Abordaje fisiopatológico y terapéutico del síndrome de dolor regional complejo

AUTORES

1. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una afección debilitante que causa dolor crónico y síntomas sensoriales, motores y autonómicos después de un traumatismo, sin explicación clara por el daño físico. El diagnóstico se realiza mediante los Criterios de Budapest, que incluyen síntomas sensitivos, vasomotores, edematosos y tróficos. El tratamiento inicial se centra en la rehabilitación, descartando causas orgánicas, y debe ser multidisciplinar, incorporando terapias psicológicas. Si no hay respuesta, se utilizan fármacos como corticoides, anticonvulsivos y antidepresivos. En casos persistentes, se recurre a tratamientos intervencionistas como bloqueos nerviosos, infusiones epidurales y, en última instancia, amputación, siempre evaluados de forma multidisciplinaria

PALABRAS CLAVE

Dolor, síndrome dolor regional complejo, nervio periférico, amputación.

ABSTRACT

The complex regional pain syndrome (CRPS) is a debilitating condition that causes chronic pain and sensory, motor, and autonomic symptoms after trauma, with no clear explanation for the physical damage. Diagnosis is made using the Budapest Criteria, which include sensory, vasomotor, edematous, and trophic symptoms. The initial treatment focuses on rehabilitation, ruling out organic causes, and must be multidisciplinary, incorporating psychological therapies. If there is no response, medications such as corticosteroids, anticonvulsants, and antidepressants are used. In persistent cases, interventional treatments like nerve blocks, epidural infusions, and, as a last resort, amputation, are considered, always evaluated in a multidisciplinary manner.

KEY WORDS

Pain, Complex Regional Pain Syndrome, peripheral nerve, amputation.

INTRODUCCIÓN¹

El síndrome de dolor regional complejo se define por la presencia de un conjunto de síntomas como son los sensoriales, motores, autonómicos y dolor crónico persistente tras un traumatismo. Estos síntomas no son explicables por el propio traumatismo.

La incidencia no es alta, se encuentra en torno a 5,5 a 26,2 casos por cada 100000 habitantes/año. Si bien no es una entidad frecuente, su repercusión a nivel funcional la convierte en una patología claramente incapacitante y sobre la que deberemos intentar si no eliminar, paliar los síntomas producidos por la misma.

DIAGNÓSTICO²:

El diagnóstico de esta patología es clínico mediante unos criterios denominados Criterios de Budapest. Estos criterios dividen los síntomas en 4 apartados: Sensitivo (hiperalgesia o alodinia), vasomotor (asimetría en la temperatura o cambios de color en la piel), edema o alteraciones tróficas.

TRATAMIENTO:

En primer lugar, ante la aparición de sintomatología sugestiva de SDRC se deberá descartar cualquier causa objetivable y reversible (fundamentalmente por el traumatólogo o el médico de atención primaria). Una vez descartada la causa orgánica lo primordial es la rehabilitación, facilitando la desensibilización del SNA y fomentando la funcionalidad. Se ha demostrado que la realización de tratamientos intervencionistas en fases iniciales del SDRC se ha asociado a peores resultados clínicos³.

Además de la rehabilitación el manejo debe ser multidisciplinar e integral. Es por ello que también se postula por incluir dentro del tratamiento rehabilitador del paciente aspectos psicosociales, ocupacionales, fisioterapeuta³.

Dentro del tratamiento psicológico priman el uso de terapias de tipo cognitivo-conductuales o terapia de aceptación y compromiso. También la terapia de exposición gradual a estímulos, aunque este tipo de terapia debemos tener en cuenta que es una terapia cara para el paciente y con grandes requerimientos de recursos, no al alcance de todos los pacientes³.

Si no conseguimos el efecto deseado con el tratamiento conservador (rehabilitador), deberemos comenzar con tratamiento farmacológico. El fármaco indicado inicialmente generalmente es el corticoide, concretamente la prednisona, comenzando a una dosis de 60 miligramos al día seguido de dosis decreciente cada 3 días hasta el cese al mes del comienzo del tratamiento. Las dosis deben ser ajustadas en pacientes ancianos, hipertensos o diabéticos⁴.

Una vez cumplido el tratamiento con corticoide el resto de fármacos no parece haber demostrado claramente beneficios en el tratamiento de esta entidad, sin embargo, es común el uso de bifosfonatos, AINEs o fármacos con alto poder antioxidante como la N-acetilcisteina para el tratamiento del cuadro (5).

El dolor neuropático derivado del SDRC se suele abordar con los fármacos clásicos para el tratamiento de este tipo de dolor tales como antiepilépticos como la gabapentina o la pregabalina. Otros fármacos utilizados para el tratamiento de este tipo de dolor son los antidepresivos tricíclicos que han mostrado una efectividad similar a los antiepilépticos antes mencionados³.

Con respecto a los opioides no se suele recomendar su uso pues no han demostrado un claro beneficio para el manejo del cuadro y sí que están demostrados sus efectos secundarios de su tratamiento a largo plazo³.

Si pese a todo lo anteriormente descrito persiste la clínica las guías recomiendan el uso de otros fármacos como la Ketamina, generalmente por su efecto en los receptores NMDA y su efecto neuromodulador tanto en vías ascendentes como descendentes³.

Por último, dentro de la escalera de tratamiento de esta entidad, llegamos al tratamiento intervencionista. Pueden hacerse diversas técnicas³:

• Bloqueos intravenosos regionales: Técnica realizada clásicamente pero que la evidencia actual ha demostrado que no tiene beneficio por lo que ha dejado de ser realizada
• Bloqueos o técnicas de radiofrecuencia de ganglios simpáticos: Es una de las técnicas actualmente más utilizadas para el tratamiento de este síndrome. A pesar de que sobre el papel el bloqueo de los ganglios autonómicos o sensitivos, responsables de la región donde el paciente presenta la clínica, pueden parecer el tratamiento definitivo sin duda este no lo es pues la evidencia demuestra que la tasa de fallo y recaída tras estos tratamientos intervencionistas es muy alta.
• Bloqueos somáticos periféricos: Utilizado fundamentalmente cuando predominan los síntomas como la rigidez, alodinia y la hiperalgesia. Especialmente indicado para dejar catéteres de infusión continua con tasas altas de éxito demostradas cuando se trata el plexo braquial ya que es un compartimento perivascular bien definido para el implante de catéteres.
• Infusiones epidurales: Especialmente indicado cuando el SDRC se encuentra en los MMII y la clínica es más generalizada. La precaución principal que deberemos tener en este aspecto es la infección del sitio de punción.
• Terapia intratecal
• Plasmaféresis: Se utiliza en casos desesperados, refractarios a todo lo antes mencionado y como medida drástica previa a la amputación.
• Amputación: La decisión sobre esta terapia, planteada al fracasar el resto de técnicas terapéuticas debe ser multidisciplinar y en consenso con el paciente. Debemos tener especialmente en cuenta que un alto número de estos pacientes presentan dolor del miembro fantasma, por lo que deberemos informar correctamente al paciente y pautar una correcta profilaxis (gabapentina) para intentar prevenir la aparición de este síndrome del miembro fantasma.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the «budapest Criteria») for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010;150(2):268-74.
3. Bovaira-Forner MT, García-Vitoria C, Calvo-Laffarga AA, Desé-Alonso J, Tortosa-Soriano G, Bayarri-García V et al. Actualizaciones en el abordaje terapéutico en el síndrome de dolor regional complejo. Rev. Soc. Esp. Dolor  [Internet]. 2022  Feb [citado  2024  Ago  17] ;  29( 1 ): 34-50.
4. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RSGM, Richardson K, Swan M, et al. Complex regional pain syndrome: Practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Medicine. 2013;14(2):180-229.
5. Breuer AJ, Mainka T, Hansel N, Maier C, Krumova EK. Short-term treatment with parecoxib for complex regional pain syndrome: a randomized, placebo-controlled double-blind trial. Pain Phys. 2014;17(2):127-37.