Aportes fisioterapéuticos ante las afecciones vesico-intestinales neurógenas en lesión medular

AUTORES

1. Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

RESUMEN

La lesión medular se define como un daño a la médula espinal que produce una pérdida de la función, la sensibilidad y la movilidad que depende del nivel de la lesión, pudiendo ser de etiología traumática o no traumática. Entre otras consecuencias, este tipo de pacientes presentan una incapacidad para controlar las funciones del intestino y la vejiga³. Existen numerosos y diversos tratamientos para la mejoría de estas funciones, ya que su alteración supone una afectación psicosocial importante para el paciente y sus cuidadores. Con el presente artículo, se quiere reseñar las actuaciones con mayor evidencia científica desde el campo de la fisioterapia para maximizar los resultados en el caso de la disfunción intestinal y la vejiga neurógena.

PALABRAS CLAVE

Lesión medular, suelo pélvico, vejiga neurógena, disfunción intestinal.

ABSTRACT

Spinal cord injury is defined as damage to the spinal cord resulting in a loss of function, sensation and mobility that depends on the level of injury and can be of traumatic or non-traumatic etiology. Among other consequences, this type of patient has an inability to control bowel and bladder functions³.

There are numerous and diverse treatments for the improvement of these functions, as their alteration has a significant psychosocial impact on the patient and their caregivers. The present article aims to outline the actions with the most scientific evidence from the field of physiotherapy to maximize the results in the case of bowel dysfunction and neurogenic bladder.

KEY WORDS

Spinal cord injury, pelvic floor, neurogenic bladder, bowel dysfunction.

DESARROLLO DEL TEMA

El estudio versa sobre artículos publicados en Pubmed, así como en Cochrane Library sin límite de antigüedad con las palabras claves “spinal cord injury” and “neurogenic bladder” or “neurogenic bowel dysfunction”.

Se descartaron todos los artículos en que se hablaba de estos términos sin guardar relacionados con lesiones medulares, así como aquellos en que se hablaba exclusivamente de tratamientos de segunda línea o intervenciones dietéticas o farmacológicas.

La lesión medular se define como un proceso patológico de etiología traumática y no traumática, caracterizado por trastornos motores y de sensibilidad por debajo de la zona lesionada, que depende del nivel y complejidad de la misma. Existe secundariamente una afectación psicosocial tanto del paciente como de su entorno. Esta lesión puede ser completa, con la pérdida por debajo de la lesión de las funciones sensitivas y motoras; o incompleta, cuando aún existe inervación parcial o total por debajo del nivel lesionado⁹.

En España, la población que sufre una lesión medular es de 12-20 personas por cada millón de habitantes al año. A nivel mundial, la incidencia oscila entre 10,4 y 83 personas por millón de habitantes/año, viéndose afectadas entre 250.000 y 500.000 personas cada año. La mayor incidencia se sitúa actualmente entre los 30 y 40 años de edad. La incidencia de lesiones de tipo traumático en varones es de 4:1; sin embargo se equilibra a 1:1 cuando las lesiones son de tipo no traumático⁹. España cuenta con más de 149.000 personas con lesión medular, según la encuesta de 2020 realizada por el INE (última encuesta con datos registrados, y teniendo en cuenta que sólo contabiliza a personas mayores de 6 años).

La lesión medular supone un daño a la médula espinal que produce una pérdida de la función, la sensibilidad y la movilidad que depende del nivel de la lesión. Entre otras lesiones, este tipo de pacientes presentan una incapacidad para controlar las funciones del intestino y la vejiga, problemas con el sistema digestivo y deterioro cardiovascular³. En la literatura, los problemas intestinales en estos pacientes ocurren entre el 27% y el 62% de los lesionados medulares³, mientras que se estima que el 80 % de los pacientes con lesión medular experimentan distintos tipos de disfunción de la vejiga dentro del año posterior a la lesión⁴. Se desconoce la prevalencia de la afección en cuanto a vejiga neurógena, pero la incidencia anual estimada de lesión medular espinal aguda es de 40 por millón de habitantes⁸.

El aparato urinario es el conjunto de órganos que producen y eliminan la orina del cuerpo, separando de la sangre las sustancias de desecho que se eliminarán por la orina. El aparato urinario se divide en dos partes: el aparato urinario superior, que incluye los riñones y los uréteres (vías urinarias altas), y el aparato urinario inferior, que incluye la vejiga, la uretra y el esfínter (vías urinarias bajas). Los riñones filtran la sangre y producen orina, intervienen en la regulación de la tensión arterial, así como en los líquidos y sales minerales de nuestro organismo, en el metabolismo de los huesos y en la formación de los glóbulos rojos. Una vez filtrada la sangre, la orina producida por la orina, pasa por los uréteres y se almacena en vejiga, saliendo del cuerpo por la uretra. Eliminan los desechos y el exceso de líquido de la sangre, y producen la orina que sale de los riñones, pasa por los uréteres y se almacena en la vejiga hasta que sale del cuerpo por la uretra. La capacidad normal de la vejiga es de 500 ml de orina (medio litro). Las paredes de la vejiga están formadas por un músculo que se llama detrusor. Al contraerse el músculo detrusor expulsa la orina hacia la uretra. La uretra es el conducto que comunica a la vejiga con el exterior. La uretra del hombre es más larga que la de la mujer. Por último, el esfínter es un músculo con forma de anillo que cierra o abre el paso a la uretra: si está cerrado mantiene la orina en la vejiga y si se abre permite su salida¹.

Para que exista un correcto funcionamiento del aparato urinario debe existir una correcta coordinación nerviosa entre el sistema nervioso autónomo, los nervios sacros, la médula espinal y el encéfalo. Existe una fase de llenado de la vejiga, en la que la orina baja desde los riñones por los uréteres y se va almacenando en la vejiga, ya que ésta es elástica y tiene una capacidad de unos 500 mililitros de almacenamiento. El esfínter en esta fase permanecerá cerrado. En la fase de vaciado de la vejiga, cuando la vejiga está llena, se estimula el centro sacro de la micción, el tronco del encéfalo y el cerebro. El centro sacro de la micción está en el cono medular y forma parte del sistema nervioso parasimpático. Cuando la vejiga está llena, el centro sacro contesta de forma refleja y ordena la contracción del músculo detrusor para vaciar la vejiga. En el tronco del encéfalo, la información llega a través de la médula espinal, provocando otro reflejo, que coordina la contracción del detrusor con la apertura del esfínter (sinergia del detrusor y el esfínter). Estos dos reflejos son controlados por el sistema nervioso autónomo y son inconscientes. Para evitar orinar de forma insconsciente, existe un control consciente y voluntario del cerebro. El impulso nervioso asciende por la médula hasta el cerebro, notando las ganas de orinar. Si no podemos vaciar en ese momento la orina, el cerebro ordena que el esfínter siga cerrado, pero si es posible orinar, el cerebro manda que se produzca la relajación del esfínter¹.

Al producirse una lesión medular se altera la coordinación nerviosa del aparato urinario. La producción de orina en el riñón es correcta, pero el funcionamiento de la vejiga y del esfínter están alterados¹. Al conjunto de alteraciones provocadas por la lesión neurológica se le llama vejiga neurógena, existiendo dos tipos de vejiga neurógena:

1. Vejiga neurógena refleja o automática: se produce en el caso de lesiones medulares cervicales o dorsales, por encima del centro de vaciado reflejo en la porción sacra de la médula espinal. Los reflejos sacros están conservados, la vejiga se contrae y se vacía de forma refleja. La persona pierde tanto la sensación de necesidad de orinar como el control voluntario y coordinado sobre el centro de vaciado reflejo. Cuando la vejiga se llena lo suficiente como para que se activen los receptores de estiramiento en el músculo detrusor, se estimula la contracción vesical espontánea e incontrolada a través de los arcos reflejos simples. La vejiga automática a menudo no se vacía de manera eficiente, ya que el espasmo del músculo de salida de la vejiga (esfínter) puede impedir la expulsión completa de la orina, lo que provoca una sobreextensión de la vejiga. La conexión con el tronco del encéfalo está alterada, por lo que la contracción del detrusor no se coordina con el esfínter, a lo que se llama disinergia (se contrae el músculo detrusor, pero el esfínter está cerrado). La conexión del cerebro está alterada, por lo que no se puede controlar la apertura y cierre del esfínter. Conforme pasa el tiempo, la capacidad de almacenamiento es menor y las paredes de la vejiga se hacen más gruesas. En estos casos, la vejiga no se relaja al llenarse, la capacidad se ve disminuida y el detrusor se contrae sin control, provocando la incontinencia. El vaciado de la vejiga también se altera, ya que la contracción del músculo detrusor puede darse con el esfinter cerrado, provocando un mal vaciado y unas presiones altas. Presiones por encima de 60 cm H2 O puede ocasionar reflujo uretral. Un esfínter hipertónico o una disinergia vesico esfinteriana pueden generar más riesgo de reflujo vesico-uretral^1,8.
2. Vejiga neurógena arrefléxica o flácida: Se produce en las lesiones en el cono medular o en la cola de caballo. Se lesiona el centro reflejo sacro de la micción o los nervios sacros. Se pierde el funcionamiento reflejo y no se vacían de forma automática. El esfínter suele estar relajado. El detrusor en estos casos no se contrae (es acontráctil) y la vejiga no se vacía, las presiones son altas en la vejiga. Estas presiones hacen que la orina ascienda hacia los riñones (reflujo) y va dañando los uréteres y los riñones poco a poco¹. La actividad refleja y la actividad de la vejiga están disminuidas y generalmente se produce una sobredistensión de la vejiga⁸.

El mal funcionamiento del aparato urinario puede provocar complicaciones como las infecciones de orina o la formación de cálculos, que finalmente conducen a hidronefrosis y daño renal³. El tipo de vejiga neurógena depende del nivel de la lesión, pero también de si la lesión es completa o incompleta. Cuando la lesión es incompleta, la sensación de llenado, el control del esfínter y el funcionamiento del detrusor pueden alterarse sólo en parte. Por eso es importante una valoración y recomendación individualizada después de realizar los estudios adecuados¹.

Entre los cuidados vesicales se debe intentar proteger los riñones, conseguir que la vejiga se llene bien y no tenga presiones altas, así como conseguir un correcto vaciado de la vejiga, evitar la incontinencia y prevenir las complicaciones.

Para conocer el tratamiento más adecuado, se deben realizar estudios y pruebas que valoren el estado del aparato urinario. Las pruebas más habituales son análisis de sangre y orina (para conocer el funcionamiento de los riñones y si existe infecciones de orina), ecografías (para diagnosticar tumores, quistes, dilataciones o cálculos), radiografías con contraste (para diagnosticar si existe reflujo de orina u obstrucciones), TAC con contraste y resonancia magnética (suelen usarse para diagnosticar tumores y obstrucciones del aparato urinario), medicina nuclear y radioisótopos (para conocer el funcionamiento del aparato urinario), citoscopia (para conocer el estado interior de la uretra y la vejiga, así como tomar muestras de tejidos o pequeñas intervenciones), estudios urodinámicos (es la prueba más importante para conocer el comportamiento de la vejiga neurógena, con ella se mide la presión del detrusor y del tono muscular del esfínter, sabiendo si la vejiga es refleja o arrefléxica, o si el esfínter es disinérgico o incompetente)¹.

Hay que puntualizar que el término vejiga neurógena abarca una amplia variedad de etiologías neurológicas, desde espina bífida, accidente cerebrovascular, lesiones de la médula espinal (LME), esclerosis múltiple (EM) y enfermedad de Parkinson (EP)⁶. Aunque los pacientes comparten el mismo diagnóstico de vejiga neurógena, los síntomas urológicos y el perfil de riesgo es único debido a la diferencia en la afección subyacente (incluido el estadio y la gravedad de la enfermedad) y la ubicación de la lesión neurológica. No obstante, existen cuatro objetivos en común para todas las patologías según la Asociación Europea de Urología importantes para seleccionar el tratamiento más adecuado: la protección del tracto urinario superior, la mejora de la continencia urinaria (manteniendo la salud vesical), la restauración de parte o toda la función del tracto urinario inferior y la mejora de la calidad de vida del paciente (QoL)⁶.

Entre las recomendaciones que deben tener en cuenta los pacientes se encuentran las siguientes:

• La ingesta de líquidos debe ser entre litro y medio a dos litros al día, sobre todo de agua.
• Evitar escapes nocturnos, debiendo evitar tomar líquidos previamente a acostarse.
• Evitar o disminuir el consumo de café, bebidas carbonatadas o alcohólicas que estimulan la producción de orina, ya que facilita los episodios de incontinencia.
• Llevar un diario miccional puede ayudar al control de un hábito diario.
• En la elección del tratamiento hay que tener en cuenta el resultado del estudio urodinámico, así como otros factores (edad, tipo de lesión medular, motivación y capacidad de la persona o de los cuidadores, medicamentos prescritos).

Otra de las afecciones que se encuentra en los pacientes con lesión medular espinal es la disfunción intestinal neurogénica, que es una enfermedad que implica la pérdida o ausencia de la función intestinal normal debido entre otras causas a la propia lesión medular, pero también debido a otras causas (esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, Parkinson, espina bífida, diabetes o ictus). Sus síntomas más comunes son la incontinencia fecal, la dificultad para evacuar, el estreñimiento, el dolor abdominal y la hinchazón. La disfunción intestinal neurogénica suele ir asociada a una disminución de la calidad de vida, como pérdida de independencia, sentimiento de vergüenza, trastorno mental, aislamiento social⁵.

En ausencia de lesión, los contenidos fecales son propulsados por los movimientos peristálticos, que son involuntarios, avanzando hasta el recto, lugar donde se almacenan las heces hasta estar lleno. En ese momento, los receptores de presión en el suelo pélvico reciben un estímulo que desencadena el reflejo rectoanal inhibitorio y esto permite la relajación del esfínter anal interno. Para que la defecación sea posible, se debe relajar voluntariamente el esfínter anal externo. Cuando se produce una lesión medular espinal, la función intestinal descrita se ve afectada de varias maneras, dependiendo de la localización y la gravedad del daño. Si la lesión medular se produce en la parte superior, se presentan más problemas de disfunción intestinal, estreñimiento crónico y disfunción anal, es decir, para evacuar pueden necesitar estimulación digital anal. Mientras que si la lesión medular es baja suelen tener reducción del tono de reposo en el esfínter anal (esfínter atónico) y problemas de estreñimiento combinado con incontinencia fecal, especialmente si la lesión es completa.

Entre las recomendaciones que deben tener en cuenta estos pacientes se encuentran las siguientes:

• Educación de su disfunción intestinal, sabiendo cuales son los dispositivos de ayuda y técnicas para el vaciado intestinal, como son la estimulación digital y el uso de supositorios rectales.
• Conocer la prevención de complicaciones como el estreñimiento crónico, las hemorroides o la retención fecal.
• Realizar una rutina de evacuación intestinal, con un correcto posicionamiento durante la misma.
• Realizar un correcto hábito dietético consultando a un nutricionista o endocrino. En grandes líneas, se deberá disminuir el consumo de carne roja, aumentar la ingesta de pescado y pollo, así como vegetales, legumbres, pan integral, cereales y fruta. Se evitarán las verduras que produzcan muchos gases. Se tomarán productos lácteos, sin excederse en el queso que puede provocar estreñimiento. Se mantendrá una buena ingesta de agua. Los alimentos se consumirán de la forma más fresca y natural posible. Se evitará el sobrepeso.

Explicados los problemas vesico- intestinales a los que se enfrentan los pacientes con lesión medular, existen tratamientos diversos, entre los que cabe destacar tratamientos de primera línea que no precisan de intervenciones quirúrgicas, siendo los primeros a recomendar. Mientras que los tratamientos de segunda línea suelen ser más agresivos, puesto que suelen precisar de intervenciones quirúrgicas¹.

La elección del mejor tratamiento debería ser consensuada, explicando al paciente los beneficios/riesgos de cada una de las opciones y teniendo en cuenta las capacidades físicas y cognitivas del paciente. No obstante, siempre que el paciente presente autonomía para la toma de decisiones, la decisión final debería ser tomada por él.

Entre los distintos tipos de tratamiento para el manejo de la función vesical, encontramos el método convencional (cateterismo uretral permanente o intermitente o el uso de la contracción refleja de la vejiga), la estimulación del nervio sacro o los músculos abdominales y la cirugía (citoplastia de aumento o derivación urinaria), así como intervenciones farmacológicas, como son los fármacos anticolinérgicos, dietéticas y fisioterapéuticas^3,8.

El sondaje vesical es una de las técnicas de elección en el caso de lesionados medulares, tratándose de una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, para establecer una vía de drenaje temporal, permanente o intermitente. El sondaje permanente es de larga duración (mayor de 30 días) para paciente con retención crónica, reacios o no aptos para otras técnicas, mientras que en el sondaje intermitente (o evacuatorio), el catéter se retira tan pronto se ha realizado la evacuación de orina. A la hora de sondear hay que tener en cuenta la composición del catéter (suele estar relacionado con el uso que se le va a dar al sondaje, así como posibles alergias), el calibre (lo normal es un calibre de CH 14 o 16 en mujeres y CH 16 o 18 en hombres, intentando siempre que sea el menor posible), el diseño de la punta (según el tipo de uso que se le va a dar) y la longitud (en el sondaje intermitente, 40 cm en hombre y 20 cm en mujeres). Aunque normalmente en el entorno hospitalario se utiliza la técnica aséptica, en el caso de que sea el propio paciente o cuidadores los que vayan a realizar el cambio, valdría con la técnica limpia. La técnica aséptica supondría un catéter esteril, desinfección o limpieza de genitales, guantes y lubricantes estériles. A diferencia de la técnica limpia, en la que se usaría un catéter esteril o reutilizable, lavado de genitales con agua y jabón, lavado de manos con agua y jabón antes y después de la técnica, sin necesidad de uso de guantes, lubricante (en este caso, las prácticas de guía clínica indican que no es necesario el uso de un lubricante esteril). Es importante que el lesionado medular o su cuidador hayan sido instruidos y educados en el uso del sondaje antes del alta hospitalaria.

Uno de los problemas de los sondajes, es la aparición de infecciones de orina. Para conseguir evitar la infección, se debe cumplir con una serie de pautas básicas como son el lavado de manos antes y después de la técnica, realizar una higiene genital diaria con agua y jabón (teniendo la precaución en hombres de volver el prepucio a su posición para evitar la parafimosis), realizar los cambios de sondaje con la rutina necesaria para el uso que se ha prescrito, vigilar obstrucciones y reflujos y evitar espasmos (en ocasiones, los pacientes pueden sufrir dolor por la contracción de la musculatura vesical, pudiendo necesitar tratamiento farmacológico para ello)¹⁰.

Los cateterismos por una tercera persona son el tratamiento de elección en pacientes con lesión medular que no pueden vaciar efectivamente la vejiga, aunque siempre que sea posible es importante enseñar las técnicas de autosondaje. La frecuencia de cateterismos es cada 4-6 horas (4-6 veces al día), con un volumen de vaciado tras cada cateterismo que no debe exceder los 400-500 ml, usando la técnica limpia. Los cateterismos intermitentes son actualmente el método de referencia para el manejo de la vejiga neurógena para conseguir el vaciado vesical completo. La tasa de ITU en pacientes con SVP (sondaje vesical permanente) es 4 veces mayor que en pacientes con cateterismo intermitente (CI). En el caso de ITU de repetición tanto con CI como con SVP, la opción mejor es esfinterotomía y colector que, si bien no presenta una mayor garantía en la efectividad del vaciado frente a la SVP o a los CI, si que favorece una menor tasa de ITU garantizando la máxima evacuación posible de orina con la esfinterotomía, a pesar de incrementar su incontinencia, resuelta con colecto. En caso de ITU, no hay que tratar las bacteriurias asíntomáticas detectadas en cultivos urinarios, sino que se recomienda tratar según antibiograma, así como si se trata de ITU de repetición es conveniente derivar a ULME/Urología, para revisión del modo de vaciamiento vesical y estudio urológico pertinente para detectar posibles complicaciones y seleccionar el sistema de vaciamiento vesical más idóneo adecuándose a las necesidades individuales del paciente. Los autocateterismos o cateterismos por terceros es el patrón oro de tratamiento en pacientes neurourológicos que no pueden vaciar de manera efectiva la vejiga. Las guías NICE actuales reconocen que, en algunos casos, la elección de la técnica de manejo está limitada por lo que el paciente puede manejar⁷.

Las prácticas de guía clínica actualmente prefieren educar al paciente y sus cuidadores para que pueda tomar una decisión informada consciente sobre la técnica más acertada, conociendo las ventajas e inconvenientes de cada una⁷.

Siendo por tanto los cateterismos una de las técnicas de elección, la fisioterapia empieza a tomar fuerza para intentar que el paciente sea lo más autónomo posible. Para poder conseguir que sea el propio paciente el que realice el autosondaje, necesita educación de la zona anatómica, destreza manipulativa en manos, así como correcto posicionamiento con control de tronco (en posición sentada o semitumbada) y control pélvico.

Los fármacos anticolinérgicos son un tratamiento de primera elección para la hiperactividad del detrusor, incrementando la capacidad vesical y reduciendo los episodios de incontinencia asociados a la hiperactividad neurogénica del detrusor por inhibición parasimpática. Recientemente se ha sumado un nuevo grupo terapéutico para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, estimulantes beta 3 , pero la experiencia clínica es limitada en el momento actual. De forma habitual la combinación de diferentes modalidades terapéuticas (por ejemplo, cateterización intermitente, fisioterapia y tratamiento farmacológico) es la mejor manera de maximizar los resultados en el manejo de los pacientes con vejiga neurógena. Las maniobras de Credé y Valsalva tan de moda en estudios que recopilaron datos en los años 80 y 90, están hoy en día contraindicadas debido a complicaciones que incluyen epididimorquitis y hemorroides⁷, aunque existen ciertas indicaciones puntuales.

Las litiasis vesicales y renales son una complicación frecuente en los pacientes con lesión medular. Es necesario descartar siempre su aparición con controles ecográficos periódicos. Los cateterismos intermitentes están considerados como la opción preferida para el manejo de la vejiga neurógena en los lesionados medulares, pero no están exentos de complicaciones. No obstante, existen casos en los que no es posible el autocateterismo ni las circunstancias familiares o sociales hacen posible que sea asistido por terceros. En éstos, puede ser necesario recurrir a otras alternativas al sondaje vesical intermitente, como puede ser la esfinterotomía, con resultado de incontinencia urinaria permanente pero con preservación del aparato urinario superior. Estos casos se pueden manejar posteriormente con dispositivos externos, como colectores tipo condón. Por último, el sondaje vesical permanente y, en menor medida, la cistostomía suprapúbica se asocia con un mayor grado de complicaciones, así como un aumento del riesgo de infección del tracto urinario inferior. Ambos procedimientos deberían, por lo tanto, ser evitados en la medida de lo posible. Finalmente, otras alternativas terapéuticas cuando los tratamientos anteriores han fracasado incluyen la ampliación vesical, la miomectomía del detrusor, la rizotomía dorsal con o sin estimulación de raíces sacras anteriores (SARS) en lesiones completas y la neuromodulación sacra en lesiones incompletas. La derivación urinaria, continente o no, estaría indicada en aquellos casos de vejigas pequeñas, contraídas y escasa o nula acomodación. Siempre que sea posible, se debería evitar el uso de sonda vesical permanente y la sonda suprapúbica.

Cabe destacar que el hecho de ser un lesionado medular con patología vesico- intestinal neurógena, no salva de tener otras complicaciones previas añadidas que hay que tener en cuenta, como son el caso de los prolapsos o de la hiperplasia benigna de próstata. En el caso de aparición de POP en pacientes lesionados medulares hay que disminuir las maniobras que aumenten la presión abdominal, bien vaciando la vejiga regularmente mediante cateterismo intermitente o bien evitando el estreñimiento crónico mediante irrigador transanal. En el caso de la hiperplasia benigna de próstata, no existe la evidencia suficiente para establecer directrices diferentes para el despistaje de cáncer de próstata en el paciente con vejiga neurógena de las establecidas para el paciente sin lesión neurológica.

En el caso del control intestinal se debe conseguir lograr un vaciado intestinal regular y predecible en un momento y lugar socialmente aceptables, evitar el estreñimiento y la incontinencia fecal y controlar el intestino dentro de un tiempo razonable. Para ello, se debe recomendar cambios en los patrones dietéticos, en el estilo de vida, masajes abdominales, laxantes orales, estimulación anal digital, tapones anales, irrigación transanal y terapias de estimulación eléctrica³. Los tratamientos conservadores para la disfunción intestinal neurogénica tras lesión medular incluyen laxantes orales, supositorios y estimulación anorrectal digital, así como métodos médicos como las colostomías, el procedimiento de enema de continencia anterógrada de Malone, esfínteres intestinales artificiales y graciloplastias, pero también métodos de fisioterapia como la estimulación eléctrica⁵. Los mecanismos de estos tratamientos son principalmente a través de la promoción de la evacuación fecal intestinal y el fortalecimiento del poder del esfínter anal para mejorar la función del intestino⁵.

Dentro de las técnicas de fisioterapia para el abordaje de las patologías comentadas, vamos a desarrollar las técnicas fisioterapéuticas con referencias en los artículos consultados:

1. Información fisiológica de la micción y/o de la defecación: La educación anatómica, así como de los procesos fisiológicos para que el paciente entienda lo que está ocurriendo y las formas de terapia disponibles hacen que el paciente sea más activo en su rehabilitación y tenga una mayor adherencia al trabajo realizado. Con ello, puede tomar decisiones conociendo los riesgos y beneficios de cada técnica y ser consecuente con su cuidado y con la mejora de su calidad de vida, evitando las complicaciones asociadas que la falta de cuidado pueden dar lugar. Igualmente, dentro de este apartado conviene ver si es necesario una derivación psicológica del paciente, puesto que el tema de las pérdidas de orina y fecales pueden suponer un hándicap al paciente y provocar aislamiento social. En el caso de vejiga neurógena espástica, el fisioterapeuta deberá enseñar al paciente a reconocer los signos de llamada, que consistirán en síntomas que aparezcan cuando su vejiga esté llena, pudiendo ser sudoración, escalofríos, dolor de cabeza, piel de gallina…. De esta forma, el paciente ante la presencia de estos síntomas podrá provocar una micción refleja con toques en la parte baja del estómago o en zona rectal o genital. En el caso de vejiga neurógena flácida, como la micción refleja no es posible, se tendrá que enseñar la maniobra de Credé (realización de una presión constante y sin fuerza desde el ombligo hacia la parte más baja del abdomen junto a la contracción del diafragma y abdominales). Se deberá enseñar a realizar un diario miccional y de defecación, la ingesta adecuada de líquidos y el contenido de fibra adecuado. Para la evacuación intestinal es mejor elegir un momento del día posterior a una de las comidas principales, ya que es el momento en el que el reflejo gastrocólico está exaltado, lo que favorece la defecación. Se debe buscar la evacuación cada uno o dos días y se debe tomar un tiempo adecuado (a muchos lesionados medulares les puede costar entre 30- 60 minutos el conseguir una evacuación completa). Si han pasado tres días sin evacuación, suele ser recomendable el uso de laxantes. Es importante conocer lo que se llama pseudodiarrea (episodios de diarrea con expulsión incontrolada de heces líquidas y con moco, producidas en realidad por una obstrucción de masas fecales en el recto). El paciente o sus cuidadores pueden aprender a reconocer esta situación y eliminar estas heces duras manualmente, y después administrar un enema de limpieza hasta vaciar el intestino.
2. Cinesiterapia: El paciente con lesión medular presenta una pérdida de la función, de la sensibilidad y de la movilidad dependiente del nivel de lesión. Con la cinesiterapia (siendo lo más activa posible en función de las capacidades del paciente) se pretende mejorar esa merma, centrándonos en la ganancia de la función. Se deben realizar movilizaciones activo- ayudadas, activas o activo- resistidas en función de la evaluación de la escala de Daniels, en las zonas anatómicas en las que el paciente puede aportar movimiento, sin olvidar de tratar de forma pasiva y con estiramientos las zonas con balance muscular de 0 ó 1. No sólo hay que centrarse en la zona lumbosacra y extremidades inferiores, sino que hay que hacer un manejo global. En el caso que nos ocupa, ya se ha explicado que el automanejo mejora los aspectos psicológicos y de dependencia hacia otra persona, por lo que la mejor forma física ayuda a conseguirlo, siendo la cinesiterapia y la potenciación una de las principales terapias a aportar en el lesionado medular, empezando las mismas de forma precoz e intensiva. En la terapia física, el trabajo con biofeedback o con aspectos lúdicos como realidad virtual o videoconsolas juega un papel importante, puesto que rompe con la monotonía del trabajo y aumenta la adherencia.
3. Trabajo propioceptivo y trabajo de control motor: En muchos casos, el paciente con lesión medular tiene que reeducar el mecanismo de micción y/o defecación. Sus capacidades se encuentran mermadas y debe aprender a manejarse de una nueva forma. Conseguir un control de tronco y extremidades superiores, así como un control lumbrosacro, favorecerá el que el paciente pueda adquirir un manejo más autónomo en las tareas básicas de autocuidado. Por lo tanto, trabajo sentado de tronco con apoyo, progresando a un menor apoyo, trabajo sobre plataformas inestables o en distintas posturas, con manejo de las posiciones va a favorecer su destreza durante las actividades básicas de la vida diaria.
4. Estimulación de la musculatura del suelo pélvico: El paciente presenta una alteración de la sensibilidad y fuerza de esta zona, por lo que se debe comenzar de una forma sencilla. Educación, exploración o el uso de un espejo para explorar esta área pueden ser los primeros pasos a realizar. El uso de distintas texturas, vibración, presiones o electroterapia ayudarán al paciente en la estimulación de esta musculatura. Este entrenamiento se realizará en un ambiente íntimo y respondiendo a las dudas que puedan ir surgiendo en la práctica clínica.
5. Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico: La pérdida de fuerza de esta musculatura es un dato común en todos los pacientes y ya se ha comentado que uno de los objetivos básicos es mantener la salud vesical. Junto con la musculatura del suelo pélvico hay que prestar atención al resto de componentes del core, buscando mejorar su funcionamiento global. Esto se puede lograr con técnicas de facilitación neuromuscular, potenciación, electroterapia, acupuntura… El uso de biofeedback suele ser de mucha ayuda en este tipo de pacientes, ya que la conciencia corporal de la zona se ve afectada. Si el entrenamiento se hace con biofeedback la mejoría se hace mucho más notable, mejorando la fuerza muscular, los problemas urinarios e intestinales⁹. El entrenamiento del suelo pélvico permite disminuir la presión del detrusor y reducir la incontinencia⁹.
6. Gimnasia abdominal hipopresiva: Con la práctica de GAH se ayuda a disminuir el dolor, permite fortalecer toda la musculatura del tronco, se disminuyen las presiones que puedan comprimir aún más a la médula espinal, se incrementa la circulación, se trabajan los músculos pélvicos que pierden funcionalidad a causa de la compresión nerviosa y se mejora la respiración. Se genera una contracción refleja de la musculatura abdominal y del suelo pélvico, al generar una presión negativa dentro del cuerpo. Además, incrementa la circulación en los órganos abdominales y mejora el movimiento peristáltico.
7. Enseñar masaje intestinal: Para conseguir la continencia anal, consiguiendo una evacuación completa, en un tiempo razonable, hay que seguir una serie de recomendaciones como son: mantener una frecuencia y horario regular, evacuar en sedestación siempre que sea posible, usando la ayuda de otras personas o ayudas técnicas si son necesarias, un aporte de fibra adecuado y líquidos suficientes (sin repercutir en las restricciones que pueda haber por la vejiga neurógena) y la realización de actividad física según las posibilidades del paciente. Para la evacuación fecal puede ser necesario la estimulación rectal mecánica (digitalización anal, produciendo masajes circulares en la pared rectal, con el fin de relajar el esfínter anal interno o de estimular la actividad del recto), uso de laxantes por vía rectal, evacuación manual (extrayendo las heces digitalmente) o con maniobra defectatoria (realizar compresiones abdominales con maniobra de Valsalva, prensa abdominal o flexiones)¹². Se debe intentar que la toma de laxantes sea puntual, pero la realidad es que muchos pacientes no consiguen una evacuación satisfactoria y tienen que recurrir a otros medios como la irrigación transanal o la neuromodulación de raíces sacras. La neuromodulación en pacientes con lesión medular incompleta ha conseguido una mejora de la incontinencia fecal, el estreñimiento y la calidad de vida^9,12. Otro tratamiento es el estimulador de raíces sacras anteriores (SARS). Este es un sistema diseñado, y solo indicado, para tratar la vejiga neurógena secundaria a lesión medular con músculo detrusor hiperactivo. Sin embargo, el hecho de que la inervación parasimpática y somática de la parte distal del colon y del anorrecto deriven de las mismas raíces espinales sacras que para el sistema urinario, el SARS puede actuar también sobre la función intestinal. La mayoría de los pacientes utilizan el SARS para evacuar y mejoran su función intestinal¹². Como último recurso, se puede recurrir a una colostomía. En todos los casos planteados, hay que enseñar también el masaje abdominal para favorecer la evacuación, las posturas en flexión de tronco y elevación de rodillas por encima de pelvis (favorecido por el uso de una banqueta que eleve los pies), la prensa abdominal y la rutina horaria. Como ya se ha comentado en otros apartados, los pacientes con lesión motora incompleta ASIA C y D con contracción voluntaria del esfínter anal externo y cierta sensibilidad a la distensión del recto, pueden usar con buenos resultados técnicas de biofeedback del suelo pélvico para mejorar la contracción del esfínter externo y reeducar la maniobra defecatoria. En ciertos pacientes como ASIA A y B se ha usado también infiltraciones con toxina botulínica, quedando fuera de la competencia de los fisioterapeutas. El masaje abdominal se ha visto que acelera el tránsito en el intestino grueso, reduce la distensión abdominal e incrementa la frecuencia de defecación.
8. Transferencias: Hay que trabajar con el paciente las transferencias a distintos lugares (cama, silla, wc…) que pueda favorecer su autonomía o que se consiga con la menor asistencia posible. El hecho de tener que respetar un horario evacuatorio, puede hacer que no siempre el lesionado medular se encuentre en el entorno en el que esté habituado, por eso es importante que se sepa manejar con los espacios y medios disponibles que tenga a su alcance en ese momento. Si el paciente es dependiente en las transferencias, habrá que realizar una formación a los familiares para poder instruir al cuidador en cómo realizar la técnica correctamente, para evitar lesiones del paciente o de su propia persona. Igualmente, puede ser necesario la colaboración de terapia ocupacional para conocer los productos de apoyo que mejor se vayan adaptando a las capacidades de nuestro paciente (silla de baño, barras laterales, alza en inodoro, tabla de transferencias…)
9. Bipedestación y facilitación de deambulación: En cuanto al tratamiento para el control de las alteraciones del sistema intestinal y urinario, la puesta en pie precoz del paciente junto con la capacidad de deambulación pueden ser altamente beneficiosos. Con ello, se consigue un movimiento del tracto intestinal, estimulando los movimientos peristálticos. Entre los distintos métodos a utilizar, se suele comenzar con el plano inclinado, pasando a bipedestadores, bipedestación en paralelas, arcos de suspensión o terapias de marcha según las capacidades de cada paciente. En ocasiones suele ser necesario el uso de ayudas técnicas de deambulación según el nivel de lesión ASIA existente. Se han de aprovechar estos momentos de bipedestación o deambulación para hacer terapias combinadas con ejercicio físico, redoblando así las posibilidades terapeúticas. En cuanto a la terapia física, existen pocos estudios realizados, pareciendo que sólo en ASIA D se observa mejoría en la hiperactividad del músculo detrusor, aunque en otros grados mejora la fuerza global. Si el entrenamiento se hace con biofeedback la mejoría se hace mucho más notable, mejorando la fuerza muscular, los problemas urinarios e intestinales. La bipedestación asistida (en plano inclinado o bipedestadores) supuso una mejora en cuanto a los problemas urinarios e intestinales, pero sobre todo se dieron datos significativos con la marcha diaria con o sin ayudas técnicas, disminuyendo el periodo de defecación y aumentando el peristaltismo⁹.
10. Electroterapia: La estimulación eléctrica o electroterapia, con colocación de electrodos en la zona pélvica o en nervios periféricos o cercanos, y la estimulación epidural con colocación quirúrgica de electrodos en el espacio epidural (habitualmente lumbar) y de un generador a unos dos centímetros por debajo de la piel⁹ son parte del tratamiento que se aporta para el tratamiento de la disfunción intestinal y la vejiga neurógena. Existen numerosos protocolos de tratamiento con distintos tiempos de tratamiento diario y semanal. En todos los artículos consultados, se observa una mejora con respecto al tránsito intestinal o el control vesical. En cuanto a las técnicas de electroestimulación con colocación de los electrodos en la zona pélvica (esfínter externo de la uretra) se observa una mejoría de la incontinencia urinaria en un 50% de los pacientes seleccionados, con el inconveniente de necesitar cirugía para implantar ese electrodo o el riesgo de desplazamiento del mismo. Esta cifra mejora en un 90% cuando la electroestimulación se hace en nervios periféricos al periné, por lo que suele ser una técnica de elección prioritaria⁹. Otras técnicas de electroterapia se han usado con buenos resultados como es la electroestimulación de la musculatura abdominal, observando una mejora con respecto al tránsito intestinal. El uso de estimulador magnético en regiones transabdominales y lumbosacras, también se ha traducido en un aumento en la presión rectal, siendo capaz de estimular el colon y reducir el tiempo de transmisión del colon. En el uso de la estimulación del nervio tibial de forma unilateral, se han visto resultados eficaces en lesiones medulares incompletas, pero han requerido repetir la estimulación cada dos meses hasta un total de 3 tandas. Existen estudios del uso de corrientes interferenciales con una frecuencia de 4000 Hz y una modulación de frecuencia entre 50 Hz y 100 H, unido a ejercicios para fortalecer la parte inferior del abdomen y los músculos de la vejiga, produciéndo una mejora en el control vesical.

En general, parece que el uso de electroestimulación transcutánea estimula las fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas del sistema intestinal, reduciendo las presiones de los esfínteres, por lo que se reduce la dificultad de defecar y se aumenta la frecuencia de defecación en el caso de pacientes lesionados medulares incompletos con estreñimiento leve o moderado. La estimulación y fortalecimiento de los músculos abdominales supone uno de los primeros pasos a conseguir para controlar las funciones intestinales y vesicales, siendo uno de los primeros pasos a seguir, antes de dirigirse hacia métodos quirúrgicos (más costosos y especiales)³.

La electroestimulación superficial en nervios periféricos como el tibial posterior y el dorsal del pene aporta buenos resultados en la recuperación tanto de la vejiga como del intestino neurógenos y en la percepción de dolor. Estas mejoras sólo se observan a corto plazo, ya que a largo plazo surgen otros problemas (dolor, pérdida de sensibilidad perineal, hematomas…). Los datos de capacidad cistométrica no fueron estadísticamente significativos, aunque se observó una mejoría en el diario miccional⁹.

1. Acupuntura: La acupuntura ha supuesto una técnica de elección en cuanto al tratamiento del control vesical o intestinal, pero no es una técnica extendida en los hospitales de España. Los resultados parecen ser mejores cuando se realiza electroacupuntura (combinación de acupuntura con técnicas de electroterapia), consiguiendo que un 67% de los pacientes adquirieron la habilidad del vaciado voluntario de la vejiga, disminuyendo el volumen de orina residual, mejorando la motilidad/ control intestinal y vesical⁹.
2. El uso de terapias combinadas (electroacupuntura con entrenamiento de suelo pélvico o terapia física junto a electroestimulación y caterización intermitente) siempre ha demostrado tener resultados significativamente mejores en la disminución del volumen de orina residual o de la presión rectal⁹.

CONCLUSIÓN

La existencia de vejiga neurógena o disfunción intestinal neurógena es un hecho habitual en pacientes con lesión medular. Su diagnóstico resulta complejo y existen múltiples tipos de tratamiento, siendo el tratamiento conservador siempre el de primera elección. El tratamiento contará con la decisión del paciente, siendo individualizado y personalizado, previa a la educación del paciente y su entorno. El objetivo que se busque será siempre mejorar la calidad de vida del paciente y evitar en lo posible las complicaciones.

La fisioterapia puede aportar ayudas en el tratamiento de estas patologías, pero dentro de un tratamiento multidisciplinar, no pudiendo ser un tratamiento único en sí mismo. El éxito de los tratamientos depende de la lesión en sí misma, de la adherencia del paciente y de la elección realizada, siendo necesaria una evaluación periódica ante empeoramientos o complicaciones surgidas.

Desde el campo de la fisioterapia queda mucho trabajo de investigación para conocer los mejores métodos fisioterapéuticos para tratar este tipo de lesiones, no existiendo datos concretos sobre cada técnica ni una comparativa entre métodos en los estudios consultados.

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