Aplicaciones de la cirugía guiada por fluorescencia con verde de indocianina en cirugía abdominal

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.37.41.001

 

 

AUTORES

1. Edison Javier Arequipa Muso. Médico General Universidad Central del Ecuador, https://orcid.org/0000-0003-3810-2566, Latacunga, Ecuador.
2. Pedro Enrique Reyes Herrera. Médico Universidad de Guayaquil Especialista en Cirugía General Universidad Espíritu Santo, Cirujano General Hospital Solca Guayaquil, https://orcid.org/0000-0002-1645-1223, Guayaquil, Ecuador.
3. Eduardo Rafael Bonilla Degado. Médico Cirujano Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Médico Cirujano, Médico General, https://orcid.org/0009-0000-8582-409X, Quito, Ecuador.
4. Walter Estalin Tambo Tomarema. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General Consulta Particular, https://orcid.org/0009-0009-1047-8327, Guayaquil, Ecuador.
5. Kevin Ariel Guillen Vanegas. Médico Universidad de Guayaquil, Médico Ocupacional Grupo Corporativo Fajardo, https://orcid.org/0009-0000-4884-6943, Milagro, Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: La cirugía guiada por fluorescencia utilizando verde de indocianina (ICG) se ha establecido como una herramienta coadyuvante fundamental en la cirugía abdominal moderna. Al aprovechar el espectro infrarrojo cercano, permite una visualización anatómica y funcional en tiempo real que supera las limitaciones de la visión bajo luz blanca.

Objetivo: Revisar y sintetizar la evidencia actual sobre las aplicaciones clínicas, fisiopatología, abordaje diagnóstico y beneficios terapéuticos de la fluorescencia con ICG en cirugía abdominal.

Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica narrativa en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science, seleccionando artículos en inglés y español publicados entre 1990 y 2025, utilizando términos MeSH específicos.

Resultados: La evidencia demuestra que la colangiografía fluorescente disminuye el riesgo de lesiones de la vía biliar en colecistectomías. En cirugía colorrectal, la angiografía con ICG reduce significativamente las tasas de fuga anastomótica al permitir una evaluación objetiva de la perfusión tisular. Además, facilita la detección y resección de neoplasias hepáticas mediante el efecto de permeabilidad y retención aumentada.

Conclusiones: La tecnología con ICG es segura, accesible y optimiza la toma de decisiones intraoperatorias. Su estandarización en las guías clínicas quirúrgicas promete mejorar el pronóstico postoperatorio y disminuir la morbilidad asociada a procedimientos abdominales complejos.

PALABRAS CLAVE

Verde de indocianina, cirugía abdominal, fluorescencia, espectro infrarrojo cercano, fuga anastomótica, colangiografía.

ABSTRACT

Introduction: Fluorescence-guided surgery using indocyanine green (ICG) has been established as a fundamental adjunctive tool in modern abdominal surgery. By exploiting the near-infrared spectrum, it allows for real-time anatomical and functional visualization that overcomes the limitations of white-light vision.

Objective: To review and synthesize current evidence on the clinical applications, pathophysiology, diagnostic approach, and therapeutic benefits of ICG fluorescence in abdominal surgery.

Methods: A narrative literature search was conducted in databases such as PubMed/MEDLINE, Scopus, and Web of Science, selecting articles in English and Spanish published between 1990 and 2025, using specific MeSH terms.

Results: Evidence demonstrates that fluorescent cholangiography decreases the risk of bile duct injuries in cholecystectomies. In colorectal surgery, ICG angiography significantly reduces anastomotic leak rates by enabling an objective assessment of tissue perfusion. Furthermore, it facilitates the detection and resection of hepatic neoplasms through the enhanced permeability and retention effect.

Conclusions: ICG technology is safe, accessible, and optimizes intraoperative decision-making. Its standardization in surgical clinical guidelines promises to improve postoperative prognosis and decrease morbidity associated with complex abdominal procedures.

KEY WORDS

Indocyanine green, abdominal surgery, fluorescence, near-infrared spectrum, anastomotic leak, cholangiography.

INTRODUCCIÓN

La evolución de la cirugía general y digestiva hacia abordajes mínimamente invasivos ha mejorado drásticamente la recuperación postoperatoria, pero ha introducido el desafío de la pérdida de la retroalimentación táctil. Para compensar esta limitación técnica, la «cirugía guiada por imagen» ha surgido como un pilar en el quirófano moderno. Entre las diversas tecnologías desarrolladas, la cirugía guiada por fluorescencia (FGS, por sus siglas en inglés) utilizando verde de indocianina (ICG) ha revolucionado la capacidad del cirujano para evaluar la anatomía y la fisiología de los tejidos en tiempo real^1,2. El ICG es un fluoróforo hidrosoluble aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde la década de 1950 para estudios diagnósticos de la función hepática y oftalmológicos. Sin embargo, su integración reciente con sistemas de laparoscopia y robótica que emiten luz en el espectro infrarrojo cercano (NIR, por sus siglas en inglés, entre 700 y 900 nm) ha masificado su uso en los quirófanos de todo el mundo^3,4. La principal ventaja de la luz NIR es su capacidad de penetrar los tejidos biológicos (aproximadamente de 5 a 10 mm), evitando la autofluorescencia del tejido circundante y proporcionando un alto contraste de las estructuras anatómicas críticas⁵.

OBJETIVO

El propósito de esta revisión narrativa es detallar las aplicaciones actuales del ICG en la cirugía abdominal, explorando su base fisiopatológica, modalidades de abordaje y el impacto en el pronóstico del paciente quirúrgico.

METODOLOGÍA

Búsqueda bibliográfica:

Para la elaboración de esta revisión narrativa, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y estructurada en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar. El periodo de búsqueda abarcó publicaciones desde enero de 1990 hasta febrero de 2025.

Se emplearon combinaciones de términos del Medical Subject Headings (MeSH) y operadores booleanos (AND, OR). Los términos principales incluyeron: «Indocyanine Green», «Fluorescence», «Digestive System Surgical Procedures», «General Surgery», «Anastomotic Leak» y «Bile Ducts».

Criterios de inclusión:

• Artículos originales, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA), metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Publicaciones redactadas en idioma inglés o español.
• Estudios que abordan explícitamente el uso intraoperatorio de ICG en el abdomen humano.

 

Criterios de exclusión:

• Estudios preclínicos (modelos animales exclusivos).
• Reportes de caso único sin revisión de la literatura.
• Artículos donde el ICG se utilizó exclusivamente para intervenciones oftalmológicas o neuroquirúrgicas.

 

Se seleccionaron un máximo de 20 referencias de alto impacto y relevancia científica para sustentar el desarrollo del presente manuscrito.

DESARROLLO

Fisiopatología:

Para comprender las aplicaciones quirúrgicas del ICG, es imperativo analizar la fisiopatología subyacente de su comportamiento farmacocinético y de los estados patológicos que permite visualizar. Tras la inyección intravenosa, el ICG se une casi instantánea y fuertemente a las proteínas plasmáticas (principalmente a la albúmina y las lipoproteínas), lo que restringe su distribución al espacio intravascular. Esta característica evita su extravasación al espacio intersticial en condiciones homeostáticas normales, lo que lo convierte en un marcador ideal para la evaluación de la micro y macroperfusión vascular^6,7.

Excreción Biliar y Fisiopatología Hepática:

El ICG posee una vida media plasmática muy corta (aproximadamente 3 a 5 minutos). Es captado de manera exclusiva por los hepatocitos a través de transportadores de la membrana basolateral (como el OATP1B3) y excretado hacia los canalículos biliares en su forma libre, sin someterse a ninguna metabolización o conjugación ni participar en la circulación enterohepática⁸. Esta vía de aclaramiento permite su uso fisiológico para delinear el árbol biliar (colangiografía fluorescente). En estados de colestasis o disfunción hepática grave, este aclaramiento se retrasa, lo cual sirve tanto como indicador de insuficiencia hepática como factor a considerar en el momento de la dosificación intraoperatoria.

Efecto de Permeabilidad y Retención Aumentada (EPR):

En el ámbito oncológico, particularmente en la resección de tumores hepáticos (como el carcinoma hepatocelular o las metástasis colorrectales), el uso del ICG se basa en una alteración fisiopatológica del tejido neoplásico. Los tumores sólidos promueven una neovascularización desorganizada con endotelios fenestrados y carecen de un drenaje linfático o biliar efectivo. Esto provoca que el ICG extravasado quede «atrapado» alrededor del tejido tumoral, un fenómeno conocido como efecto EPR. Además, en el carcinoma hepatocelular, la alteración en los transportadores de membrana de las células malignas provoca la retención intracelular del colorante, generando una hiperfluorescencia del nódulo tumoral en contraste con el parénquima sano circundante^9,10.

Presentación clínica:

La presentación clínica de los pacientes tributarios de cirugía guiada por fluorescencia abarca un espectro amplio de la patología digestiva. El ICG no es un tratamiento per se para una clínica en particular, sino una herramienta diagnóstica intraoperatoria aplicada a pacientes con indicaciones quirúrgicas establecidas.

El perfil clínico habitual incluye:

1. Patología Biliar: Pacientes que acuden con dolor en el hipocondrio derecho, ictericia, o fiebre, diagnosticados con colelitiasis sintomática, colecistitis aguda o coledocolitiasis, y que son programados para una colecistectomía laparoscópica. En estos escenarios, la inflamación (colecistitis) altera los planos fasciales, haciendo que la disección anatómica sea riesgosa.
2. Patología Oncológica Colorrectal: Pacientes que se presentan con sangrado digestivo bajo, cambios en el hábito intestinal o anemia secundaria a neoplasias del colon o recto. Estos pacientes requieren resecciones radicales con anastomosis primarias, donde la isquemia anastomótica es la principal complicación subyacente.
3. Lesiones Ocupantes de Espacio Hepáticas: Pacientes, a menudo asintomáticos en fases tempranas o con dolor sordo abdominal crónico, a los que se les detectan nódulos hepáticos en estudios de imagen. Requieren hepatectomías parciales o segmentectomias.

 

Abordaje diagnóstico:

El diagnóstico anatómico y funcional intraoperatorio es el núcleo del uso del ICG. El abordaje requiere un equipamiento que posea una fuente de luz que emite a la longitud de onda de excitación del ICG (aproximadamente 805 nm) y una cámara con filtros especiales capaces de capturar la luz de emisión (aproximadamente 835 nm)¹¹.

Existen dos modalidades principales de abordaje diagnóstico intraoperatorio basadas en el timing de la inyección:

• Angiografía por fluorescencia (Diagnóstico Vascular): Consiste en la administración en bolo intravenoso de ICG (generalmente 2.5 a 5 mg) segundos antes de la necesidad de visualización. La fluorescencia capilar aparece en el monitor en aproximadamente 30 a 60 segundos. Se utiliza para visualizar la microperfusión del tejido gástrico, intestinal o de estructuras específicas antes y después de realizar una anastomosis.
• Colangiografía por fluorescencia (Diagnóstico Biliar): Requiere la administración intravenosa del ICG horas antes de la cirugía. Dado que el colorante debe ser procesado por el hígado y excretado en la bilis, el cirujano generalmente inyecta la dosis (2.5 mg) entre 45 minutos y 24 horas antes de la incisión. Al momento de la laparoscopia, el hígado ya ha aclarado el ICG del torrente sanguíneo, y toda la fluorescencia se encuentra concentrada en las vías biliares extrahepáticas, permitiendo un «mapa» brillante del árbol biliar^12,13.

 

Diagnóstico diferencial:

En el contexto intraoperatorio, el ICG facilita al cirujano el «diagnóstico diferencial anatómico», es decir, la distinción certera entre estructuras vitales que a simple vista pueden confundirse debido a inflamación, adherencias o variantes anatómicas.

• Vía Biliar vs. Estructuras Vasculares/Tejido Adiposo: Durante la disección del triángulo de Calot, un conducto cístico crónicamente inflamado puede mimetizar el conducto hepático común o la arteria cística. El uso de la colangiografía con ICG ilumina el conducto cístico y la vía biliar principal en un tono verde/blanco brillante (según el software), diferenciándolos inmediatamente del tejido graso y vascular no fluorescente. Esto es crítico para lograr la «Visión Crítica de Seguridad» de Strasberg¹⁴.
• Tejido Perfuso vs. Tejido Isquémico: En una anastomosis digestiva (por ejemplo, anastomosis colorrectal), la luz blanca puede engañar al ojo humano, un intestino puede verse rosado pero tener una microcirculación capilar deficiente o daño endotelial inadvertido. La angiografía con ICG establece un límite demográfico claro y objetivo: el tejido fluorescente posee perfusión capilar intacta, mientras que el área no fluorescente denota isquemia severa.
• Parénquima Hepático Benigno vs. Maligno: En la cirugía hepática, los nódulos superficiales o subcapsulares de pequeño tamaño (< 1 cm) pueden pasar desapercibidos en la ecografía intraoperatoria. El ICG permite diferenciar un nódulo regenerativo benigno (que elimina el colorante) de un carcinoma hepatocelular (fluorescencia total del nódulo) o de una metástasis colorrectal (fluorescencia en forma de «anillo» alrededor del tumor por el colapso biliar peritumoral)¹⁵.

 

Estrategias terapéuticas:

Las aplicaciones del ICG han modificado las estrategias quirúrgicas en múltiples disciplinas del aparato digestivo.

A. Colecistectomía Laparoscópica:

La lesión de la vía biliar (BDI) sigue siendo la complicación más devastadora de la colecistectomía, con una incidencia mundial estancada alrededor del 0.3 al 0.5%. El uso sistemático de ICG para la colangiografía fluorescente intraoperatoria incisional ha demostrado superioridad frente a la visualización estándar y es no invasiva a diferencia de la colangiografía intraoperatoria con rayos X (que requiere canalizar el conducto cístico). La fluorescencia permite al cirujano identificar el conducto cístico y su unión con el hepático común antes de seccionar ninguna estructura, alterando la estrategia quirúrgica e indicando una disección más cefálica si se detectan variantes anatómicas^13,16.

B. Cirugía Colorrectal:

La fuga anastomótica complica entre el 5% y el 12% de las resecciones anteriores bajas del recto, asociándose a alta mortalidad y riesgo de estoma permanente. La principal causa técnica de fuga es la tensión y la isquemia de los cabos anastomóticos. La angiografía con ICG permite al cirujano evaluar la arcada de Riolano, la arteria cólica izquierda y la microperfusión del muñón cólico. Diversos estudios han demostrado que la visualización con ICG cambia el sitio de transección intestinal planificado en aproximadamente el 8-10% de los casos, obligando al cirujano a resecar un segmento extra de colón hasta asegurar un margen bien perfundido^17,18.

C. Cirugía Hepática:

El ICG se utiliza terapéuticamente para guiar resecciones hepáticas anatómicas precisas (segmentectomías). Mediante la técnica de «tinción positiva» (inyección directa de ICG en la rama portal del segmento a resecar) o «tinción negativa» (inyección sistémica tras la ligadura de la rama portal del segmento a resecar), el cirujano obtiene un plano de transección fluorescente delimitado en la superficie y profundidad del hígado. Esto maximiza la preservación del parénquima sano y asegura márgenes oncológicos libres (R0)¹⁹.

Véase en anexos tabla 1.

Pronóstico y seguimiento:

La integración sistemática de la FGS en los protocolos quirúrgicos tiene un impacto directo en el pronóstico a corto y largo plazo del paciente.

• Reducción de Morbilidad Severa: En estudios de cohortes y metaanálisis, la tasa de fuga anastomótica en cirugía colorrectal ha mostrado una disminución desde tasas históricas del 8% a menos del 3% en grupos guiados por fluorescencia.²⁰ Esto se traduce en menor estancia hospitalaria, menor necesidad de reintervenciones y menor tasa de mortalidad asociada a sepsis abdominal.
• Resultados Oncológicos: La capacidad de detectar lesiones hepáticas submilimétricas en la superficie del hígado, no reportadas en las tomografías preoperatorias, optimiza la estadificación intraoperatoria. Esto evita recidivas tempranas, mejorando la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con metástasis hepáticas de origen colorrectal^10,15.
• Seguridad Biliar: La incidencia de lesiones de vía biliar durante colecistectomías guiadas con ICG tiende a cero en las series experimentadas, previniendo secuelas a largo plazo como estenosis biliares benignas, colangitis recurrente y la necesidad de derivaciones biliodigestivas reconstructivas a futuro¹⁶.

 

DISCUSIÓN

A pesar de los abrumadores beneficios clínicos, la cirugía guiada por fluorescencia con ICG no está exenta de limitaciones. El desafío físico principal es la atenuación de la luz infrarroja por el tejido suprayacente, el ICG no puede visualizarse si la estructura de interés se encuentra a más de 10 mm de profundidad. En pacientes con obesidad mórbida o hígados intensamente esteatósicos, la señal de fluorescencia colangiografía suele verse severamente opacada por el panículo adiposo pericístico o la hipertrofia parenquimatosa^5,8.

Otra área de controversia actual es la falta de estandarización protocolaria a nivel internacional. Las dosis de ICG, el momento exacto de la inyección preoperatoria para colangiografía (que varía en la literatura de 45 minutos a 24 horas) y la interpretación de la intensidad de la señal carecen de consenso absoluto. Al ser la fluorescencia dependiente del flujo sanguíneo y de la distancia del endoscopio al tejido, la evaluación sigue siendo subjetiva y operador-dependiente en muchos casos.

Sin embargo, en términos de costo-efectividad, el ICG es un fármaco excepcionalmente económico, y el equipamiento NIR ya se encuentra integrado por defecto en las torres de laparoscopia y plataformas robóticas de nueva generación (como el sistema Da Vinci Xi/X). A futuro, el campo se dirige hacia el desarrollo de fluoróforos dirigidos (anticuerpos monoclonales conjugados con tintes NIR) que permitirán marcar de manera exclusiva antígenos tumorales específicos, proporcionando una verdadera «cirugía oncológica guiada por imagen» más allá de la simple perfusión o el aclaramiento biliar.

CONCLUSIONES

La cirugía abdominal ha encontrado en la fluorescencia con verde de indocianina una herramienta revolucionaria y consolidada. A través de un abordaje no invasivo, seguro y de bajo costo, la evaluación con ICG provee al cirujano información anatómica y funcional crítica en tiempo real que escapa a la percepción del ojo humano.

Sus aplicaciones para la prevención de la lesión de vía biliar en colecistectomías, la reducción de la isquemia anastomótica en resecciones colorrectales y la optimización de los márgenes en resecciones hepáticas la posiciona no sólo como un coadyuvante tecnológico, sino como el futuro estándar de atención para procedimientos digestivos complejos. El entrenamiento progresivo de los cirujanos y la estandarización de las dosis a través de sociedades quirúrgicas internacionales garantizarán que esta tecnología continúe mejorando la seguridad y el pronóstico de los pacientes.

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ANEXOS

Tabla 1. Resumen de aplicaciones y dosificación del Verde de Indocianina en Cirugía Abdominal:

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO	OBJETIVO PRINCIPAL	DOSIS SUGERIDA DE ICG	MOMENTO DE LA INYECCIÓN
Colecistectomía	Identificación de la vía biliar extrahepática	0.05 mg/kg o ampolla de 2.5mg	45 min – 2 horas previas a la cirugía
Cirugía Colorrectal	Evaluación de perfusión y prevención de fugas	2.5 – 5 mg en bolo IV	Intraoperatorio (segundos previos a resección)
Cirugía Hepática	Detección de nódulos y segmentectomía anatómica	0.5 mg/kg IV para nódulos	2 a 14 días previos a la intervención
Bypass Gástrico	Perfusión de anastomosis gastroyeyunal	2.5 – 5 mg en bolo IV	Intraoperatorio (durante conformación)