Síndrome del ligamento arcuato medio en la era robótica: controversias diagnósticas y evolución del tratamiento quirúrgico

AUTORES

1. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Noelia Lete Aguirre. Facultativo Especialista de Área Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital del Mar, Barcelona, España.
3. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

El Síndrome del Ligamento Arcuato Medio (SLAM) es una entidad clínica infrecuente originada por la compresión extrínseca del tronco celíaco y el plexo nervioso adyacente. La inespecificidad de sus síntomas dificulta el diagnóstico precoz, lo que hace necesaria una estandarización de su manejo terapéutico. El diagnóstico del SLAM es de exclusión y requiere confirmación de compresión dinámica mediante ecografía Doppler y Angio-TC. La indicación quirúrgica exige sintomatología limitante. La laparoscopia representa la vía de abordaje de primera elección, observándose una transición hacia la cirugía robótica en centros de alto volumen por su precisión. La técnica exige la sección del ligamento combinada obligatoriamente con una neurolisis celíaca. El tratamiento endovascular primario está contraindicado y se reserva como rescate diferido. La cirugía mínimamente invasiva con exéresis del plexo celíaco se consolida como el tratamiento de elección. Un abordaje multidisciplinar resulta fundamental para el manejo de la estenosis arterial residual

PALABRAS CLAVE

Síndrome del ligamento arcuato medio, compresión del tronco celíaco, cirugía mínimamente invasiva, cirugía robótica, neurolisis celíaca.

ABSTRACT

Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS) is a rare clinical entity caused by extrinsic compression of the celiac trunk and the adjacent nerve plexus. The nonspecific nature of its symptoms hinders early diagnosis, making the standardization of its therapeutic management necessary. The diagnosis of MALS is one of exclusion and requires confirmation of dynamic compression via Doppler ultrasound and CT angiography. Surgical indication demands limiting symptomatology. Laparoscopy represents the first-line approach, with a transition towards robotic surgery observed in high-volume centers due to its precision. The technique requires ligament division obligatorily combined with celiac neurolysis. Primary endovascular treatment is contraindicated and reserved as a delayed rescue option. Minimally invasive surgery with excision of the celiac plexus is consolidated as the treatment of choice. A multidisciplinary approach is essential for the management of residual arterial stenosis.

KEY WORDS

Median arcuate ligament syndrome, celiac artery compression, minimally invasive surgery, robotic surgery, celiac neurolysis.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome del Ligamento Arcuato Medio (SLAM), también conocido como síndrome de compresión del tronco celíaco o síndrome de Dunbar, es una entidad clínica poco frecuente cuyo manejo terapéutico se mantiene en constante revisión. Su etiología radica en la compresión extrínseca del tronco celíaco y la alteración del plexo nervioso adyacente, secundaria a una inserción anómalamente baja de las cruras diafragmáticas y del propio ligamento arcuato¹.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes manifiestan síntomas abdominales inespecíficos de curso crónico. La tríada clásica asocia dolor epigástrico postprandial, náuseas y pérdida de peso involuntaria². El solapamiento de estos síntomas con patologías gastrointestinales de mayor prevalencia, como la enfermedad ulcerosa péptica, la colelitiasis o la isquemia mesentérica ateroesclerótica, dificulta el diagnóstico precoz. Al tratarse de un diagnóstico de exclusión, requiere la realización de múltiples pruebas complementarias³. Este proceso prolongado impacta de forma negativa en la calidad de vida del paciente e incrementa el consumo de recursos en los sistemas de salud⁴.

La fisiopatología del cuadro responde a un mecanismo dual: una isquemia mesentérica transitoria, exacerbada durante los movimientos espiratorios, y un dolor de características neuropáticas derivado de la compresión y engrosamiento del plexo celíaco⁵. Este componente mixto condiciona directamente el enfoque terapéutico. La intervención quirúrgica representa la principal opción curativa en la actualidad, con el objetivo de restaurar la perfusión arterial y resecar el tejido neurogénico implicado¹.

El tratamiento clásico consiste en la liberación del ligamento mediante laparotomía abierta. No obstante, el análisis de grandes bases de datos evidencia una consolidación de la cirugía mínimamente invasiva, ya que el abordaje laparoscópico disminuye las complicaciones mayores y la estancia hospitalaria⁶. A su vez, la progresiva incorporación de plataformas robóticas en centros especializados ofrece una alternativa que facilita una neurolisis de precisión en el hiato aórtico, lo que implica un mayor índice de resolución sintomática⁷.

El objetivo de la presente revisión narrativa es sintetizar la evidencia científica reciente para estandarizar el algoritmo diagnóstico, definir las indicaciones terapéuticas precisas y evaluar los resultados clínicos de los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos actuales en el SLAM.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica centrada en el diagnóstico y tratamiento actual del síndrome del ligamento arcuato medio. La búsqueda de información se efectúa en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Para la estrategia de búsqueda se emplean términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres, que incluyen: «median arcuate ligament syndrome», «Dunbar syndrome», «celiac artery compression», «laparoscopic release», «robotic surgery» y «celiac ganglionectomy».

Se seleccionan artículos publicados en los últimos diez años, con especial énfasis en el periodo 2022-2025. Se priorizan los trabajos procedentes de revistas indexadas en el primer y segundo cuartil (Q1/Q2) del Journal Citation Reports, así como estudios de cohortes, revisiones sistemáticas y documentos de consenso de sociedades internacionales. Se excluyen reportes de casos pediátricos aislados y artículos de opinión sin soporte bibliográfico. La información extraída se estructura con el objetivo de evaluar el algoritmo diagnóstico, definir las indicaciones terapéuticas y analizar los resultados clínicos de los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos.

RESULTADOS

El manejo clínico del Síndrome del Ligamento Arcuato Medio (SLAM) requiere un enfoque sistemático que evite tanto el sobrediagnóstico, ante hallazgos radiológicos incidentales, como el infradiagnóstico de una patología sintomática. Las directrices actuales abogan por un abordaje multidisciplinar estructurado en fases de exclusión y confirmación².

El SLAM es, por definición clínica, un diagnóstico de exclusión³. Antes de confirmar esta entidad, el paciente precisa una evaluación que descarte patología péptica, biliar, isquemia mesentérica ateroesclerótica y trastornos de la motilidad gastrointestinal. Esta fase requiere la realización de endoscopia digestiva alta, ecografía abdominal estándar y, según la sospecha clínica, estudios de vaciamiento gástrico^3,8.

Una vez descartadas las etiologías más prevalentes, la confirmación diagnóstica se fundamenta en pruebas de imagen que evidencien la compresión dinámica del tronco celíaco:

• Ecografía Doppler Mesentérica: Constituye la prueba de cribado inicial. Se considera diagnóstica cuando detecta velocidades de pico sistólico (VPS) en el tronco celíaco superiores a 200 cm/s durante la espiración, las cuales se normalizan o descienden de forma significativa durante la inspiración profunda^2,3.
• Angiografía por Tomografía Computarizada (Angio-TC): Representa el estándar radiológico para el mapeo anatómico prequirúrgico. El hallazgo principal es un estrechamiento focal asimétrico en la cara superior del tronco celíaco proximal, que adopta una morfología en forma de anzuelo (hook sign), frecuentemente asociado a dilatación postestenótica^1,2.

El bloqueo del plexo celíaco, guiado por ecoendoscopia o TC, representa un escalón esencial en el algoritmo diagnóstico actual. Además de su efecto analgésico transitorio, actúa como una herramienta predictiva: los pacientes que experimentan alivio sintomático tras el bloqueo presentan mayores tasas de éxito tras la cirugía descompresiva^2,5.

La compresión anatómica del tronco celíaco representa un hallazgo radiológico incidental hasta en el 10-24% de la población asintomática³. Por consiguiente, el consenso internacional establece que la intervención quirúrgica no debe indicarse de forma profiláctica basándose exclusivamente en la imagen¹.

Las indicaciones formales para la cirugía exigen el cumplimiento de tres criterios^1,3:

1. Sintomatología clínica limitante (dolor epigástrico crónico postprandial y pérdida de peso).
2. Demostración radiológica concluyente de compresión dinámica.
3. Estudio gastrointestinal negativo para otra etiología.

El tratamiento quirúrgico persigue un doble objetivo: restaurar el flujo sanguíneo del tronco celíaco y eliminar la irritación simpática causante del dolor neuropático^1,9.

El abordaje clásico consiste en la laparotomía abierta. Sin embargo, el análisis de registros nacionales evidencia que el abordaje laparoscópico presenta tasas de morbimortalidad significativamente menores y reduce la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta⁶. En la práctica clínica actual, la laparoscopia se considera la vía de abordaje de primera elección¹⁰.

El consenso sobre anatomía quirúrgica de precisión establece que la técnica debe incluir obligatoriamente dos tiempos quirúrgicos¹:

• Sección del ligamento arcuato medio: Liberación de las fibras tendinosas y musculares de las cruras que cruzan la arteria, extendiendo la disección hasta visualizar la pared anterior de la aorta suprarrenal^1,9.
• Neurolisis celíaca: La sección aislada del ligamento resulta insuficiente para garantizar el alivio del dolor a largo plazo. Es imperativo resecar el tejido fibrótico y los ganglios del plexo celíaco que envuelven la arteria, erradicando el componente neurogénico^1,9.

En centros de alto volumen, se observa una transición hacia el uso de plataformas robóticas. La disección en el hiato aórtico exige gran precisión debido a la limitación del espacio y la proximidad de estructuras vasculares. La evidencia reciente indica que el abordaje robótico ofrece una mejoría sintomática superior en el seguimiento postoperatorio⁷. Esta ventaja técnica se relaciona con la visión tridimensional y la articulación de los instrumentos, que facilitan una exéresis más segura del tejido neuroganglionar⁷.

El tratamiento de la estenosis arterial persistente tras la liberación del ligamento constituye un aspecto crítico. La compresión crónica provoca hiperplasia de la íntima y remodelado fibrótico de la pared arterial, lo que mantiene el vaso estenosado estructuralmente².

Las guías clínicas recomiendan realizar una ecografía Doppler intraoperatoria para verificar la restitución del flujo^1,9. Si persisten alteraciones hemodinámicas significativas, el manejo requiere un enfoque multidisciplinar. La colocación de un stent endovascular en el tronco celíaco se indica exclusivamente como procedimiento de rescate en un segundo tiempo, en pacientes que persisten sintomáticos tras una correcta descompresión quirúrgica^2,5. El tratamiento endovascular primario (colocación de stent sin sección previa del ligamento) está formalmente contraindicado, ya que la compresión extrínseca inalterada provoca la fractura por fatiga o la trombosis del dispositivo^1,2.

CONCLUSIONES

El Síndrome del Ligamento Arcuato Medio representa un auténtico desafío clínico que exige un riguroso abordaje diagnóstico de exclusión combinado con la confirmación de la compresión dinámica mediante ecografía Doppler y Angio-TC. La evidencia actual establece que las indicaciones terapéuticas deben fundamentarse en una sintomatología severa y limitante, evitando en todo momento el tratamiento profiláctico de hallazgos radiológicos incidentales.

En el ámbito terapéutico, la cirugía mínimamente invasiva se ha consolidado como el gold standard indiscutible. La liberación laparoscópica, o su emergente alternativa robótica, asociadas a una liberación del plexo celíaco exhaustiva, ofrecen las mayores tasas de resolución sintomática con una morbilidad mínima. Finalmente, el abordaje multidisciplinar es clave para el manejo de la estenosis residual, donde la terapia endovascular primaria está formalmente contraindicada, reservando el uso de stents de forma exclusiva como un procedimiento de rescate diferido para aquellos pacientes con hiperplasia intimal persistente tras una correcta descompresión quirúrgica.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación externa para la realización de este trabajo.

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