con rachas de taquicardia auricular ectópica, con frecuencia máxima de 133 lpm. Ante estos hallazgos, se inicia tratamiento con propranolol y flecainida, con buena respuesta clínica.
Durante los dos años posteriores, el paciente permanece asintomático, con controles cardiológicos normales, lo que permite retirar la flecainida. Sin embargo, en un nuevo Holter se observa una frecuencia máxima de 167 lpm con episodios paroxísticos compatibles con taquicardia supraventricular. El ECG de control muestra ritmo sinusal que alterna con ritmo auricular bajo a 120 lpm, con PR prolongado. No se observan signos de crecimiento auricular ni alteraciones de repolarización. Se decide cambiar propranolol por bisoprolol.
Como medida adicional, se solicita a los padres monitorización domiciliaria mediante pulsera de actividad. Las gráficas muestran frecuencias medias entre 105–115 lpm durante el día y mínima de 100 lpm por la noche, sin descenso fisiológico circadiano. Ante la sospecha de recurrencia subclínica y aumento progresivo de la carga arrítmica, se decide aumentar la dosis de bisoprolol a 2,5 mg/12h y presentar el caso en sesión multidisciplinar.
Se indica estudio electrofisiológico (EEF) con intención terapéutica. Bajo sedación y condiciones basales, se mapea un foco ectópico en región inferolateral de la aurícula derecha. Se realiza ablación por radiofrecuencia (potencia 25–30 W, 50 °C), obteniéndose cese inmediato de la taquicardia y sin reinducción tras estimulación con isoproterenol. La evolución postprocedimiento es favorable, sin complicaciones.
DISCUSIÓN
El caso presentado ilustra las características típicas y desafíos de la TAE en edad pediátrica. Aunque el diagnóstico se realizó de forma incidental, la evolución demostró una carga arrítmica significativa, con reaparición clínica tras retirada del tratamiento y progresión hacia una pérdida del ritmo circadiano, lo que alertó sobre el riesgo de taquimiocardiopatía.
En la literatura, la TAE se ha descrito como una entidad difícil de manejar farmacológicamente. Toyohara et al. encontraron que, aunque el control de la frecuencia se logró en el 86 % de los pacientes, la supresión completa fue excepcional2. El caso coincide con esta observación, dado que la combinación de betabloqueante y flecainida fue inicialmente efectiva, pero no suficiente a largo plazo.
El uso de monitorización domiciliaria con dispositivos portátiles, como pulseras de actividad, aportó datos clínicos de gran valor. Aunque no validados como herramienta diagnóstica, ofrecen una aproximación práctica a la evaluación del ritmo cardíaco fuera del entorno hospitalario, permitiendo detectar alteraciones como la pérdida del ritmo circadiano. Esta pérdida se ha relacionado con disfunción autonómica y mayor riesgo de complicaciones en niños con arritmias crónicas.
La decisión de proceder a una ablación fue guiada por la recurrencia de la taquicardia, la evidencia indirecta de carga arrítmica persistente y la falta de mejoría con el ajuste farmacológico. La ablación en TAE ha mostrado tasas de éxito superiores al 90 % cuando el foco es único y claramente definido, con una tasa de recurrencia cercana al 20 % a largo plazo4.
En cuanto a la localización del foco, estudios como los de Kanaya et al. y Mehta et al. destacan la predominancia de focos en la aurícula derecha, especialmente en la orejuela y la crista terminalis1,3. En este paciente, el foco se localizó en una región anatómicamente accesible, lo que permitió un abordaje eficaz sin complicaciones.
La TAE también puede asociarse a estructuras anatómicas anómalas como aneurismas de la orejuela, que dificultan la ablación convencional3. Aunque no fue el caso aquí, es importante considerar estas variantes en el abordaje diagnóstico y terapéutico.
En resumen, la TAE en pediatría requiere un abordaje individualizado, con especial atención al seguimiento clínico y electrocardiográfico prolongado. La ablación con catéter debe considerarse de forma precoz en casos de mal control farmacológico, recurrencia, o evidencia de deterioro hemodinámico.
BIBLIOGRAFÍA
- Mehta AV, Sanchez GR, Sacks EJ, et al. Ectopic automatic atrial tachycardia in children: clinical characteristics, management and follow-up. J Am Coll Cardiol. 1988;11(2):379-385.
- Toyohara K, Fukuhara H, Yoshimoto J, et al. Electrophysiologic studies and radiofrequency catheter ablation of ectopic atrial tachycardia in children. Pediatr Cardiol. 2011;32(1):40–46.
- Kanaya T, Nishigaki K, Yoshida Y, et al. Ectopic atrial tachycardia originating from right atrial appendage aneurysms in children: Three case reports. Heart Rhythm Case Rep. 2018;4(1):2–5.
- Balla C, Foresti S, Ali H, et al. Long-term follow-up after radiofrequency ablation of ectopic atrial tachycardia in young patients. J Arrhythm. 2019;35(2):290–295.
- Balla C, et al. Ectopic atrial tachycardia in young adults: mechanism and outcomes of catheter ablation. J Arrhythm. 2019;35:290–295.
